Immunglobulin-Polyneuropathie: Ursachen, Diagnose und Behandlungsansätze

Die Immunglobulin-Polyneuropathie umfasst eine Gruppe von neurologischen Erkrankungen, bei denen das Immunsystem eine entscheidende Rolle spielt. Diese Erkrankungen manifestieren sich oft als chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP) oder sind mit monoklonalen Gammopathien assoziiert. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und verschiedene Behandlungsansätze dieser komplexen Erkrankungen.

Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP)

Hintergrund

Die chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP) ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die das periphere Nervensystem betrifft. Sie führt zu Muskelschwäche und Empfindungsstörungen, die meist zuerst in den Beinen auftreten. Die Krankheit schreitet langsam fort und betrifft Männer häufiger als Frauen. CIDP ist eine seltene Krankheit, die nur bei etwa 2,8 von 100.000 Personen auftritt. Sie ist weltweit die am häufigsten zu behandelbare Nervenerkrankung. Sie kann in jedem Alter auftreten, kommt aber am häufigsten zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr vor.

Ursachen

Bei der CIDP schädigt das körpereigene Immunsystem fälschlicherweise die schützende Hülle der Nerven, die Myelinschicht. Warum es zu dieser Fehlsteuerung kommt, ist noch nicht vollständig geklärt. Eine mögliche Ursache ist eine erneute Reaktion des Immunsystems nach einer überstandenen Infektion. Das Immunsystem könnte dabei körpereigene Nervenstrukturen irrtümlich als Fremdkörper erkennen und angreifen. Allerdings tritt CIDP nicht bei allen Betroffenen nach einer Infektion auf. Ursächlich für die Entstehung einer Autoimmunerkrankung ist wahrscheinlich eine Kreuzreaktion (Molekulare Mimikry). Hierbei entsteht auf dem Boden einer Infektion eine Immunantwort aufgrund von gemeinsamen, kreuzreagierenden Epitopen, die ihrerseits mit Komponenten des peripheren Nervensystems reagieren. Diese können zum Beispiel gegen die Hüllschicht, also das Myelin, gerichtet sein. Es kommt zu einer Schädigung des Myelins, also zu einer sogenannten Demyelinisierung. Höchstwahrscheinlich trägt aber auch eine Vorschädigung der Nerven, durch die bestimmte Epitope freigesetzt werden können, entscheidend dazu bei.

Symptome

Bei der CIDP sind die Nerven geschädigt, was verschiedene Beschwerden verursachen kann. Typische Symptome betreffen sowohl die Beweglichkeit (motorische Störungen) als auch das Empfinden (sensorische Störungen). In der klassischen Ausprägung, die ca. 50 % aller Patienten mit der Diagnose einer CIDP umfasst, klagen die Patientinnen und Patienten typischerweise über eine sich im Verlaufe von Wochen bis Monaten entwickelnde Schwäche der Beine sowie der Arme, die sowohl körperstammnah (proximal) als auch körperfern (distal) auftritt. Die Fußhebung und das Treppensteigen können erschwert sein. Es können Schwierigkeiten in der Feinmotorik der Hände aber auch bei Überkopfarbeiten auftreten. Darüber hinaus treten sensible Störungen in Form von Taubheitsgefühlen, Kribbelgefühlen oder auch in Form von Gangunsicherheit auf. Selten treten auch Brennschmerzen auf. Bei der klassischen CIDP stehen die motorischen Ausfälle im Vordergrund. Neben der klassischen Ausprägung kann sich eine CIDP aber auch in „atypischen“ Varianten ausprägen. Im Gegensatz zu der am ehesten altersbedingten idiopathischen Polyneuropathie, die sehr langsam über Jahre fortschreitet, entwickelt sich die Symptomatik bei allen Erscheinungsformen (klassisch und atypische Varianten) jedoch in der Regel rascher, d.h. innerhalb von Wochen und Monaten. Der Verlauf kann sowohl kontinuierlich fortschreitend, aber auch schubförmig sein.

