Der Schlaganfall zählt mit etwa 270.000 Fällen jährlich zu den häufigsten Erkrankungen in Deutschland und ist eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität. Die Unterscheidung zwischen ischämischem (Gefäßverschluss) und hämorrhagischem Schlaganfall (Hirnblutung) ist entscheidend, wobei der ischämische Schlaganfall mit etwa 85 % den größeren Anteil ausmacht. Die Einführung der endovaskulären Schlaganfalltherapie (EVT) zusätzlich zur systemischen Thrombolyse hat die Behandlungsmöglichkeiten beim ischämischen Schlaganfall erheblich verbessert. Da die Effektivität dieser Therapien und die Normalisierung von Bluthochdruck und veränderter Hämostase bei intrazerebralen Blutungen (ICB) stark von der Zeit abhängen, ist eine schnelle Therapieeinleitung entscheidend.
Neue Leitlinie zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls
Im vergangenen Jahr wurde eine neue ärztliche Leitlinie zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls veröffentlicht. Erstmals gibt es auch eine Patientenversion dieser Leitlinie, die die wichtigsten Aspekte der Behandlung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall leicht verständlich erläutert. Diese Patientenleitlinie thematisiert leicht verständlich die wichtigsten Aspekte bei der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall. Ursache eines ischämischen Schlaganfalls ist ein Gefäßverschluss im Gehirn.
Bedeutung von Patientenleitlinien
"Patienten-Leitlinien dienen auch dazu, die Arzt-Patienten-Beziehungen und speziell die Kommunikation zu erleichtern und zu unterstützen", berichtet Dr. Markus Wagner, der für die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe an der neuen Leitlinie mitgearbeitet hat. Die Patientenleitlinie erläutert typische Schlaganfallsymptome und stellt Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten vor. Ein kleines Wörterbuch erklärt Fachbegriffe rund um den Schlaganfall.
Ursachen und Arten von Schlaganfällen
Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin definiert einen Schlaganfall als "gefäßbedingte Erkrankung des Gehirns, deren gemeinsames Merkmal eine plötzlich auftretende Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses oder einer Hirnblutung ist". Jährlich kommt es in Deutschland zu ca. 200.000 erstmaligen und 70.000 wiederholten Schlaganfällen. Von diesen Patienten versterben innerhalb des ersten Jahres 25-33 % an den Folgen des Schlaganfalls.
Zur Unterscheidung zwischen einem Gefäßverschluss (ischämischer Schlaganfall, ca. 80 % aller Fälle) und einer Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall, ca. 20 % aller Fälle) ist ein bildgebendes Verfahren (CT oder MRT) unerlässlich.
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Ischämischer Schlaganfall
Ein ischämischer Schlaganfall entsteht durch eine Verengung oder einen vollständigen Verschluss einer Hirnarterie. Ursachen können Thrombosen sein, die sich direkt in den Hirnarterien aufgrund von Arteriosklerose bilden. Aber auch ein Embolus aus einer anderen Körperregion kann sich in einer Hirnarterie festsetzen.
Hämorrhagischer Schlaganfall
Einem hämorrhagischen Schlaganfall liegt eine Blutung im Gehirn zugrunde. Man unterscheidet zwischen einer intrazerebralen Blutung (ICB) und einer Subarachnoidalblutung (SAB). Bei einer intrazerebralen Blutung (ICB) kommt es zu einer direkten Blutung in das Hirngewebe, häufig ausgelöst durch chronische Hypertonie, Gefäßmissbildungen oder Tumore. Bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) kommt es zu einer Blutung in den Subarachnoidalraum (Bereich zwischen Gehirn und Hirnhäuten).
Bei beiden Arten von Schlaganfällen kommt es zu einer Minderversorgung des Gehirns mit Nährstoffen, vor allem Sauerstoff und Glukose, was zu einem massiven Untergang von Nervenzellen im Gehirn führt.
Transitorisch-ischämische Attacke (TIA)
Kommt es zu einer Schlaganfall-Symptomatik, die sich innerhalb von 24 Stunden vollständig zurückbildet, spricht man von einer transitorisch-ischämischen Attacke (TIA). Patienten mit TIA-Symptomatik innerhalb der letzten 48 Stunden sollten umgehend auf einer Stroke Unit behandelt werden.
Akuttherapie: "Time is Brain!"
