Die Alzheimer-Krankheit, die häufigste Form der Demenz, ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die durch einen schleichenden Beginn und eine langsame, aber stetige Verschlechterung der kognitiven Funktionen gekennzeichnet ist. Sie stellt mit einem Anteil von 50-70% an allen Demenzen die häufigste Demenzform dar. Im Jahr 2005 waren weltweit schätzungsweise 24,2 Millionen Menschen betroffen. Die Prävalenz der Erkrankung steigt mit dem Alter deutlich an und erreicht bei Menschen über 80 Jahren 30-40%.
Was ist die Alzheimer-Krankheit?
Die Alzheimer-Demenz ist ein klinisches Syndrom, dem eine primär degenerative zerebrale Krankheit mit charakteristischen neuropathologischen und neurochemischen Merkmalen zu Grunde liegt. Sie beginnt meist schleichend und entwickelt sich langsam, aber stetig über einen Zeitraum von mehreren Jahren.
Ätiologie und Risikofaktoren
Die Ätiologie der Alzheimer-Demenz ist multifaktoriell. Genetische Defekte, wie z. B. die des Proteins Amyloid-Precursor-Proteins auf Chromosom 21, ApoE oder Presenilin 1 und 2, können für die Erkrankung prädisponieren. Daneben begünstigen weitere Faktoren wie ein hohes Lebensalter, Diabetes Typ 2, Übergewicht, eine Hypertonie, eine Hypothyreose, Rauchen, Alkohol, ein Schädel-Hirn-Trauma oder ein erhöhtes Alter der Mutter (> 40 Jahre bei Geburt) das Auftreten der Erkrankung.
Neuropathologische Veränderungen
Bei Patientinnen und Patienten mit Alzheimer-Demenz werden charakteristische Hirnveränderungen beobachtet:
- Hirnatrophie: Vor allem im parieto-temporalen und frontalen Kortex kommt es zu einer Hirnatrophie, wobei vor allem die Verbindungen zwischen verschiedenen Arealen verloren gehen. Da Gedächtnisinhalte vor allem im Hippo- und Parahippocampalen Kortex generiert werden, führt der vermehrte Verlust von Verbindungen zwischen diesen Regionen zu den typischen Gedächtnisdefiziten.
- Senile Plaques: Das Amyloid-Precursor-Protein (APP) ist ein Transmembranprotein, das sich auf der Oberfläche von Neuronen befindet. Im Falle einer Alzheimer-Erkrankung erfolgt die Spaltung von APP vor allem durch die ß- und γ-Sekretase, was zur Bildung von zwei Isoformen von ß-Amyloid führt (Aß40 und Aß42). Aß42 hat ein deutlich höheres Potenzial zur Bildung von Amyloidablagerungen im Vergleich zu Aß40. Die resultierenden ß-Amyloidfragmente neigen dazu, sich extrazellulär zu Amyloiden zu aggregieren. Diese Amyloide bilden dann amyloide Plaques, die vor allem im zerebralen Kortex und Hippocampus, jedoch auch in geringerem Maße im Corpus striatum, in der Amygdala und im Thalamus gefunden werden können.
- Neurofibrillen: Beim Tau-Protein handelt es sich um ein zerebrales Membranprotein, welches wesentlich für die Stabilität des Zytoskeletts von Neuronen ist. Wird das Tau-Protein stärker phosphoryliert als normal ("Hyperphosphorylierung"), neigt es dazu, intrazelluläre Fibrillen zu bilden und verliert seine normale Funktionalität. Aufgrund dieser Verbindung wird die Alzheimer-Krankheit auch als "Tauopathie" bezeichnet.
Weitere Veränderungen
Neben den neuropathologischen Veränderungen sind bei Alzheimer verschiedene Neurotransmittersysteme betroffen, darunter das cholinerge, dopaminerge, noradrenerge, serotonerge und glutamaterge System. Besonders zu Beginn der Krankheit zeigt sich ein Mangel an Acetylcholin im cholinergen System. Experimente haben gezeigt, dass Medikamente mit anticholinerger Wirkung Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsstörungen auslösen können. Cholinerg wirksame Medikamente wie Acetylcholinesterase-Hemmer können hingegen die kognitiven Defizite bei Alzheimer-Patienten lindern. Im Verlauf der Alzheimer-Erkrankung treten auch immunologische Veränderungen auf. Aktivierte Mikrogliazellen können Nervenzellen schädigen, indem sie Entzündungsstoffe und Zytokine freisetzen.