Diagnose

Die Diagnose der CIDP kann herausfordernd sein. Die Krankheit hat einen individuellen Verlauf und verursacht Symptome, die auch bei anderen Nervenerkrankungen wie dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS) auftreten können. Deshalb ist eine gründliche Untersuchung notwendig. Die Diagnose wird gestellt auf dem Boden der typischen klinischen Präsentation, dem Ausschluss aller anderen in Fragen kommenden Ursachen für eine demyelinisierende Polyneuropathie sowie Nachweis einer Demyelinisierung in der elektrophysiologischen Untersuchung.

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Wichtige Diagnoseverfahren:

• Körperliche und elektrodiagnostische Untersuchungen: Untersuchungen mithilfe der Elektroneurographie (ENG) und Elektromyographie (EMG) helfen, Schäden an Nerven und Muskeln zu erkennen. Sie liefern Hinweise darauf, ob CIDP oder eine andere Erkrankung vorliegt. Diagnostische Kriterien umfassen:
  • um ≥ 50 % verlängerte distal-motorische Latenzen in mindestens zwei Nerven über obere Normgrenze (ULN, upper limit of normal)
  • motorische Leitgeschwindigkeit ≥ 30 % unter untere Normgrenze (LLN, lower limit of normal) in mindestens zwei Nerven
  • ≥ 20 % Verlängerung über ULN der F-Wellen-Latenzen in mindestens zwei Nerven (≥ 50 %, falls distales CMAP < 80 % LLN)
  • Abwesenheit von F-Wellen in mindestens zwei Nerven, falls distales CMAP ≥ 20 % und zusätzlich ein demyelinisierender Parameter in einem weiteren Nerven
  • partieller motorischer Leitungsblock: ≥ 50 % Amplitudenreduktion im CMAP proximal versus distal, falls distaler MAP ≥ 20 % LLN in zwei Nerven oder in einem Nerv und zusätzlich ein demyelinisierender Parameter in einem weiteren Nerven
  • abnormale zeitliche Dispersion (> 30 % Anstieg der Dauer zwischen proximalem und distalem negativen Ausschlag des CMAP)
  • Distale Dauer des CMAP (Muskelsummenpotenzial, negativer Ausschlag, compound muscle action potential) ≥ 9 ms in mindestens einem Nerv und zusätzlich ein demyelinisierender Parameter in einem weiteren Nerven
• Laboruntersuchungen: Blut- oder Nervenwasseranalysen können Auffälligkeiten wie erhöhte Eiweißwerte oder bestimmte Antikörper zeigen. Diese Werte allein reichen jedoch nicht aus, um CIDP sicher zu diagnostizieren. Unterstützend für die Diagnose ist die Untersuchung des Nervenwassers, die bei 70 - 90 % aller Patienten mit CIDP eine typische Eiweißerhöhung ohne sonstige entzündliche Veränderungen zeigt.
• Weitere Untersuchungen: Falls die Ergebnisse nicht eindeutig sind, können zusätzliche Tests wie eine Nervenbiopsie notwendig sein. Zudem zeigen ca. 50 % aller CIDP-Patienten in der MR-tomographischen Darstellung entzündliche Veränderungen im Nervenplexus bzw. den -wurzeln. Auch in der ultrasonographischen Darstellung können multiple Nervenschwellungen als typischer Hinweis dargestellt werden.

Da CIDP ähnliche Symptome wie andere Polyradikuloneuropathien verursacht, ist die Diagnose oft ein Ausschlussverfahren.

Behandlung

Die Behandlung der CIDP hängt von der individuellen Situation der Betroffenen ab. Nicht jede entzündliche Polyradikuloneuropathie muss zwingend behandelt werden. Betroffene entscheiden gemeinsam mit ihrem Arzt oder ihrer Ärztin, ob eine Behandlung begonnen wird und welche Therapie am besten geeignet ist. Entzündliche Polyneuropathien wie CIDP, GBS oder MMN sind nicht unbedingt behandlungsbedürftig. Ob und welche Therapie am besten geeignet ist, müssen Ärzt:in und Patient:in gemeinsam entscheiden.