In der akuten Notfallsituation ist ein zügiger Transport in eine Stroke-Unit für den Patienten überlebenswichtig - "Time is Brain!". Die Untersuchung des Patienten erfolgt nach dem ABCDE-Schema, wobei kritische ABC-Probleme umgehend behandelt werden. Ein venöser Zugang sollte nur gelegt werden, wenn dies in einem akzeptablen Zeitrahmen geschehen kann. Bei einem Großteil der Schlaganfallpatienten ist eine Gabe von Medikamenten nicht nötig, dennoch kann es zu unerwarteten Verschlechterungen des Patienten kommen. Eine Sauerstoffgabe sollte nur bei einer Sättigung < 95 % erfolgen. Bei jedem Verdacht auf einen Schlaganfall sollte zwingend die Messung des Blutzuckers erfolgen, da eine Hypoglykämie zu ähnlichen Symptomen führen kann. Analog zu einer Hypoglykämie kann auch eine Hypertonie zu Schlaganfallsymptomen führen, weshalb eine Messung des Blutdrucks ebenfalls zwingend erforderlich ist. Behandelt wird ein Blutdruck von < 120mmHg sys mit Hinweis auf Exsikkose durch intravenöse Volumengabe. Ein Blutdruck > 220mmHg sys oder > 120 mmHg dia. Bei Patienten mit einer Körperkerntemperatur > 37,5°C kann eine Antipyrese mittels Paracetamol durchgeführt werden. RR sys. >220 mmHg sys. oder >120 mmHg dia. → Senkung des RR mittels Urapidil (max. ZNS-Schäden durch bspw.
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Erkennung des Schlaganfalls: Der FAST-Test
Besteht der Verdacht auf einen Schlaganfall, empfiehlt die Patientenleitlinie den FAST-Test. Mit diesem kann jeder die häufigsten Schlaganfallsymptome schnell und einfach überprüfen. Das ist wichtig, da jeder Schlaganfall ein Notfall ist und sofort behandelt werden muss. Auch wenn die Symptome von allein wieder verschwinden, sollte sofort der Notruf gewählt werden, da die Beschwerden auf einen kleinen Schlaganfall, eine sogenannte Transitorische Ischämische Attacke (TIA), hinweisen können.
Die aktuelle Leitlinie "Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls" empfiehlt zur Erkennung des Schlaganfalls die Anwendung einer etablierten Skala. Hier hat sich die FAST-Skala ("Face, arm, speech, time"/Gesicht, Arm, Sprache, Zeit) als einfach und schnell anwendbarer Test mit einer hohen Sensitivität (82 %) durchgesetzt. Aufgrund der geringen Spezifität (13 %) ist sie jedoch nicht geeignet, andere Diagnosen auszuschließen.
Schweregradbeurteilung und prähospitale Versorgung
Mithilfe des FAST-Tests ist zwar eine gute Erkennung des Schlaganfalls möglich, jedoch keine Beurteilung des Schweregrads, die für die Identifikation von Patienten, die für eine EVT infrage kommen, wichtig ist. Hierfür existieren mehrere komplexe Scores, aber eine Festlegung auf einen Test gibt es bislang nicht [1]. Innerklinisch wird zur Beurteilung von Patienten mit Schlaganfall sowohl in der Akutdiagnostik als auch zur Verlaufsbeurteilung die National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) angewendet. Diese Skala umfasst 11 Unterpunkte. Ihre präklinische Anwendung wurde jüngst in einer clusterrandomisierten Studie untersucht.
Zur präklinischen Beurteilung von Patienten mit Schlaganfall ist eine verkürzte Version der NIHSS eher zu empfehlen, beispielsweise die Shortened National Institutes of Health Stroke Scale for Emergency Medical Services (sNIHSS-EMS). Die sNIHSS-EMS wurde speziell gemeinsam mit dem Rettungsdienst entwickelt und ermöglicht eine gleichzeitige Schlaganfallerkennung und Schweregradbewertung. Studiendaten empfehlen einen Cut-off-Wert von ≥ 6 zur Prädiktion eines Großgefäßverschlusses (Sensitivität 70 %, Spezifität 81 %). Da die sNIHSS-EMS auch die Tests zur Schlaganfallerkennung einschließt, kann bei ihrer Anwendung auf den FAST-Test verzichtet werden.
Alternativ kann die Kombination aus Hemiparese und einem kortikalen Symptom (Aphasie oder Neglect) bzw. einer Kopf‑/Blickwendung hilfreich sein, um Patienten mit einem Großgefäßverschluss zu erkennen. Weitere Möglichkeiten sind unter anderem der G‑FAST-Test, in dem Blickwendung ("gaze"), faziale Parese, Armparese und Sprachstörungen getestet werden, oder der CG-FAST-Test (Conveniently Grasped Field Assessment Stroke Triage), der zusätzlich noch Fragen zum Bewusstseinszustand abfragt. Trotz Vereinfachung der Skalen im Vergleich zur innerklinischen NIHSS ist eine regelmäßige Schulung des Rettungspersonals im Erkennen und Einordnen der Schlaganfallsymptome wichtig.