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Symptomatik
Die Symptomatik der Alzheimer-Demenz beginnt langsam schleichend und besteht vor allem aus zunehmender Vergesslichkeit. Während der Zugriff auf alte Gedächtnisinhalte vor allem in der frühen Phase der Erkrankung noch lange bestehen bleibt, haben Erkrankte ab Beginn Schwierigkeiten, neue Inhalte aufzunehmen (Neugedächtnisstörung). Zudem leiden Patientinnen und Patienten an einer Desorientierung in Ort und Zeit sowie an Aufmerksamkeitsstörungen. Nicht-kognitive Symptome sind schon zu früh eine Hyposmie, d. h. eine Geruchsminderung, und die Abnahme von Aktivität und Motorik. Vor allem zu Beginn der Erkrankung wirken oder sind Betroffene häufig depressiv, was eine Diagnosestellung erschweren kann. Bei der Alzheimer-Erkrankung ist es zudem sehr typisch, dass Betroffene für eine lange Zeit eine glaubwürdige „Fassade“ aufrechterhalten und ihre Symptome bagatellisieren. Im späteren Verlauf der Erkrankung kommt die Schwierigkeit für Betroffene hinzu, auch auf alte Gedächtnisinhalte zuzugreifen. Des Weiteren bestehen „Werkzeugstörungen“, d. h. eine Verminderung von höheren Hirnleistungen, die sich in Apraxie (Störung zielgerichteter Bewegungen), Alexie (Verlust der Lesefähigkeit), Agnosie (Störung des Erkennens verschiedener Sinneseindrücke) oder Akalkulie (Unfähigkeit im Umgang mit Zahlen) äußern können. Häufig verwechseln Patientinnen und Patienten zudem naheliegende Wörter (semantische Paraphrasien). Auf nicht-kognitiver Ebene leiden Patientinnen und Patienten an neurovegetativen Symptomen wie Inkontinenz und Störungen des Schlaf-/Wachrhythmus, neuropsychiatrischen Symptomen wie Halluzinationen oder Apathie und ggf. auch neurologisch-motorischen Symptomen wie dem Parkinson-Syndrom. Im Endstadium der Erkrankung sind Patientinnen und Patienten bei der Abnahme ihrer Aktivität und häufig sogar Mutismus vollständig pflegebedürftig. Ab Diagnosestellung haben Alzheimer-Erkrankte eine Lebenserwartung von ca.
Stadien der Alzheimer-Demenz
Die Alzheimer-Demenz verläuft in verschiedenen Stadien, die durch unterschiedliche Grade der kognitiven Beeinträchtigung gekennzeichnet sind:
- Frühes Stadium (leichte Alzheimer-Demenz): Hier ist eine leichte Verminderung der Gehirnleistung festzustellen, die allerdings zunächst meist einer bloßen Vergesslichkeit gleichkommt. Der/die Betroffene vergisst z. B. immer wieder Namen oder ihm vertraute Gegenstände.
- Mittleres Stadium (mäßige Alzheimer-Demenz): Angehörige, Freunde oder Kolleg:innen erkennen, dass die betroffene Person Auffälligkeiten zeigt, die über eine bloße Vergesslichkeit oder klassische Alterserscheinungen hinausgehen. Der/die Betroffene vergisst kurz zurückliegende Begebenheiten, kann keine komplexeren Rechenaufgaben mehr lösen oder einfach rückwärts zählen, Rechnungen bezahlen, Finanzen verwalten und er/sie vergisst Teile der persönlichen Vergangenheit.
- Spätes Stadium (schwere Alzheimer-Demenz): Die Persönlichkeit des Menschen verändert sich auffällig oder gar drastisch, man braucht Hilfe bei nahezu allen alltäglichen Handlungen wie dem An- und Ausziehen und bei Tisch, man kann auch nur ganz kurz zurückliegende Ereignisse nicht mehr im Kopf speichern und abrufen, man erkennt engste Verwandte oder den Partner, die Kinder, die Geschwister nicht mehr.
Diagnose der Alzheimer-Demenz
Nach ICD-10 müssen für die Diagnose einer Alzheimer-Demenz neben den allgemeinen Kriterien für ein Demenzsyndrom (Dauer mind. 6 Monate, Nachweis einer Störung höherer kortikaler Funktion, Ausschluss einer akuten Bewusstseinsstörung im Sinne eines Delirs und Ausschluss einer wesentlichen Einschränkung der Sinnesorgane) folgende Punkte vorliegen:
- Gedächtnisstörung
- Mindestens eine weitere neurologische Teilleistungsschwäche
- Beeinträchtigung der sozialen Aktivität
- Schleichender Verlauf über Monate bis Jahre
- Ausschluss anderer Demenzursachen
Diagnostischer Prozess
Zu Beginn des Diagnoseprozesses steht eine ausführliche Eigen-, Fremd-, Familien- und Sozialanamnese unter Einschluss der vegetativen und Medikamentenanamnese. Da viele Erkrankungen zu dem klinischen Syndrom einer Demenz führen können, ist eine ausführliche internistische, psychiatrische und neurologische Untersuchung sehr wichtig.
