Pflegeversicherung bei Alzheimer: Voraussetzungen, Leistungen und Unterstützung

Die Alzheimer-Krankheit ist eine der häufigsten Ursachen für Pflegebedürftigkeit in Deutschland. Dieser Artikel beleuchtet die Voraussetzungen für den Bezug von Pflegeleistungen bei Alzheimer, die verschiedenen Leistungsarten der Pflegeversicherung und gibt praktische Tipps zur Betreuung von Menschen mit Demenz.

Einführung

Demenz, insbesondere die Alzheimer-Krankheit, hat sich in Deutschland zu einer Volkskrankheit entwickelt. Aktuell leben rund 1,7 Millionen Menschen mit Demenz, wobei die Alzheimer-Krankheit die häufigste Form darstellt. Jährlich kommen etwa 300.000 Neuerkrankungen hinzu, und die Tendenz ist steigend. Trotz intensiver Forschung ist Demenz weiterhin eine irreversible Krankheit mit fortschreitendem Verlauf. Aktuelle Therapien und Medikamente können lediglich die Symptome lindern, nicht aber die Erkrankung aufhalten.

Was ist Demenz?

Demenz ist ein Oberbegriff für verschiedene Erkrankungsbilder, die mit einem Verlust geistiger Funktionen wie Denken, Erinnern, Orientierung und Verknüpfen von Denkinhalten einhergehen. Diese Beeinträchtigungen führen dazu, dass alltägliche Aktivitäten nicht mehr selbstständig durchgeführt werden können. Die Alzheimer-Krankheit ist mit rund 60 % aller Demenzerkrankungen die häufigste Ursache. Sie führt dazu, dass in bestimmten Bereichen des Gehirns allmählich Nervenzellen und Nervenzellkontakte zugrunde gehen.

Voraussetzungen für Pflegeleistungen bei Alzheimer

Grundsätzlich gelten für Menschen mit Demenz die gleichen Regeln wie für alle Pflegebedürftigen. Eine Pflegebedürftigkeit kann auch dann vorliegen, wenn alltägliche Verrichtungen zwar körperlich möglich sind, aber aufgrund der Demenz nicht erkannt oder sinnvoll ausgeführt werden können. Betroffene können Leistungen der Pflegekasse erhalten, auch wenn sie körperlich gesund sind.

Um Pflegeleistungen zu erhalten, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Die Pflegekasse ist an die Krankenkasse gekoppelt. Ansprüche gegen die Pflegekasse kann geltend machen, wer in den vergangenen zehn Jahren mindestens zwei Jahre als Mitglied in die Pflegeversicherung eingezahlt hat oder über einen Beitragszahler, zum Beispiel den Ehepartner oder die Ehepartnerin, familienversichert gewesen ist.

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Antragstellung und Begutachtung

1. Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen: Der Betroffene oder eine bevollmächtigte Person stellt einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei der zuständigen Pflegekasse. Viele Versicherer bieten das Formular "Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung" zum Download auf ihrer Webseite an. Alternativ kann die Pflegekasse um Zusendung gebeten werden.
2. Formular ausfüllen: Die Pflegekasse benötigt verschiedene Informationen, um den Antrag zu bearbeiten und die Feststellung der Pflegebedürftigkeit einzuleiten. Dazu gehören persönliche Informationen, Angaben zur geplanten Pflege und gewünschte Leistungen. Nach dem Ausfüllen wird das Formular an die Pflegekasse gesendet.
3. Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD): Nach Eingang des Antrags beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) mit der Durchführung einer Pflegebegutachtung. Diese dient zur Feststellung der Selbstständigkeit des Antragstellers. Der MD-Mitarbeiter vereinbart telefonisch einen Termin für die Begutachtung, die in der Regel zu Hause stattfindet.
4. Pflegegrad-Bescheid: Innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragstellung teilt die Pflegekasse das Ergebnis der Begutachtung mit. Der Bescheid informiert über die Bewilligung eines Pflegegrades und dessen Höhe. Mit einem zugeteilten Pflegegrad können verschiedene Leistungen beansprucht werden. Es ist wichtig zu beachten, dass viele Unterstützungsangebote erst ab Pflegegrad 2 zur Verfügung stehen.
5. Widerspruch: Wenn der Pflegegrad nicht der Pflegesituation entspricht, kann innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse eingelegt werden.