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Akuttherapien in der Klinik
Ein Verständnis der innerklinischen Akuttherapien ist wichtig, um prähospital die richtige Zielklinik für den individuellen Patienten auswählen zu können. Die spezifische Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls besteht in der Rekanalisation eines verschlossenen hirnversorgenden Gefäßes mittels EVT ("Thrombektomie") sowie systemischer Thrombolyse.
Systemische Thrombolyse
Nach Ausschluss von Kontraindikationen wird die systemische, d. h. intravenöse Thrombolyse routinemäßig in einem Zeitfenster von 4,5 h, bei geeigneten Patienten auch im unklaren Zeitfenster oder im erweiterten Zeitfenster bis 9 h unter Zuhilfenahme der Magnetresonanztomographie und/oder einer magnetresonanz- bzw.
Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn bzw. dem Zeitpunkt, an dem sie zuletzt gesund gesehen wurden, behandelt werden können und bei denen keine Kontraindikationen vorliegen, sieht die Leitlinie eine systemische Thrombolyse mit Alteplase (0,9 mg/kg KG, Maximaldosis 90 mg über 60 Minuten, initial 10 % der Dosis als Bolus über eine Minute) vor - und das unabhängig vom Alter des Patienten. Zusätzlich sollte Ringleb zufolge umgehend eine nicht invasive Gefäßdiagnostik mithilfe einer computertomografischen Angiografie oder Magnetresonanzangiografie angefertigt werden.
Endovaskuläre Therapie (EVT)
Bei der EVT werden mit verschiedenen Arten spezieller Katheterverfahren hirnversorgende Gefäßverschlüsse rekanalisiert. Dies kann abhängig von den jeweiligen bildgebenden und patientenspezifischen Kriterien zusammen mit oder ohne vorherige Thrombolyse erfolgen. Wenngleich eine zeitliche Obergrenze von 24 h üblich ist, können einzelne Patienten auch noch darüber hinaus endovaskulär behandelt werden. Neben der Erweiterung des Zeitfensters zeigen jüngste Studienergebnisse die Effektivität einer EVT auch bei Patienten mit ausgedehnteren Infarktfrühzeichen.
Liegen ein akuter ischämischer Schlaganfall, ein klinisch relevantes neurologisches Defizit oder ein Verschluss einer großen Arterie im vorderen Kreislauf vor, soll innerhalb von sechs Stunden (Zeit zwischen Symptombeginn und Leistenpunktion) eine mechanische Thrombektomie erfolgen, um das funktionelle Ergebnis zu verbessern. Diese sollte auch durchgeführt werden, wenn ein oder mehrere M2-Segmente betroffen sind. Dieses Vorgehen kann auch bei Verschlüssen der A. cerebri anterior oder der A. cerebri posterior von Vorteil sein. Wenn eine mechanische Thrombektomie infrage kommt, sollte stets auch eine Gefäßdiagnostik vom Aortenbogen aufwärts stattfinden. Jenseits des 6-Stunden-Zeitfensters soll eine mechanische Thrombektomie relevanter Verschlüsse im vorderen Kreislauf lediglich dann erfolgen, wenn durch erweiterte Bildgebung zu vermuten ist, dass rettbares Risikogewebe vorliegt. Patienten, die für eine endovaskuläre Schlaganfalltherapie in Betracht kommen und keine Kontraindikation für eine systemische Thrombolyse haben, sollen so früh wie möglich auch mit Alteplase behandelt werden, wobei keine der beiden Behandlungen die andere verzögern darf.
Wahl der Zielklinik und prähospitale Organisation
Grundsätzlich sollen alle Patienten mit einem akuten Schlaganfall bzw. einer transitorischen ischämischen Attacke in eine Klinik mit Stroke Unit gebracht werden, wo die Möglichkeit zur Akutdiagnostik und Thrombolysetherapie besteht. Allerdings ist bei Großgefäßverschlüssen die alleinige Thrombolyse nur in etwa 10-20 % der Fälle effektiv. Zwar sollte daher vor jeder Sekundärverlegung möglichst eine Lysetherapie begonnen werden, basierend auf der Erfahrung, dass jede Sekundärverlegung zusätzlich Zeit benötigt, läge es aber auf der Hand, für Patienten mit schwerem Schlaganfallsyndrom eine Direktzuweisung in Thrombektomiezentren zu favorisieren. Daten aus prospektiven, randomisierten Studien über einen Vorteil dieses Zuweisungskonzepts gibt es in Deutschland bislang jedoch nicht.