Kognitive Tests
Zur orientierenden Einschätzung kognitiver Störungen dienen verschiedene Tests, wie z. B.:
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- Mini-Mental-Status-Test (MMST): Der MMST ist der älteste und bekannteste Fragebogentest zur Demenz. Er umfasst unter anderem verschiedene Merk- und Rechenaufgaben.
- DemTect: Dieser Spezialtest zur Früherkennung ist dem MMST überlegen und wird daher häufig vom Gerontopsychiater/Neurologen durchgeführt.
- Montreal Cognitive Assessment Test (MoCA): Ähnlich dem DemTect dient auch der MoCA der Früherkennung von Defiziten des Gedächtnisses bzw. des Denkvermögens.
- Uhrentest: Der Uhrentest kann in Kombination mit anderen Kurztestverfahren eingesetzt werden, hat allein aber keine große diagnostische Wertigkeit.
Insgesamt sind die Sensitivität und Spezifität der Tests vor allem bei beginnender Demenz begrenzt. Der Mini-Mental-Status-Test hat nach Abschluss des Diagnostikprozesses jedoch einen Stellenwert bzgl. der Schweregradeinteilung einer Alzheimer-Demenz:
- MMST 20 - 26 Punkte: leichte Alzheimer-Erkrankung
- MMST 10-19 Punkte: mittelschwere Alzheimer-Erkrankung
- MMST < 10 Punkte: schwere Alzheimer-Erkrankung
Bei klinisch nicht eindeutigem Befund, im frühen Stadium einer Alzheimer-Demenz oder bei noch unklarer Ätiologie einer Demenz sollte der kognitive Status der Betroffenen im Rahmen neuropsychologischer Diagnostik ausführlich untersucht werden.
Weitere Untersuchungen
Um reversible Demenzursachen auszuschließen, sollten als Standardparameter im Rahmen der Demenzdiagnostik Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker und TSH bestimmt werden. Zudem ist die Erhebung der Parameter CRP, Leber- und Nierenfunktionswerte, Vitamin B12 und Folsäure sinnvoll. Als nächsten Schritt bei der Alzheimer-Diagnostik steht die Liquorpunktion, bei der Zellzahl, das Gesamtprotein, die Laktatkonzentration, die Glukose, der Albuminquotient, die intrathekale IgG-Produktion und oligoklonale Banden bestimmt werden. Neben dem Ausschluss entzündlicher Demenzursachen können im Liquor auch Korrelate der neuropathologischen Veränderungen einer Alzheimer-Erkrankung gefunden werden. Es empfiehlt sich daher die Bestimmung der Parameter ß-Amyloid-1-42 und Gesamt-Tau oder Phospho-Tau. Besteht ein Demenzsyndrom, sollte eine zerebrale Bildgebung, als erste Wahl ein cMRT, durchgeführt werden. Bei Kontraindikationen wie z. B. einem Herzschrittmacher, kann stattdessen ein cCT angefordert werden. In der Bildgebung können einige potenziell reversible Ursachen wie ein Tumor, ein subdurales Hämatom oder ein Normaldruckhydrozephalus aufgedeckt werden und z. B. anhand des Atrophiemusters zwischen ätiologisch verschiedenen primären Demenzerkrankungen unterschieden werden. Bei klinisch unklarer Konstellation gibt es nuklearmedizinische Verfahren wie funktionelle Messungen des Glukosemetabolismus (18F-FDG-PET), Messungen der zerebralen Perfusion (HMPAO-SPECT) und die Darstellung des zerebralen Amyloids im PET, die die Diagnostik ergänzen können. Ein regelhafter Einsatz in der Diagnostik wird jedoch nicht empfohlen. Eine Sonographie der gehirnversorgenden Gefäße (Doppler- und Duplex) kann bei der Differentialdiagnose einer vaskulären Demenz relevant werden. In speziellen Fällen wie beim Verdacht auf eine Epilepsie, ein Delir oder eine Creutzfeld-Jakob-Erkrankung kann ein ergänzendes EEG sinnvoll sein, welches allerdings im regelhaften Einsatz bei der Demenz-Diagnostik ebenfalls nicht eingesetzt werden sollte. Bei Verdacht auf die seltene, monogen vererbte Demenzerkrankung, z. B. bei frühem Beginn oder deutlicher Familienanamnese, sollte eine genetische Beratung angeboten werden. Im Rahmen der Aufklärung sei hier jedoch zu erwähnen, dass sich keine kausale Therapie aus dem Befund ergibt.