Die Pflegegrade

Seit der Pflegereform werden die früheren Pflegestufen durch fünf Pflegegrade ersetzt. Diese ermöglichen eine individuellere Bestimmung des Unterstützungsbedarfs und des Umfangs der Leistungen. Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt anhand des Grades der Selbstständigkeit.

Die Pflegekasse stellt fest, wie pflegebedürftig eine Person ist. Hierzu wird größtenteils der Medizinische Dienst (MD) beauftragt. Der MD stellt durch eine Pflegebegutachtung den Pflegegrad fest. Die Gutachterin beziehungsweise der Gutachter besucht Sie in Ihrer eigenen Häuslichkeit. Beim Hausbesuch stellen die Gutachter fest, wie selbstständig Sie Ihren Alltag gestalten können und wobei Sie Hilfe benötigen. Das ist zum Beispiel ein Rollator oder eine Hilfe für das Baden oder Duschen. Vielleicht ist es auch notwendig, Ihre Wohnung anzupassen.

Beim Hausbesuch spricht die Gutachterin oder der Gutachter zunächst die pflegebedürftige Person an und zwar auch dann, wenn die Unterhaltung aufgrund einer Demenz beeinträchtigt ist. Die Informationen werden die Gutachterinnen und Gutachter aber noch einmal mit den anwesenden Angehörigen besprechen.

Die Gutachterinnen und Gutachter fassen die Ergebnisse und Empfehlungen (auch zum Pflegegrad) in einem Gutachten zusammen und senden es an die Pflegekasse. Ist ein Hilfsmittel notwendig, gibt der Gutachter oder die Gutachterin mit Ihrem Einverständnis diese Information ebenfalls an die Pflegekasse. Sie brauchen keinen gesonderten Antrag zu stellen. Das Pflegegutachten mit den MD-Empfehlungen sendet Ihnen die Pflegekasse mit dem Bescheid über den Pflegegrad zu.

Pflegetagebuch

Die Gutachter und Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes sehen bei ihren Besuchen immer nur eine Momentaufnahme - eventuell unterschätzen sie dabei den tatsächlichen Pflegebedarf. Betroffene und pflegende Angehörige sollten daher in einem Pflegetagebuch alle Tätigkeiten notieren, bei denen Hilfe benötigt wird und beim Besuch eine Kopie übergeben.

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Übergangsregelung für eine telefonische Begutachtung

Eine Begutachtung mittels eines strukturierten telefonischen Interviews ist grundsätzlich möglich. In den folgenden Fällen ist diese Begutachtungsform jedoch ausgeschlossen:

Wenn erstmals geprüft wird, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt (Erstgutachten).Wenn es sich um eine erneute Begutachtung handelt, die aufgrund eines Widerspruchs gegen eine Entscheidung der Pflegekasse zum festgestellten Pflegegrad erfolgt.Wenn es sich um die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern handelt.Wenn die unmittelbar vorangegangene Begutachtung das Ergebnis enthält, dass keine Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Manchmal ist eine telefonische Begutachtung nur durch Anwesenheit einer weiteren Person möglich. Diese Person unterstützt die antragstellende Person bei der Begutachtung. Die Anwesenheit der Unterstützungsperson muss vor Beginn der Begutachtung vom MD festgestellt werden (§ 142a Absatz 2, Sätze 4 und 5 SGB XI).

Mit dem Wirksamwerden der ergänzenden Begutachtungsrichtlinien gilt folgende Regelung: Der Wunsch der antragstellenden Person auf eine persönliche Begutachtung im eigenen Wohnbereich hat Vorrang vor der Begutachtung durch ein strukturiertes telefonisches Interview. Also auch in den Fällen, wo dies theoretisch möglich wäre (§ 142a Absatz 4 SGB XI).

