Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, oft sehr starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Diese können von weiteren Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Lichtempfindlichkeit (Photophobie) und Geräuschempfindlichkeit (Phonophobie) begleitet sein. Die Behandlung von Migräne umfasst in der Regel zwei Ansätze: die Akuttherapie zur Linderung der Symptome während einer Attacke und die Prophylaxe zur Reduzierung der Häufigkeit, Intensität und Dauer von Migräneattacken. Betablocker wie Propranolol und Metoprolol sind etablierte Medikamente zur Migräneprophylaxe, aber sie sind nicht für jeden geeignet. Dieser Artikel beleuchtet alternative medikamentöse und nicht-medikamentöse Optionen zur Migräneprophylaxe.
Medikamentöse Alternativen zu Betablockern
Die aktuelle „S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ aus dem Jahr 2022, herausgegeben von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), bietet einen umfassenden Überblick über wirksame Behandlungsstrategien. Eine medikamentöse Migräneprophylaxe gilt laut Leitlinie als wirksam, wenn bei episodischer Migräne die Anfallshäufigkeit um 50 % oder mehr und bei chronischer Migräne um 30 % oder mehr reduziert wird.
Während Betablocker wie Propranolol und Metoprolol eine hohe Evidenz für ihre Wirksamkeit in der Migräneprophylaxe haben, gibt es Situationen, in denen sie kontraindiziert sind oder unerwünschte Nebenwirkungen verursachen. Absolute Kontraindikationen für Betablocker sind AV-Block, Bradykardie, Herzinsuffizienz, Sick-Sinus-Syndrom und Asthma bronchiale. Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit und arterielle Hypotonie. In solchen Fällen können alternative Medikamente in Betracht gezogen werden.
Kalziumkanalblocker: Flunarizin
Flunarizin ist ein Kalziumkanalblocker, der in einigen Ländern zur Migräneprophylaxe eingesetzt wird. In einer Metaanalyse reduzierte Flunarizin die Kopfschmerzhäufigkeit um 0,4 Attacken pro 4 Wochen im Vergleich zu einem Placebo. Die Wirksamkeit von Flunarizin war somit mit der von Propranolol vergleichbar, allerdings unterschied sich das Nebenwirkungsprofil. Zu den häufigeren Nebenwirkungen von Flunarizin gehören Depressionen und Gewichtszunahme. Flunarizin sollte nicht bei fokaler Dystonie, Depressionen oder während der Schwangerschaft und Stillzeit eingenommen werden.
Antidepressiva: Amitriptylin
Amitriptylin ist ein trizyklisches Antidepressivum, das ebenfalls zur Migräneprophylaxe eingesetzt wird. Die Wirksamkeit von Amitriptylin ist mit der von Topiramat vergleichbar und zeigte im Vergleich zu einem Placebo eine signifikante Abnahme der Kopfschmerzfrequenz sowie höhere 50%-Responderrate. Die beste Wirkung wird nach viermonatiger Einnahme erreicht. Häufige Nebenwirkungen von Amitriptylin sind Müdigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel und Gewichtszunahme.
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Botulinumtoxin A (Botox)
OnabotulinumtoxinA (Botox) ist für die Therapie der chronischen Migräne zugelassen. Es sollte über zwei bis drei Behandlungszyklen im Abstand von drei Monaten eingesetzt werden, bevor über die Wirksamkeit entschieden wird.
Antikonvulsiva: Topiramat
Topiramat ist ein Antikonvulsivum, das sich als wirksam in der Prophylaxe der episodischen als auch der chronischen Migräne erwiesen hat. In einer Metaanalyse aus 2021 war der Anteil der Betroffenen, bei denen die durchschnittliche monatliche Migräne um mind. 50 % zurückging, 2,67-mal so hoch wie bei dem Placebo. Topiramat sollte zur Prophylaxe von Migränekopfschmerzen allerdings nur nach sorgfältiger Abwägung möglicher alternativer Behandlungsmethoden eingesetzt werden. Das gilt besonders für Frauen im gebärfähigen Alter, die keine hochwirksame Empfängnisverhütung anwenden, da aktuelle Daten darauf hindeuten, dass die Anwendung während der Schwangerschaft schwere angeborene Fehlbildungen und fetale Wachstumsbeeinträchtigungen verursachen könnte. Häufig auftretende Nebenwirkungen bei der Einnahme von Topiramat sind Müdigkeit, kognitive Störungen, Gewichtsabnahme und Parästhesien. Absolute Kontraindikationen umfassen Niereninsuffizienz und -steine.