Die Behandlung besteht üblicherweise aus zwei Phasen:

• Initialtherapie (Akuttherapie): Bei Therapiebeginn eingesetzte Behandlungen, um die Symptome zu verbessern. Eine Akuttherapie umfasst alle Behandlungsmaßnahmen (auch Medikamente), die schnell ergriffen werden, um Krankheitssymptome zu lindern. Sie wird meist eingesetzt beim ersten Auftreten von Symptomen oder bei einem sogenannten Krankheitsschub, wenn die Symptome nach einer relativen Ruhephase wieder stärker werden.
• Erhaltungstherapie: Langfristige Behandlung, um die Krankheit unter Kontrolle zu halten. Bei einer langfristigen Erhaltungstherapie müssen andere Aspekte berücksichtigt werden als bei der Akuttherapie. Im Vordergrund stehen das Verhindern neuer Krankheitsschübe bzw. die Minderung von schweren Symptomen, es handelt sich also eher um eine Prophylaxe. Wichtig sind auch eine gute Langzeitverträglichkeit, denn einige Akutmedikamente haben langfristig ernste Nebenwirkungen.

Medikamentöse Therapien:

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• Kortikosteroide: Diese Medikamente können das fehlgeleitete Immunsystem unterdrücken und Entzündungen in den Nerven verringern. Sie werden bei CIDP seit vielen Jahren erfolgreich eingesetzt. Kortikosteroide (umgangssprachlich auch Kortison genannt) werden schon seit langer Zeit erfolgreich in vielen verschiedenen Therapiegebieten eingesetzt und haben auch bei CIDP ihre Wirksamkeit bewiesen. Sie wirken stark entzündungshemmend und unterdrücken die überschießende Reaktion des Immunsystems.Kortikosteroide werden oft in der akuten Phase (Akuttherapie) in hohen Dosierungen verabreicht, um eine möglichst rasche Reduktion der Symptome zu erzielen. Ist eine dauerhafte Erhaltungstherapie notwendig, erfolgt in der Regel eine niedrigere Dosierung. Bei längerfristiger Einnahme (Erhaltungstherapie) von Kortikosteroiden ist das Osteoporose-Risiko deutlich erhöht, daher muss vor Therapiebeginn eine Osteoporose-Prophylaxe gestartet werden.

• Immunglobuline (Ig): Sie regulieren das Immunsystem und helfen, schädliche Autoantikörper zu neutralisieren. Sie können als Infusion über die Vene (intravenös) oder unter die Haut (subkutan) verabreicht werden. Beide Formen zeigen in der Regel eine gute Wirkung in der Initial- und Erhaltungstherapie. Immunglobuline (Ig) haben eine gute Wirksamkeit bei entzündlichen Polyneuropathien bewiesen und werden in den Therapieleitlinien für CIDP, GBS und MMN empfohlen. Sie können intravenös (IVIG) oder subkutan (SCIG) verabreicht werden. Bei beiden Zubereitungen sind die Ig die gleichen, sie unterscheiden sich nur durch ihre Zusatzstoffe und die Art, wie sie verabreicht werden. Immunglobuline, auch Antikörper genannt, sind Teil des Immunsystems zur Abwehr körperfremder Stoffe wie Viren und Bakterien. Therapeutische Immunglobuline werden aus Blut- oder Blutplasmaspenden gewonnen und in einem technisch aufwendigen Verfahren aufgereinigt. Immunglobuline wirken bei CIDP, GBS und MMN als Immunmodulatoren, das heißt, sie wirken regulierend und korrigierend auf das aus den Bahnen geratene Immunsystem ein. IVIG werden erfolgreich sowohl in der Akut- als auch der Erhaltungstherapie von Polyneuropathien eingesetzt. In der Akutphase wird eine höhere Dosis als Infusion über 2-4 Tage verabreicht, in der Erhaltung kann die Dosis erniedrigt werden und eine Infusion ist dann nur noch etwa alle 3 Wochen notwendig. Subkutane Immunglobuline haben bei CIDP und MMN eine vergleichbar gute Wirksamkeit wie IVIG in der Erhaltungstherapie gezeigt.

  • Intravenös oder subkutan? Intravenöse Immunglobuline (IVIG) werden im Krankenhaus oder in einer spezialisierten Praxis verabreicht, was für Betroffene mit Aufwand verbunden sein kann. Subkutane Immunglobuline (SCIG) haben eine vergleichbare Wirkung wie IVIG, können aber nach einer Schulung selbstständig zu Hause angewendet werden. Die Infusion erfolgt über eine Kanüle und Pumpe ins Unterhautfettgewebe. Dazu werden die Immunglobuline über eine Kanüle mit Hilfe einer Pumpe in das subkutane (Unterhaut-)Fettgewebe (in der Regel im Bereich des Bauches oder der Oberschenkel) infundiert, von wo sie allmählich in das Blut aufgenommen werden.

