Affektive Symptome bei Demenz: Ursachen und Behandlung

Demenz ist ein fortschreitender Verlust der geistigen Fähigkeiten, der vor allem im höheren Lebensalter auftritt. Betroffene erleben eine kontinuierliche Verschlechterung des Gedächtnisses, des Denkvermögens, der Urteilskraft sowie der Konzentrations- und Lernfähigkeit. Auch die Persönlichkeit kann sich verändern. Demenz ist keine normale Alterserscheinung, sondern eine Erkrankung, bei der die geistigen Fähigkeiten dramatisch abnehmen und letztendlich verloren gehen. Während sich nicht an Demenz erkrankte Menschen im Alter eventuell schwerer an Details erinnern, können Demenzkranke kurz zurückliegende Ereignisse vollständig vergessen.

Man unterscheidet zwischen primären Demenzsyndromen, die ohne zugrunde liegende Erkrankung auftreten, und sekundären Demenzen, die als Folge anderer Krankheiten entstehen. Die Demenz ist nach der Depression die zweithäufigste psychische Erkrankung im höheren Lebensalter. Mit zunehmendem Alter steigt die Häufigkeit der Erkrankung weiter an.

Häufigkeit und Verlauf von Demenzerkrankungen

Die Berliner Altersstudie (1996) zeigt, dass die Zahl der Menschen mit Demenz mit dem Alter deutlich zunimmt:

• 65-69 Jahre: 1,2 %
• 70-74 Jahre: 2,8 %
• 75-79 Jahre: 6,0 %
• 80-84 Jahre: 13,3 %
• 85-89 Jahre: 23,9 %
• Über 90 Jahre: 34,6 %

Etwa zwei Drittel der Betroffenen leiden an einer Alzheimer-Demenz, ungefähr 20 Prozent an einer vaskulären Demenz (Durchblutungsstörungen im Gehirn) und circa 15 Prozent an Mischformen. Seltenere Demenzformen im Alter sind die Lewy-Körperchen-Demenz, die Demenz bei der Parkinson-Erkrankung und die frontotemporale Demenz (Morbus Pick). Während mehr Männer als Frauen von einer vaskulären Demenz betroffen sind, erkranken mehr Frauen als Männer an einer Alzheimer-Demenz.

Der Verlauf von Demenzerkrankungen ist dadurch gekennzeichnet, dass sich die Symptomatik im Laufe der Zeit zunehmend verschlechtert und nach einem gewissen Zeitraum zum Tod führt. So haben 65- bis 80-Jährige, die an einer Alzheimer-Demenz erkranken, im Durchschnitt noch eine Lebenserwartung von fünf bis sieben Jahren, über 80-Jährige leben mit der Erkrankung durchschnittlich noch drei bis vier Jahre. Bei Patienten, die an einer vaskulären Demenz erkrankt sind, ist die durchschnittliche Lebenserwartung noch kürzer.

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Symptome der Demenz

Bei allen Demenzformen kommt es durch Erkrankungsprozesse im Gehirn zu einem fortschreitenden Verlust von Gedächtnisfunktionen und anderen kognitiven Fähigkeiten wie Konzentrations-, Sprach-, Denk- und Urteilsfähigkeit. Außerdem lässt die Fähigkeit, im Alltag zurechtzukommen, mit der Zeit immer mehr nach. Gleichzeitig treten Störungen im Bereich der Gefühle (zum Beispiel Stimmungsschwankungen, Ruhelosigkeit, depressive Verstimmungen), des Antriebs und des Sozialverhaltens auf. Im Gegensatz zum Delir ist das Bewusstsein jedoch nicht beeinträchtigt.

Nach dem international üblichen Klassifikationsschema ICD-10 müssen die Symptome mindestens sechs Monate lang vorliegen, um die Diagnose einer Demenz zu stellen. Wenn die Erkrankung weiter fortschreitet, kommt es häufig zu weiteren, schwerwiegenden Krankheitssymptomen. Dazu gehören Störungen der Sprache und der Bewegungsabläufe, das Nicht-Erkennen von Personen und Gegenständen und ein Verlust der Krankheitseinsicht.