Der Antragsteller oder die Antragstellerin ist von der Gutachterin oder dem Gutachter über das Wahlrecht vorab zu informieren und die Entscheidung muss dokumentiert werden. Das Wahlrecht kann vor jeder weiteren Begutachtung erneut ausgeübt werden.

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Leistungen der Pflegeversicherung bei Demenz

Die Pflegeversicherung bietet eine Vielzahl von Leistungen, die auf die Bedürfnisse von Menschen mit Demenz und ihren Angehörigen zugeschnitten sind. Diese Leistungen umfassen:

• Pflegegeld: Wird die Pflege durch Angehörige übernommen, wird Pflegegeld gezahlt. Die Pflegeversicherung überweist das Pflegegeld jeden Monat auf das Konto der oder des Betroffenen. Es ist als Aufwandsentschädigung für die Pflegeperson gedacht, welche eine Person ehrenamtlich pflegt.
• Pflegesachleistungen: Wird ein ambulanter Pflegedienst beauftragt, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten als Sachleistung. Der ambulante Pflegedienst übernimmt einen Teil oder die gesamte Versorgung. Dazu gehören Unterstützung bei der Körperpflege, Hilfe bei hauswirtschaftlichen Verrichtungen oder Betreuungsleistungen. Auch Pflege-Wohngemeinschaften gehören der ambulanten Versorgung an.
• Kombinationsleistungen: Die Kombinationsleistung ist die gleichzeitige Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen und Pflegegeld. Hierbei reduziert sich das Pflegegeld prozentual um den Anteil der Sachleistung, die in Anspruch genommen wurde.
• Teilstationäre Versorgung (Tages- und Nachtpflege): Betroffene der Pflegegrade 2 bis 5 können zusätzlich zum Pflegegeld und zu den Pflegesachleistungen der ambulanten Versorgung auch eine Tages- oder Nachtpflege in Anspruch nehmen. Ist beispielsweise der Ehepartner noch berufstätig, können Menschen mit Demenz tagsüber in einer Tagespflege-Einrichtung betreut werden.
• Stationäre Versorgung: Versicherte in stationären Pflegeinrichtungen haben Anspruch auf pauschale Leistungen für pflegebedingte Aufwendungen, einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und Aktivierung sowie die medizinische Behandlungspflege.
• Entlastungsleistungen: Alle Versicherten ab Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag von derzeit 131 Euro im Monat nutzen. Er soll sowohl der Entlastung pflegender Angehöriger als auch den Pflegebedürftigen bei der Förderung ihrer Selbstständigkeit dienen. Damit können Sie zweckgebunden bestimmte Angebote zur Unterstützung im Alltag nutzen und niedrigschwellige Betreuungsangebote finanzieren.
• Beratung und Unterstützung pflegender Angehöriger: Alle Versicherten, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, haben einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung. Pflegepersonen, die nicht gewerblich tätig sind, haben einen Anspruch auf die Teilnahme an kostenlosen Pflegekursen.

Leistungen im Detail (Stand: 14.01.2025)

Zum 1. Januar 2025 steigen die Leistungsbeiträge der Pflegeversicherung um 4,5 Prozent.

Pflegegeld (monatlich):

• Pflegegrad 1: *
• Pflegegrad 2: 332 Euro
• Pflegegrad 3: 573 Euro
• Pflegegrad 4: 765 Euro
• Pflegegrad 5: 947 Euro

Pflegesachleistungen (monatlich):

• Pflegegrad 1: *
• Pflegegrad 2: 796 Euro
• Pflegegrad 3: 1.497 Euro
• Pflegegrad 4: 1.859 Euro
• Pflegegrad 5: 2.299 Euro

* Bei Pflegegrad 1 können auch hier Leistungen nach § 45b SGB XI (Entlastungsleistungen) für Pflegeleistungen in Anspruch genommen werden.