CGRP-Antikörper
Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab sind monoklonale Antikörper gegen Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), und Erenumab, ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor, sind in der prophylaktischen Therapie der episodischen und chronischen Migräne einer Behandlung mit Placebo überlegen. Die Wirksamkeit dieser Antikörper kann innerhalb von 4-12 Wochen evaluiert werden. Bei chronischer Migräne kann ein verzögertes Ansprechen auftreten, sodass ein Ansprechen noch nach 5-6 Monaten beobachtet werden kann. Gemäß Zulassung ist der Behandlungserfolg nach drei Monaten zu überprüfen (für Eptinezumab nach sechs Monaten). Aus Wirtschaftlichkeitsgründen gilt, dass CGRP-Antikörper bei episodischer und chronischer Migräne erst eingesetzt werden dürfen, wenn alle bisher zugelassenen Vortherapien nicht wirksam, nicht verträglich oder kontraindiziert sind. Eine Ausnahme davon besteht für Erenumab, das als einziger CGRP-Antikörper bereits nach einer einzigen erfolglosen Vortherapie budgetneutral verordnet werden darf.
Angiotensin-II-Rezeptorblocker: Candesartan
Bei der Vorbeugung von Migräneanfällen könnte der Angiotensin-II-Rezeptorblocker Candesartan eine Alternative zu dem bislang verordneten Betablocker Propranolol sein. In einer Studie mit 72 Patienten reduzierte Candesartan die Anzahl der Migränetage ebenso effektiv wie der Betablocker. Im Gegensatz zu Propranolol ist Candesartan jedoch in Deutschland nicht zugelassen für die Prophylaxe von Migräneanfällen.
Nicht-medikamentöse Alternativen
Neben medikamentösen Optionen gibt es eine Reihe von nicht-medikamentösen Ansätzen, die bei der Migräneprophylaxe hilfreich sein können. Diese umfassen:
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Neuromodulation
Grundsätzlich sollten invasive neuromodulierende Verfahren nur dann in Betracht gezogen werden, wenn eine chronische Migräne mit zusätzlicher Therapieresistenz besteht. Es gibt verschiedene Verfahren, die in der nicht invasiven Neuromodulation angewendet werden können. Sie kommen aufgrund der guten Verträglichkeit insbesondere für Betroffene in Frage, die eine medikamentöse Migräneprophylaxe ablehnen. Die okzipitale Nervenblockade durch die Injektion von Lokalanästhetika und/oder Steroiden hat in einer begrenzten Anzahl an Studien moderate Effekte in der Kurzzeitbehandlung (weniger als drei Monate) der chronischen Migräne gezeigt.
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
KVT soll einerseits dazu dienen kognitive Muster umzulernen, aber auch den Umgang mit Stress zu verbessern sowie Erwartungshaltungen zu verändern und den Lebensstil entsprechend anzupassen.
Edukation und Beratung
Edukation in Form von Beratung und Aufklärung über die Diagnose, Pathomechanismen, Therapieoptionen und vieles mehr, stellt einen essenziell wichtigen Schritt in der Behandlung von Migräne dar. Denn ein verbessertes Verständnis der Erkrankung kann auch einen verbesserten Umgang damit herbeiführen. Dies kann über medizinische Fachpersonal geschehen, Workshops, Webinare, Lehrvideos oder App-basiert.
Entspannungsverfahren
Die Leitlinien zur Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe empfehlen den Einsatz von Entspannungsverfahren. Diese können allein oder in Kombination mit medikamentösen Prophylaktika angewendet werden. Entspannungsverfahren umfassen unter anderem autogenes Training, Achtsamkeit, progressive Muskelrelaxation oder auch Hypnose. Sie zielen darauf ab, das Missverhältnis der Energiereserven (z.B. durch Arbeitsbelastung) wiederherzustellen. Die verschiedenen Maßnahmen werden von der Leitlinie als wirksam bewertet, da sie die Migränehäufigkeit um 35-40 % senken und somit sogar einer Behandlung mit Propranolol ähneln.