Im Gegensatz dazu lassen sich beim normalen Älterwerden leichte kognitive Beeinträchtigungen beobachten - zum Beispiel leichte Schwierigkeiten, Informationen aus dem Gedächtnis abzurufen oder neue Dinge zu lernen, eine geringere geistige Schnelligkeit und eine geringere Umstellungsfähigkeit auf Neues. Außerdem kann es zu leichten Auffälligkeiten bei der Sprache oder beim planenden Denken kommen. Diese Symptome können auf eine beginnende Demenz hinweisen, müssen es aber nicht: So entwickelt etwa die Hälfte der Betroffenen im Lauf von drei bis vier Jahren eine Demenz - bei der anderen Hälfte bleiben die Symptome jedoch über längere Zeiträume weitgehend gleich. Die Leipziger Langzeitstudie (1997 - 2005) in der Altenbevölkerung (LEILA75+) hat bspw. mit etwa jeder fünften Person (19,3 Prozent) ab 75 Jahren ohne Demenz einen hohen Anteil an Menschen mit leichteren kognitiven Beeinträchtigungen nach den MCI-Kriterien in der Altenbevölkerung identifiziert. Die im Studienverlauf ermittelte jährliche Inzidenz von MCI im Alter betrug 76,5 pro 1.000 Personen-Jahren, wobei sich auch hier signifikant höhere Inzidenzraten in den höheren Altersgruppen zeigten.

Affektive Symptome als Begleiterscheinung

Zwischen 76 und 96 % aller Demenzpatienten entwickeln im Krankheitsverlauf Symptome wie Aggressivität, Unruhe, Enthemmung, Affektlabilität oder Apathie. Diese werden als „Verhaltensstörung bei Demenz“, „nichtkognitive Symptome“ oder „herausforderndes Verhalten“ bezeichnet und treten neben den kognitiven Einschränkungen auf. Es ist wichtig zu beachten, dass diese Verhaltensstörungen nicht nur Begleiterscheinungen sind, sondern oft nachvollziehbare und behandelbare Ursachen haben.

Während Aggressivität und Enthemmung aufgrund ihres offenkundigen Fehlverhaltens oft schnell erkannt werden, entwickeln Demenzerkrankte häufiger Apathie und gedrückte Stimmung (50-90 %), was leicht übersehen werden kann. Die neuen S3-Leitlinien zur Demenz betonen besonders die Bedeutung nichtmedikamentöser Therapieverfahren bei Verhaltensstörungen.

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Somatische Ursachen affektiver Symptome

Ein Teil der Verhaltensstörungen bei Demenz hat somatische Ursachen, die erkannt und behandelt werden sollten. Beispielsweise können Schmerzen, die durch Stürze, unerkannten Frakturen, Osteoporose oder fehlsitzende Zahnprothesen verursacht werden, zu Aggressivität, Unruhe und Enthemmung führen. Demenzerkrankte sind aufgrund ihrer kognitiven Defizite oft nicht in der Lage, Schmerzen adäquat zu äußern.

Weitere somatische Ursachen können eine Neuroleptika-Überdosierung, internistische Erkrankungen (Hyperthyreose, Harnwegsinfekte) oder linkshämisphärielle Ischämien sein. Auch scheinbare Nahrungsverweigerung und Apathie können durch somatische oder psychiatrische Komorbiditäten wie eine Besiedelung der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori oder eine Überdosierung mit Digitalis oder Psychopharmaka verursacht werden. Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen können durch defizitorientiertes Vorgehen von Bezugspersonen, somatische Begleiterkrankungen oder Psychopharmakaüberdosierung entstehen. Wahn und Halluzinationen können durch Hyperthyreose, Störungen des Blutzuckerstoffwechsels, Digitalis-Überdosierung, anticholinerge Nebenwirkungen oder Seh- oder Hörminderungen begünstigt werden.

Psychologische und Umfeld-assoziierte Ursachen affektiver Symptome

Ein unbewusst defizitorientierter Umgang mit Demenzpatienten durch ungeschultes Pflegepersonal oder Angehörige kann zu einer kontinuierlichen Konfrontation mit krankheitsbedingten Einschränkungen führen. Da die Lernfähigkeit durch die Atrophie des Hippocampus verringert ist, kann das tägliche „Einüben“ von Zusammenhängen, die für den Alltag verzichtbar sind, je nach Persönlichkeit zu Aggressivität oder Depressivität und zur Minderung des Selbstwertgefühls führen. Auch schwierige psychosoziale Situationen wie Verlust oder Umzug ins Heim können Verhaltensstörungen verstärken.