Teilstationäre Versorgung (monatlich):

• Pflegegrad 2: bis zu 721 Euro
• Pflegegrad 3: bis zu 1.357 Euro
• Pflegegrad 4: bis zu 1.685 Euro
• Pflegegrad 5: bis zu 2.085 Euro

Vollstationäre Versorgung (monatlich):

• Pflegegrad 1: 131 Euro
• Pflegegrad 2: 805 Euro
• Pflegegrad 3: 1.319 Euro
• Pflegegrad 4: 1.855 Euro
• Pflegegrad 5: 2.096 Euro

Zuschüsse zu den Pflege- und Ausbildungskosten im Pflegeheim (seit 1. Januar 2024):

• 15 Prozent des Eigenanteils innerhalb des ersten Jahres (0 bis 12 Monate)
• 30 Prozent des Eigenanteils nach mehr als einem Jahr (13 bis 24 Monate)
• 50 Prozent des Eigenanteils nach mehr als 2 Jahren (25 bis 36 Monate)
• 75 Prozent des Eigenanteils nach mehr als 3 Jahren (ab dem 37. Monat)

Entlastungsbetrag (monatlich):

• Ab Pflegegrad 1: 131 Euro

Ab Pflegegrad 2 ist es möglich, 40 Prozent der ambulanten Sachleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag zu verwenden. Hier können dann statt der Grundpflege Betreuungsleistungen und hauswirtschaftliche Hilfen in Anspruch genommen werden. Diese Umwandlung muss der Pflegekasse schriftlich mitgeteilt werden.

Tipps zur Pflege von Menschen mit Alzheimer

Die Pflege von Menschen mit Alzheimer ist eine große Herausforderung, die viel Geduld und Einfühlungsvermögen erfordert. Hier sind einige Tipps, die den Pflegealltag erleichtern können:

• Nehmen Sie Wutausbrüche nicht persönlich: Persönlichkeitsveränderungen sind Teil der Erkrankung. Lassen Sie sich nicht auf hitzige Diskussionen ein, sondern atmen Sie tief durch.
• Vernachlässigen Sie nicht Ihre Bedürfnisse: Sorgen Sie für regelmäßige Pausen und Auszeiten, um Kraft zu tanken.
• Holen Sie sich Unterstützung: Nutzen Sie die verschiedenen Angebote der Pflegeversicherung und suchen Sie den Kontakt zu Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen.
• Schaffen Sie eine sichere Umgebung: Entfernen Sie Stolperfallen und sorgen Sie für eine gute Beleuchtung.
• Halten Sie Routinen ein: Feste Tagesabläufe geben Sicherheit und Orientierung.
• Kommunizieren Sie klar und einfach: Sprechen Sie langsam und deutlich und verwenden Sie kurze Sätze.
• Fördern Sie die Selbstständigkeit: Ermutigen Sie den Betroffenen, so viel wie möglich selbst zu tun.
• Achten Sie auf eine ausgewogene Ernährung: Bieten Sie gesunde und altersgerechte Mahlzeiten an.
• Sorgen Sie für ausreichend Bewegung: Spaziergänge und leichte sportliche Aktivitäten fördern die körperliche und geistige Gesundheit.
• Bieten Sie Beschäftigung an: Singen, Malen, Spielen oder andere Hobbys können die Lebensqualität verbessern.

Wohnformen für Menschen mit Demenz

• Häusliche Pflege: Viele Menschen mit Demenz können zu Hause gepflegt werden, entweder durch Angehörige oder durch einen ambulanten Pflegedienst.
• Betreutes Wohnen: Diese Wohnform bietet eine Kombination aus selbstständigem Wohnen und Betreuung.
• Pflege-Wohngemeinschaften: Hier leben mehrere Menschen mit Demenz zusammen und werden von einem Pflegedienst betreut.
• Pflegeheim: Wenn die Pflege zu Hause nicht mehr möglich ist, bietet ein Pflegeheim eine umfassende Betreuung und Versorgung.

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