Eine andere Möglichkeit, die Zeit bis zur EVT zu verkürzen, besteht darin, den Neurointerventionalisten zum Patienten zu bringen, statt Letzteren sekundär in ein Thrombektomiezentrum zu verlegen. Eine Studie aus ländlichen Gebieten in Südbayern zeigte, dass hierdurch häufiger eine EVT erfolgen und die Zeit bis zum Beginn der EVT verkürzt werden konnte, allerdings ohne Vorteil hinsichtlich des funktionellen Outcomes.
Damit gibt es zum aktuellen Zeitpunkt keine klare Empfehlung, nach welcher die "richtige" Zielklinik ausgewählt werden soll. Das stellt das Rettungspersonal vor eine große Herausforderung, da Patienten ohne Großgefäßverschluss von der schnellen Einleitung einer Lysetherapie in der lokalen Stroke Unit profitieren, während für Patienten mit einem Großgefäßverschluss durch eine Sekundärverlegung die Zeit bis zur Thrombektomie verlängert wird. Da in Studien kein Vorteil der Direktzuweisung hinsichtlich des funktionellen Ergebnisses gezeigt werden konnte, könnte geschlussfolgert werden, alle Patienten in die nächstgelegene Stroke Unit zu transportieren.
In vielen Regionen Deutschlands wird daher aktuell erwogen, Patienten mit einem schweren Schlaganfallsyndrom direkt in ein Thrombektomiezentrum einzuweisen, sofern dies mit einer geringen Fahrtzeitverzögerung möglich ist. Laut Leitlinie könnte in Ballungsgebieten eine Direktzuweisung bei einer Fahrtzeit von < 30-45 min bevorzugt werden, bei längeren Fahrtzeiten sollte der Primärtransport in die nächstgelegene Stroke Unit erfolgen. Studiendaten für einen entsprechenden Cut-off-Wert gibt es jedoch nicht.
Eine Kombination aus der skalenbasierten Schweregradbeurteilung und einer telefonischen Absprache mit den Neurologen der Zielklinik bzw. einer Telekonsultation ist zu empfehlen, um den Transportweg zu präzisieren und Behandlungszeiten zu verkürzen. Basierend auf der Studienlage kann zum aktuellen Zeitpunkt keine allgemeine Empfehlung zur Klinikzuweisung gegeben werden, sodass jede Region selbst organisieren muss, wie sie das Zuweisungskonzept gestaltet. Das Zuweisungskonzept ist von regionalen Gegebenheiten abhängig, bei geringer Fahrtzeitverzögerung (beispielsweise < 30 min) und schwerem Schlaganfallsyndrom kann eine Direktzuweisung an das Thrombektomiezentrum erwogen werden.
Prähospitale Maßnahmen und Notarztbegleitung
Die präzise Voranmeldung von Patienten mit Schlaganfall ist unerlässlich, um die innerklinischen Behandlungspfade einzuleiten. Diese Informationen werden optimalerweise digital per Tablet erfasst und übermittelt. Während der Anfahrt können zusätzlich telefonisch weitere Fragen geklärt werden. Eine präzise Voranmeldung von Patienten nach strukturierten Protokollen ist für die effektive innerklinische Behandlung wichtig.
Bei wachen Patienten mit Schlaganfall ohne ABC-Problem (ABC "airway, breathing, circulation"/Atemweg, Atmung, Kreislauf) ist unter Berücksichtigung der zeitkritischen Erkrankung in der Regel eine Verlegung mit Rettungswagen ohne Arztbegleitung ausreichend. Eine prähospitale Notarztversorgung und -begleitung ist bei kreislaufinstabilen Patienten oder Notwendigkeit der Korrektur von Vitalparametern indiziert, was meist nach Erstkontakt durch die Leitstellen gebahnt wird. Zudem erfordert eine Sekundärverlegung unter laufender Lysetherapie u.U. eine Arztbegleitung (je nach Region und Absprachen innerhalb eines lokalen Rettungsdienstkonzepts dürfen auch Aufgaben auf Notfallsanitäter delegiert werden), da gegebenenfalls Medikamentengaben zur Senkung des Blutdrucks erfolgen oder Entscheidungen über eine Therapieunterbrechung getroffen werden müssen. Statment DSG (Deutsche Schlaganfallgesellschaft) liegt vor, NA Begleitung unter Lyse nicht immer notwendig.