Posttraumatische Belastungsstörungen können bei eingeschränkter Kognition zu Angstzuständen, Schlafstörungen, Alpträumen und Aggressivität führen. Bereits prämorbid bestehende affektive und psychotische Störungen oder Persönlichkeitsakzentuierungen können Verhaltensstörungen hervorrufen oder verstärken.

Ursachen der Demenz

Hauptursache für eine Demenz sind krankhafte Veränderungen des Gehirns, die mit zunehmendem Alter auftreten. Es gibt aber auch beeinflussbare Risikofaktoren wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, erhöhter Blutdruck, Diabetes und Übergewicht. Auch Depressionen werden heute als Risikofaktor für eine Demenz angesehen, da sie häufig im Vorfeld einer Demenz auftritt.

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Bei der Alzheimer-Demenz kommt es zu einem Abbau von Nervenzellen des Gehirns. Gleichzeitig lassen sich im Gehirn Ablagerungen, so genannte Plaques, und eine Veränderung der Neurotransmitter - der Botenstoffe des Gehirns - beobachten. Die Erkrankung schreitet meist langsam und kontinuierlich fort.

Bei einer vaskulären Demenz kommt es zu Veränderungen der Blutgefäße des Gehirns, die zu vielen kleinen und zum Teil auch größeren Infarkten führen. Auch diese führen mit der Zeit zu Ablagerungen (Plaques) im Gehirn. Der Verlauf der Erkrankung ist oft schwankend, wobei die Symptome oft eine Zeit lang stabil sein sind und es dann wieder abrupt zu einer Verschlechterung der Symptomatik kommt. Auch den weiteren Formen von Demenzerkrankungen, der Lewy-Körperchen-Demenz, der Demenz bei der Parkinson-Erkrankung und der frontotemporalen Demenz (Morbus Pick) liegen Erkrankungsprozesse der Nervenzellen des Gehirns zugrunde.

Neben den genannten Demenzformen gibt es auch so genannte sekundäre Demenzen, bei denen die Symptome auf andere Faktoren - zum Beispiel auf eine internistische, neurologische oder psychische Erkrankung oder auf die Einnahme eines Medikaments - zurückzuführen sind. In diesen Fällen kann die Demenz wieder vollständig zurückgehen, wenn die Grunderkrankung erfolgreich behandelt wird.

Diagnosestellung

Um festzustellen, ob eine Demenz vorliegt, wird zunächst die Krankengeschichte des Betroffenen genau erfasst. Dabei ist es oft notwendig, neben dem Patienten auch mit seinen Angehörigen zu sprechen. Weiterhin kann die Symptomatik mithilfe standardisierter Tests und Fragebögen genauer erfasst werden. Dazu gehören zum Beispiel die „Geriatrische Depressionsskala“ (GDS) und der „Mini Mental Status Test“ (MMST). Um Veränderungsprozesse im Gehirn festzustellen bzw. auszuschließen, werden zusätzlich bildgebende Untersuchungen des Gehirns wie die Computertomographie oder die Kernspintomographie durchgeführt. Eine Analyse der Blutwerte (zum Beispiel Blutbild, Blutzucker, Leberwerte, Schilddrüsenhormone) kann zusätzlich Hinweise darauf geben, ob eine körperliche Erkrankung hinter der Symptomatik steckt.

Präventionsmaßnahmen

Da einige körperliche Erkrankungen das Risiko für eine Demenz erhöhen, ist die Behandlung dieser Erkrankungen eine wichtige Strategie zur Vorbeugung der Demenz. So sollten Depressionen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck und Diabetes möglichst frühzeitig behandelt werden, weil sie das Risiko für eine Demenz erhöhen. Maßnahmen, die die Wahrscheinlichkeit solcher Erkrankungen verringern, können wiederum indirekt das Risiko einer Demenz verringern. Dazu gehören vor allem ausreichende Bewegung und eine gesunde Ernährung, durch die Übergewicht vermieden oder wirksam reduziert wird.

Therapie der Demenz

Eine vollständige Heilung der Demenz ist derzeit nicht möglich. Die Therapie zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Dabei kommen sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Behandlungen zum Einsatz.