• Plasmapherese: Die Plasmapherese wird umgangssprachlich auch Blutwäsche genannt. Sie wird zumeist bei einer akuten Verschlechterung eingesetzt oder wenn Kortikosteroide und Immunglobuline keine Wirkung zeigen.Bei der Plasmapherese wird das Blut abgeleitet und aufgereinigt. Dabei werden die Autoantikörper gegen die Myelinscheiden größtenteils herausgefiltert, aber auch andere Komponenten des Immunsystems. Danach wird die Blutaufbereitung wieder zurückgeführt zusammen mit Blutplasma von menschlichen Spendern.Dieser Prozess dauert mehrere Stunden, ist für den Körper sehr anstrengend und kann nur in einer spezialisierten Klinik durchgeführt werden. Allerdings ist die Wirkung der Plasmapherese nur von kurzer Dauer und muss regelmäßig wiederholt werden.

• Immunsuppressiva: Bei Versagen der Standardtherapien kommen auch immunsuppressive Medikamente wie Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat Mofetil, Ciclosporin A in Betracht.

• Therapeutische Antikörper: Unter Umständen kommen auch therapeutische Antikörper, wie z.B. Rituximab, zum Einsatz.

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Paraproteinämische Neuropathien

Paraproteinämie und Neuropathie

Der Begriff Paraproteinämie bezeichnet das Auftreten von Paraprotein im Blut (monoklonale Gammopathie). Paraproteine sind Immunglobuline oder Immunglobulinfragmente (freie leichte oder schwere Ketten), die von entarteten mono-klonalen B-Zellen produziert werden und meist keine spezifische Antikörperfunktion besitzen. Die Prävalenz einer Paraproteinämie steigt mit dem Lebensalter. Bei bis zu 10 % aller über 80-Jährigen ist ein Paraprotein nachweisbar. Die Kombination dieser Untersuchungen detektiert eine Paraproteinämie mit einer Sensitivität von >95 %. Verschiedene Formen von Polyneuropathien können im Rahmen einer Paraproteinämie auftreten. Bei Verdacht auf eine Polyneuropathie gehören Anamnese, eine klinisch-neurologische Untersuchung und elektrophysiologische Untersuchungen (Elektroneurografie und Elektromyografie) zur Basisdiagnostik.

MGUS (Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz)

Die MGUS ist die häufigste Ursache für eine Paraproteinämie und ist durch eine klinisch indolente, klonale Plasmazellproliferation ohne Malignitätskriterien und ohne Therapiebedarf charakterisiert. Sie ist jedoch Vorstufe verschiedener maligner lymphoproliferativer Erkrankungen (z. B. MM oder AL-Amyloidose). Die MGUS weist eine Prävalenz von > 5 % in der Population der über 70-Jährigen auf. Sie lässt sich in verschiedene Subtypen unterteilen. Die MGUS vom Typ IgG ist die häufigste Ausprägung. Die mittlere Progressionsrate zum Malignom liegt bei etwa 1 % pro Jahr. MGUS-Patienten weisen daher im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung langfristig eine erhöhte Mortalität auf. Das sog. schwelende (engl. smoldering) Multiple Myelom (SMM) gilt als Zwischenstufe zwischen MGUS und MM. Im Gegensatz zum MGUS zeigt sich bei dem SMM eine ausgedehntere Infiltration des Knochenmarkes und eine höhere Paraproteinkonzentration im Blut. Die sog. SLiM-CRAB-Kriterien identifizieren SMM-Hochrisikopatienten und ermöglichen eine rechtzeitige Therapie. Die SLiM-CRAB-Kriterien für MM gelten als erfüllt, wenn eine Plasmazellinfiltration des Knochenmarkes von >10 % besteht und mindestens ein weiteres Zusatzkriterium vorliegt. Die initiale Follow-up-Untersuchung sollte nach sechs Monaten erfolgen; anschließend sollte das Follow-up in jährlichen Intervallen erfolgen. Bei MGUS ohne Risikofaktoren (IgG und M-Protein <15 g/l und normale κ/λ-Ratio der freien Leichtketten) kann ggf. auf ein Follow-up verzichtet werden.