Sport und Bewegung
Regelmäßiger Ausdauersport, der häufig (etwa dreimal pro Woche für ca. 30 Minuten) durchgeführt wird, kann bei Betroffenen positive Effekte haben und das allgemeine Lebens- und Körpergefühl verbessern. Die Intensität sollte dabei moderat gestaltet bzw. nach subjektiven ermessen forciert werden, da Individuen auch von Ausdauersport als Auslöser für Migräne berichten.
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Ernährung und Nahrungsergänzungsmittel
Nahrungsergänzungsmittel wie Magnesium, Coenzym Q10 und Riboflavin sind gut verträglich und haben in Studien positive Effekte auf Migräne gezeigt. Sie gelten damit als wirksam in der Migräneprophylaxe, allerdings nur mit geringer wissenschaftlicher Evidenz. Gerade eine ketogene- und niedrig-glykämische Ernährungsweisen werden seit längerem als diätetische Ansätze zur Migränebehandlung diskutiert.
Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA)
Digitale Anwendungen wie Apps und Telemedizin können die Diagnostik und Therapie der Migräne insbesondere durch Verlaufs- und Erfolgskontrollen unterstützen. Dabei sind integrierte Kopfschmerzkalender von zentraler Bedeutung. In der Zwischenzeit konnte allerdings die Wirksamkeit der digitalen nicht-medikamentösen Migräneprophylaxe App sinCephalea in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) nachgewiesen werden. Damit gehört sinCephalea zu den best-untersuchtesten nicht-medikamentösen Therapien. sinCephalea ist auf Basis von klinischen Studiendaten als DiGA in das Verzeichnis des BfArM aufgenommen und somit durch die Krankenkassen erstattungsfähig.
Individuelle Therapieansätze
Bei der Auswahl der geeigneten Migräneprophylaxe ist es wichtig, die individuellen Bedürfnisse und Begleiterkrankungen des Patienten zu berücksichtigen. Einige Medikamente sind bei bestimmten Komorbiditäten besonders geeignet, während andere vermieden werden sollten.
- Betarezeptorenblocker: Besonders geeignet bei tachykarden Rhythmusstörungen oder Vorliegen eines essenziellen Tremors. Können aber eine vorbestehende Psoriasis verschlechtern und sollten deswegen vorsorglich nicht bei Psoriasis eingesetzt werden.
- Topiramat: Kann zu deutlichen Stimmungsschwankungen mit Ängsten und depressiven Verstimmungen führen. Es sollte daher bei vorbekannten affektiven Störungen nur nach sorgfältiger Aufklärung unter Abwägung von Nutzen und Risiko verordnet werden. Zudem kann Topiramat zu einer Gewichtsabnahme führen. Es kann daher bei übergewichtigen Patienten eine Option darstellen, sollte aber bei Anorexie vermieden werden. Topiramat ist zur Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine hochwirksame Empfängnisverhütung anwenden, kontraindiziert.
- Valproinsäure: Aufgrund der affektstabilisierenden Eigenschaften kann das Antikonvulsivum Valproinsäure bei Migränepatienten mit begleitender Depression oder bipolaren affektiven Störungen günstig sein. Es darf aber nur noch off-label zur Migräneprophylaxe und nur noch bei Patienten, bei denen keine Schwangerschaft möglich ist, eingesetzt werden. Jedoch gibt es auch neue Daten, dass durch eine Therapie mit Valproat auch bei den Vätern eine erhöhte Gefahr für das ungeborene Kind besteht.
- Flunarizin: Kann zu extrapyramidal-motorischen Störungen, Gewichtszunahme und depressiven Verstimmungen führen. Über das potenzielle Auftreten dieser nach Absetzen reversiblen Nebenwirkungen sollte immer aufgeklärt werden. Liegen entsprechende Komorbiditäten vor, ist Flunarizin zu vermeiden.
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