Pharmakotherapie

Mit so genannten Antidementiva wird versucht, das Fortschreiten der Symptomatik zu verzögern und die Symptomatik etwas abzuschwächen. Antidementiva werden bei mittelschweren und schweren Demenzen - sowohl vom Alzheimer-Typ als auch bei vaskulärer Demenz - eingesetzt. Man unterscheidet zwischen so genannten Cholinesterase-Hemmern und NMDA-Rezeptor-Antagonisten (Memantin). Untersuchungen haben gezeigt, dass Antidementiva den Verlauf der Symptomatik um ein bis zwei Jahre verzögern können. Allerdings sprechen verschiedene Patienten unterschiedlich gut auf die Medikamente an, bei vielen ist die Wirkung nur relativ schwach ausgeprägt. Außerdem haben die Substanzen häufig Nebenwirkungen, die nicht selten zum Abbruch der Behandlung führen.

Stützende Therapieansätze

Mithilfe stützender Therapieansätze wird versucht, die Selbständigkeit und die Fähigkeiten dementer Patienten noch möglichst lange und so weit, wie dies möglich ist, zu erhalten. Beim Training der kognitiven Fähigkeiten werden Übungen durchgeführt, die Konzentration und Aufmerksamkeit sowie Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis trainieren sollen. Dieses Training ist allerdings nur in frühen Stadien der Demenz wirksam und hat nur so lange einen Effekt, wie die Übungen kontinuierlich durchgeführt werden. Weiterhin wird häufig das Realitätsorientierungstraining (ROT) eingesetzt, bei dem die Patienten viele Hinweisreize erhalten, um ihre Orientierung zu Ort, Zeit und zur eigenen Person zu verbessern. Bei stärker ausgeprägten Demenzen werden häufig Wahrnehmungsübungen (zum Beispiel Übungen zum Sehen, Hören, Tasten, Riechen, Schmecken und zur Körperwahrnehmung) durchgeführt, um die Sinneswahrnehmung der Patienten mit einfachen Aufgaben zu trainieren.

Daneben gibt es zahlreiche psychologische Unterstützungs-Angebote, die sowohl den Patienten als auch ihren Angehörigen helfen sollen, mit der oft schwierigen Situation und den damit verbundenen psychischen Belastungen umzugehen. Beim Umgang mit dementen Patienten wird häufig die Methode der „Validation“ eingesetzt, die von der Altersforscherin Naomi Feil entwickelt wurde. Sie zielt darauf ab, das Wohlbefinden und die Lebensqualität dementer Patienten zu verbessern. Die Betreuer nehmen dabei dem Patienten gegenüber eine wertschätzende Haltung ein, die sein oft stark verändertes Erleben und Verhalten in den Mittelpunkt stellt und als „für ihn gültig“ akzeptiert.

Medikamentöse Therapie von Verhaltensstörungen

Psychopharmaka sollten dann eingesetzt werden, wenn die nichtmedikamentösen Interventionen nicht effektiv waren. Zuvor muss eine gründliche somatische Abklärung erfolgen. Es sollte nicht vordergründig gefragt werden „Welches Medikament soll der Patient bekommen?“, sondern „Was hat er eigentlich?“.

• Behandlung psychotischer Symptome, gesteigerter Psychomotorik und Aggressivität: Eine Neurolepsie erfolgt mittels hochpotent atypischer Neuroleptika, wenn akute Gefährdungssituationen oder schwere psychotische Symptome vorliegen. Eine langsame Aufdosierung („start low go slow“) über 1-2 Wochen und ein kurzfristiger Einsatz aufgrund zerebro- und kardiovaskulärer Risiken sowie erhöhter Mortalität sind zu beachten. Mittel der Wahl ist Risperidon (0,25 bis maximal 2 mg/Tag). Klassische Neuroleptika wie Haloperidol oder niederpotente Neuroleptika wie Melperon sollten kritisch verwendet werden. Bei Demenz mit Lewy-Körperchen sind Clozapin und Quetiapin ohne Verschlechterung der Parkinsonsymptomatik geeignet. Benzodiazepine sollten allenfalls kurzfristig eingesetzt werden. Carbamazepin wirkt auf agitiertes und aggressives Verhalten, hat aber auch ein hohes Interaktionspotenzial. Valproinsäure zeigt keine Effekte bei agitiertem oder aggressivem Verhalten.