MAG-Neuropathie

Als häufigste gut definierte paraproteinämische Neuropathie gilt die MAG-Neuropathie, die in Zusammenhang mit IgM-MGUS auftritt. Es handelt sich um eine demyelinisierende Neuropathie, bei der es zur Ablagerung von IgM-Antikörpern kommt, die gegen das Myelin-assoziierte Glykoprotein gerichtet sind. Die MAG-Neuropathie zeigt meist einen charakteristischen Phänotyp mit distal betonter sensomotorischer Beteiligung der Hände und Füße, was sich in Tremor und Ataxie äußert. Die Nervenleitgeschwindigkeit ist in aller Regel verlangsamt mit verlängerten distal motorischen Latenzen. Ein hochtitriger MAG-Antikörper ist wegweisend für die Diagnosestellung. Mithilfe der Elektronenmikroskopie lässt sich die für das Krankheitsbild typische Aufspaltung von Myelinscheiden nachweisen. Die Elektronenmikroskopie gilt jedoch als aufwendig und artefakt-anfällig. Sie wird daher in nur wenigen Kliniken in Deutschland hochstandardisiert durchgeführt. Gemäß Leitlinienempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) kann die MAG-Neuropathie analog zur CIDP behandelt werden, was den Einsatz von intravenösen Immunglobulinen (IVIg), Kortikosteroiden oder Plasmapherese einschließt. Allerdings sprechen IgM-assoziierte Neuropathien im Vergleich zur CIDP meist schlechter auf diese Therapien an. Eine kleine randomisierte kontrollierte Studie sowie unkontrollierte Studien belegen eine moderate Wirksamkeit für den Anti-CD20-Antikörper Rituximab bei MAG-Neuropathie; die Behandlung erfolgt allerdings off Label, eine Zulassung für Rituximab besteht bei der MAG-Neuropathie bisher nicht. IVIg und Plasmapherese stellen Therapien der ersten Wahl für die MAG-Neuropathie dar; mit einer zumindest moderaten klinischen Verbesserung ist bei etwa 50 % der Behandelten zu rechnen. Immunglobuline können alternativ auch subkutan verabreicht werden. Experimentell lässt sich mittels Inhibitionsassay eine selektive Entfernung von pathogenen Anti-MAG-Antikörpern erreichen; dieser Ansatz könnte den Grundstein für zukünftige kausale Therapieansätze legen. Die Erkrankung schreitet in der Regel nur langsam voran, und die Prognose ist zumeist gut; als Prädiktoren eines günstigen Verlaufes gelten ein subakuter Symptombeginn und ein prädominant proximales Befallsmuster.

CANOMAD

Andere, seltenere Neuropathien weisen ebenfalls eine Assoziation mit IgM-MGUS auf. Kälteagglutinine (engl. cold agglutinins) können ebenfalls im Rahmen einer IgM-Paraproteinämie auftreten und zu einer Neuropathie führen. Das Akronym CANOMAD steht für: chronische ataktische Neuropathie mit Ophthalmoplegie, monoklonalen Antikörpern, Dysglobulinämie und Sialosid-Antikörpern (engl. chronic ataxic neuropathy with ophthalmoplegia, M-protein, cold agglutinins, disialosyl antibodies). Eine systematische Beschreibung des Syndroms ist erstmalig im Jahr 2001 von H. J. Willison publiziert worden. Die charakteristischen klinischen Zeichen sind eine Ophthalmoplegie und Ataxie. Die Antikörperdiagnostik und die Bestimmung von Kälteagglutininen aus Serum sind essenziell für die Diagnosestellung. Die Ansprechrate von Patienten mit CANOMAD auf IVIg und Rituximab liegt bei jeweils >50 %.