Telenotarzt als Option
Ein vielversprechender Ansatz, die fachärztliche Expertise in der Schlaganfallversorgung präklinisch zur Verfügung zu stellen, besteht im Einsatz von neurologischen Telenotärzten. Das Telenotarztkonzept wird zur Optimierung der Notfallversorgung im Allgemeinen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) empfohlen und gefördert. Während in Studien der Einsatz nichtneurologischer Telenotärzte keinen Vorteil zeigte, waren Telekonsultationen zwischen Rettungspersonal und Teleneurologen per Telefon bei der Einschätzung der Schlaganfallschwere und der Auswahl der Zielklinik hilfreich und führten zu einem häufigeren und schnelleren Einsatz rekanalisierender Therapien. Zudem führte die prähospitale Telekonsultation mittels Videoanruf zu einer effektiven Behandlung der Patienten. In Deutschland gibt es bislang keine neurologischen oder in der Schlaganfallmedizin ausgebildeten Telenotärzte. In einzelnen Regionen stehen aber Teleneurologen neben den Partnerkliniken als telefonische Ansprechpartner für das Rettungspersonal zur Verfügung, was im Stockholm-Stroke-Triage-Projekt zu einer Verbesserung der Schlaganfallversorgung geführt hat.
Weitere Aspekte der Akuttherapie
Da die Schlaganfalltherapie zeitkritisch ist, aber erst nach bildgebender Diagnostik in der Klinik erfolgen kann, sollen alle prähospitalen Maßnahmen mit einer hierdurch bedingten Transportverzögerung kritisch abgewogen werden. Anders als etwa beim akuten Koronarsyndrom ist eine prähospitale Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten streng kontraindiziert. Blutzucker: messen!
Blutdruckmanagement
Eine Empfehlung zur Akuttherapie des Blutdrucks besteht erst ab Werten ≥ 220 mm Hg systolisch oder ≥ 120 mm Hg diastolisch, wobei der Blutdruck in den ersten 24 h um nicht mehr als 25 % des Ausgangswerts gesenkt werden soll. Es ist zu vermuten, dass die Interventionsgrenzen hierbei zu hoch angesetzt sind. Große Beobachtungsstudien ergaben einen U‑förmigen Zusammenhang zwischen den Blutdruckwerten und dem Outcome von Patienten mit Schlaganfall, wobei sowohl zu hohe (> 180 mm Hg) als auch zu niedrige Werte (< 140 mm Hg) mit einem schlechten Outcome assoziiert waren. Weitere Argumente für eine frühere Senkung des Blutdrucks sind die obere Blutdruckgrenze von 180/105 mm Hg im Falle der innerklinischen Einleitung einer Thrombolysetherapie und das bessere klinische Outcome von Patienten mit ICB bei rascher Blutdrucksenkung. Daher könnte für die meisten Patienten eine vorsichtige präklinische Blutdrucksenkung auf unter 220 mm Hg systolisch vorteilhaft sein, wobei die Blutdruckgrenzen bislang nicht durch randomisierte Studien belegt sind. Allerdings kann bei Patienten mit Großgefäßverschluss eine Blutdrucksenkung auch zu einer negativen Beeinflussung der kritischen kollateralen Blutversorgung führen.
Mobile Stroke Units (MSU)
Das Ziel einer mobilen Stroke Unit (MSU) ist es, eine schnelle Schlaganfalldiagnostik und Therapieeinleitung vor Ort zu bieten - mit Thrombolyse bei ischämischem Schlaganfall oder Normalisierung der Gerinnung bei Hirnblutung. Die erste MSU in Deutschland wurde 2008 in Homburg (Saar) eingeführt. Studiendaten zu den MSU sind vielversprechend. Trotz der positiven Studiendaten ist ein zeitnaher flächendeckender Ausbau der MSU in Deutschland unwahrscheinlich.
Delir-Management
Weiterhin soll jetzt bei allen Schlaganfallpatienten ein regelmäßiges gezieltes Screening auf delirante Symptome mit einem validen und reliablen Delir-Score (z. B. Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit [CAM-ICU] oder Intensive Care Delirium Screening Checklist [ICDSC]) erfolgen. Um ein Post-Stroke-Delir zu vermeiden bzw. zu behandeln, ist ein mehrdimensionaler Ansatz mit nicht medikamentösen und medikamentösen Maßnahmen vorgesehen. Eine nicht pharmakologische Delir-Prävention soll bei allen überwachungspflichtigen Patienten durchgeführt werden.
Geschlechtsspezifische Aspekte
Ein Hinweis darauf, dass Frauen mit einem akuten Schlaganfall anders diagnostiziert oder behandelt werden sollten als Männer, wurde bei der systematischen Suche in Datenbanken bei der Erstellung der Leitlinie nicht gefunden, berichtete Ringleb.
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