• Behandlung affektiver Symptome und Apathie: Am besten sind Serotinwiederaufnahmehemmer zur Behandlung einer affektiven Symptomatik untersucht. Fluoxetin und Paroxetin (hohes Interaktionspotenzial) oder Trizyklika (anticholinerge Nebenwirkungen) sollten gemieden werden. Citalopram zeigte Wirksamkeit. Keine randomisierten kontrollierten Studien existieren zu Mirtazapin, Escitalopram, Venlafaxin, Reboxetin und Duloxetin. Der Einsatz erfolgt als individueller Heilversuch. Trazodon und MAO-Hemmer zeigen in Einzelstudien eine Wirksamkeit. Die Behandlung der Apathie ist nicht ausreichend untersucht. Der Einsatz von Antidementiva als individueller Heilversuch kann jedoch hilfreich sein.

Nichtmedikamentöse Therapieverfahren

Zu psychosozialen Interventionen liegen evidenzbasierte Daten vor. Effektstärken für Erinnerungstherapie, Ergotherapie, körperliche Aktivitäten und aktive Musiktherapie wurden publiziert. Zunächst müssen alle Personen, die an der Betreuung des Patienten beteiligt sind, eine Psychoedukation und Schulung erhalten, um einen defizitorientierten Umgang zu vermeiden. Mögliche Auslöser der Verhaltensstörungen durch das Verhalten der Bezugspersonen müssen reduziert werden. In der Kommunikation mit dem Kranken sind kurze, prägnante Sätze, eine flexible Wortwahl und eine sonore, angenehme Stimmlage hilfreich.

Umgang mit Depressionen bei Demenz

Depressionen sind bei Menschen mit Demenz nicht immer eindeutig zu diagnostizieren, es gibt aber klare Hinweise, dass Depressionen bei Demenzerkrankungen häufig sind und mit einer schlechteren Lebensqualität, einem höheren Grad der Behinderung und einer kürzeren Lebenserwartung assoziiert sind. Antidepressiva werden häufig auch bei Demenz verordnet. Trotz gemischter Ergebnisse in Studien gibt es Hinweise, dass etwas mehr Patienten in der Verum-Gruppe remittierten als in der Placebo-Gruppe (40 vs. 21,7 %). Behandlungsabbrüche und Nebenwirkungen waren in der Antidepressiva-Gruppe häufiger. Zusammengefasst gibt es also Hinweise auf die Wirksamkeit von Antidepressiva bei Demenz, die Evidenz ist allerdings weiterhin unsicher.

Abgrenzung zwischen Depression und Demenz

Ältere Menschen mit Depressionen berichten häufig über kognitive Probleme. Bei der Diagnostik ist es deshalb wichtig, eine Depression von einer Demenz abzugrenzen. Ein Hilfsmittel kann dabei die „Geriatrische Depressionsskala“ (GDS) sein, die explizit entwickelt wurde, um beider Störungsbilder voneinander zu unterscheiden. Für das Störungsbild einer Depression spricht es, wenn bereits depressive Episoden in der Vorgeschichte aufgetreten sind und wenn eine ausgeprägte depressive Verstimmung, selbstabwertende Gedanken und Schuldgefühle vorliegen. Außerdem deutet es auf eine Depression hin, wenn keine schwerwiegenden kognitiven Störungen - etwa Störungen der Sprachfähigkeit, der Orientierung oder der Bewegungsabläufe - vorhanden sind. Charakteristisch für eine Depression ist auch, dass der Betroffene stark über Gedächtnisprobleme klagt. Patienten mit einer Demenz neigen dagegen eher dazu, die kognitiven Einbußen zu bagatellisieren und zu überspielen.

Bei unklarer Diagnose wird der Betroffene häufig zunächst mit Antidepressiva behandelt. Bessern sich dadurch - neben der niedergeschlagenen Stimmung - auch die kognitiven Symptome deutlich, ist dies ebenfalls ein deutlicher Anhaltspunkt für eine Depression. Allerdings gibt es auch Fälle, in denen eine Depression und eine Demenz gleichzeitig vorliegen. Außerdem ist es möglich, dass eine Depression im Vorfeld einer Demenz oder als Reaktion auf die Symptome einer Demenz auftritt.

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