Kryoglobulinämie und Neuropathie

Temperaturabhängige Agglutinine sind bei verschiedenen Erkrankungen vorzufinden und können Ursache für eine Polyneuropathie sein. Kryoglobuline können der IgG- oder IgM-Klasse angehören. Etwa 50 % der Patienten mit Kryoglobulinämie weisen im Verlauf eine Neuropathie auf. Kryoglobulinämien sind häufig mit Vaskulitiden assoziiert, die durch kältepräzipitierende Serumimmunglobuline ausgelöst werden. Zu den charakteristischen Hautsymptomen der Kryoglobulinämie gehören Purpura, Akrozyanose, Nekrosen der Akren sowie das Raynaud-Syndrom. In vielen Fällen liegt der Kryoglobulinämie eine chronische Hepatitis C zugrunde; Kryoglobuline kommen jedoch auch gehäuft bei lymphoproliferativen Erkrankungen wie dem MM vor. Die Bestimmung von Kryoglobulinen, Kryofibrinogen und Kälteagglutininen sollte regelhaft im Rahmen der Neuropathiediagnostik erfolgen. Sollte im Rahmen einer Polyneuropathiediagnostik eine Kryoglobulinämie festgestellt werden, ist stets eine weiterführende rheumatologische und hämatologische Abklärung anzuraten. Die Quantifizierung von Kryoglobulinen erfolgt im Kryokrit-Röhrchen nach Wintrobe; die Blutprobe muss warm in das untersuchende Labor versandt werden. Die Therapie erfolgt durch Behandlung der Grunderkrankung; zudem sind häufig Immunsuppression (z. B. mit Kortikosteroiden) und Plasmapherese indiziert.

DADS-Neuropathie

Das Akronym DADS steht für: distale erworbene, demyelinisierende, symmetrische (engl. distal acquired demyelinating symmetric) Neuropathie. Dieses Syndrom ist ebenfalls durch den Nachweis von IgM-Paraprotein charakterisiert; jedoch fehlt bei dieser Neuropathievariante zumeist der Nachweis spezifischer Antikörper. Das klinische Bild ähnelt dem Bild einer CIDP. Die DADS-Neuropathie schreitet in der Regel nur langsam voran. Dennoch kann die Erkrankung unbehandelt langfristig zu signifikanten klinischen Einschränkungen führen. Mit IVIg ist in der Regel ein gutes therapeutisches Ansprechen zu erreichen.

POEMS-Syndrom

Das POEMS-Syndrom ist im Gegensatz zur IgM-assoziierten MAG-Neuropathie mit einer monoklonalen IgA- oder IgG-Expression vergesellschaftet. Endokrinopathie oder Ödeme (engl. Edema), Hautveränderungen (engl. Skin changes). Neben den diagnostischen Hauptkriterien (demyelinisierende Polyneuropathie, monoklonale Plasmazellerkrankung, Castleman-Krankheit, Knochenläsionen und erhöhter Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)-Spiegel) finden sich als Nebenkriterien bei den Betroffenen häufig Organomegalie, Papillenödem, periphere Ödeme, Endokrinopathie, Thrombozytämie und hyperpigmentierte Hautveränderungen. Die Erkrankung kann neurografisch einer CIDP sehr ähnlich sein. Diese Erkrankung spricht jedoch auf die typische CIDP-Therapie nicht an. Zur Behandlung von Patienten mit POEMS-Syndrom erfolgt eine onkologische Plasmozytomtherapie, ggf. gefolgt von einer autologen Stammzelltransplantation.

AL-Amyloidneuropathie

Amyloidosen sind seltene Proteinfaltungskrankheiten, bei denen sich Proteine als unlösliche fibrilläre Aggregate in diversen Organsystemen ablagern. Die AL-Amyloidose (Leichtketten-Amyloidose) ist eine systemische Komplikation monoklonaler Gammopathien. Sie stellt die häufigste Form der Amyloidose dar. Patienten mit AL-Amyloidose zeigen initial meist eine unspezifische Symptomatik. Im weiteren Verlauf kommt es zu Organschädigungen durch Amyloidablagerungen. Häufig sind Herz und Niere betroffen. Die AL-Amyloidneuropathie kann sich initial als Small-Fiber-Neuropathie äußern. Im Verlauf manifestiert sich nicht selten eine schmerzhafte Neuropathie; eine vegetative Beteiligung kommt bei der AL-Amyloidneuropathie ebenfalls häufig vor. Diagnostik und Therapie müssen mit onkologischer Beteiligung erfolgen. Eine Nervenbiopsie (zumeist aus dem Nervus suralis) kann eine Amyloidneuropathie direkt bestätigen; die Diagnose stützt sich auf den histologischen oder elektronenmikroskopischen Nachweis von nervalen Amyloidablagerungen. Diese Verfahren sind jedoch technisch recht anspruchsvoll. Alternativ kann der Nachweis von Amyloidablagerungen anhand Knochenmark-, Bauchfett- oder Speicheldrüsenbiopsie die Diagnose stützen. Die kausale Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Erkrankung ab. Eine frühe Diagnose der Erkrankung ist essenziell, da einem Funktionsverlust lebenswichtiger Organe im Frühstadium noch vorgebeugt werden kann.

Serologische Differenzierung paraproteinassoziierter Neuropathien

Zusammenfassend kann das folgende diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf eine paraproteinämische Neuropathie empfohlen werden: Bei Polyneuropathie sollte eine Suche nach Paraprotein erfolgen. Mittels Serumelektrophorese, Immunfixationselektrophorese und der Bestimmung der freien Leichtketten können monoklonale Gammopathien detektiert und typisiert werden. Bei Nachweis von freien Leichtketten sollte an die AL-Amyloidose gedacht werden. Bei Nachweis von IgM-Paraprotein sollten MAG-Antikörper (MAG-Neuropathie) sowie Gangliosid-Antikörper (CANOMAD) getestet werden; bei fehlendem Nachweis spezifischer Antikörper kann eine DADS-Neuropathie vorliegen. Bei Vorliegen von Nicht-IgM-Paraprotein sollte das POEMS-Syndrom in Betracht gezogen werden. Zusätzlich sind bei Paraproteinämie mit Neuropathie stets Kryoglobuline zu bestimmen.

Therapie refraktärer paraproteinämischer Neuropathien

Für die Therapieeskalation bei refraktären paraproteinämischen Neuropathien stehen nur wenige evidenzbasierte Optionen zur Verfügung. Bei schwer betroffenen und ansonsten therapierefraktären Patienten kann nach Ausschluss von Differenzialdiagnosen ein Therapieversuch mit Cyclophosphamid als intravenöse Pulstherapie erfolgen. Für die autologe Stammzelltransplantation liegen Wirksamkeitsdaten für refraktäre Verläufe bei CIDP vor. Eine neuere Arbeit untersuchte Therapieeffekte der autologen Stammzelltransplantation bei mehr als 60 Patienten mit refraktärer CIDP. Die Überlebensrate betrug 97 %, die medikationsfreie 5-Jahres-Remissionsrate >80 %. Randomisierte kontrollierte Studien zur Bestätigung dieser positiven Ergebnisse stehen allerdings noch aus.

Weitere immunvermittelte Polyneuropathien

Neben CIDP und den paraproteinämischen Neuropathien gibt es weitere immunvermittelte Polyneuropathien, die in Betracht gezogen werden müssen:

• Multifokale motorische Neuropathie (MMN): Eine erworbene Erkrankung mit langsamer Progredienz, die asymmetrisch ohne sensible Störungen auftritt. Die Diagnosesicherung erfolgt durch spezifische elektrophysiologische Befunde und häufig den Nachweis von Gangliosid-GM1-Antikörpern.
• Vaskulitische Neuropathien: Erkrankungen des peripheren Nervensystems, bei denen es durch entzündliche Veränderungen der Blutgefäße zu einer Nervenschädigung kommt. Eine eindeutige Diagnose gelingt letztlich nur durch eine Nervenbiopsie.
• Polyneuropathien aus dem rheumatischen Formenkreis: Zum Beispiel Lupus-assoziierte Polyneuropathien oder im Zusammenhang mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.
• Guillain-Barré-Syndrom (GBS): Eine akute, oft durch Infektionen ausgelöste Polyneuropathie.

Diesen Erkrankungen gemein sind schubförmig oder chronisch voranschreitende Lähmungserscheinungen sowie sensible Ausfall- oder Reizphänomene, die grundsätzlich durch entsprechende immunmodulierende bzw. immunsuppressive Therapien behandelbar sein können.

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