Der Mini-Mental-Status-Test (MMST) im Detail
Der Mini-Mental-Status-Test (MMST), auch bekannt als Mini-Mental-State Examination (MMSE), ist ein weit verbreitetes und standardisiertes Verfahren zur orientierenden Erfassung der kognitiven Leistungsfähigkeit, insbesondere bei älteren Menschen. Er dient als Screening-Instrument zur frühzeitigen Erkennung kognitiver Einschränkungen, insbesondere bei Verdacht auf Demenz.
Durchführung des MMST
Der MMST wird in der Regel von einem Arzt oder geschultem medizinischen Fachpersonal durchgeführt. Er besteht aus einem Gespräch zwischen dem Experten und der betroffenen Person, in dem verschiedene Fragen gestellt und Aufgaben gestellt werden. Der Test erfasst verschiedene Bereiche der geistigen Leistungsfähigkeit, darunter:
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- Orientierung: Fragen nach dem aktuellen Datum, Wochentag, Jahreszeit, Ort, Bundesland usw.
- Gedächtnis: Die Testperson muss sich drei Wörter merken und diese später wiederholen.
- Aufmerksamkeit und Rechnen: Die Testperson muss einfache Rechenaufgaben lösen (z.B. von 100 sieben subtrahieren) oder ein Wort rückwärts buchstabieren.
- Sprache: Die Testperson muss Gegenstände benennen, einen Satz wiederholen, einen dreiteiligen Befehl ausführen und einen Satz schreiben.
- Visuell-räumliche Konstruktion: Die Testperson muss eine geometrische Figur (z.B. zwei sich überschneidende Fünfecke) abzeichnen.
Für jede richtig gelöste Aufgabe oder Frage gibt es einen Punkt, sodass maximal 30 Punkte erreicht werden können. Die Bearbeitungszeit beträgt in der Regel etwa 10 Minuten.
Auswertung des MMST
Die erreichte Punktzahl im MMST wird wie folgt interpretiert:
- 27-30 Punkte: Normale kognitive Funktion
- 21-26 Punkte: Leichte kognitive Beeinträchtigung
- 10-20 Punkte: Mäßige kognitive Beeinträchtigung
- 0-9 Punkte: Schwere kognitive Beeinträchtigung
Es ist wichtig zu beachten, dass der MMST nur eine orientierende Einschätzung der kognitiven Leistungsfähigkeit ermöglicht und keine definitive Diagnose einer Demenz darstellt. Das Ergebnis kann von verschiedenen Faktoren beeinflusst werden, wie z.B. dem Bildungsniveau, der Muttersprache, psychischen Belastungen oder anderen Erkrankungen.
Stärken und Schwächen des MMST
Stärken:
- Einfache und schnelle Durchführbarkeit
- Weit verbreitet und standardisiert
- Gute Sensitivität und Spezifität zur Erkennung von moderaten bis schweren Demenzen
- Geeignet zur Verlaufskontrolle
Schwächen:
- Geringe Sensitivität zur Erkennung von leichten kognitiven Beeinträchtigungen
- Ergebnisse können durch Bildungsniveau und andere Faktoren beeinflusst werden
- Nicht geeignet zur Differenzierung verschiedener Demenzformen
- Kann bei bestimmten Demenzformen (z.B. Frontotemporale Demenz, Lewy-Körperchen-Demenz) unauffällig sein
Interpretation und Weiteres Vorgehen
Ein auffälliges Ergebnis im MMST sollte immer Anlass für weitere Untersuchungen sein, um die Ursache der kognitiven Beeinträchtigung abzuklären. Dazu gehören in der Regel eine ausführliche Anamnese, eine körperliche Untersuchung, neuropsychologische Tests, Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren des Gehirns.
Differentialdiagnosen
Wichtige Differenzialdiagnosen bei einem Demenzsyndrom sind neben anderen primären Demenzsyndromen (z. B. vaskuläre Demenz, Frontotemporale Demenz, Lewy-Body-Demenz) sekundäre Demenzsyndrome z. B. nach einem Trauma oder Tumor, wegen metabolischer oder toxischer Ursache, hypoxisch bedingt, entzündlich/infektiös bedingt oder im Rahmen eines Normaldruck-Hydrozephalus. Ein psychopathologischer Befund liefert Hinweise zu psychiatrischen Differenzialdiagnosen einer Demenz, allen voran zur Depression. Des Weiteren kann ein Delir mit einer Demenz verwechselt werden und auch Abhängigkeitserkrankungen oder Negativsymptomatik bei Schizophrenie präsentieren sich ggf.
Therapie der Alzheimer-Demenz
Alle primären Demenzformen verlangen nach psychosozialer Intervention im Sinne von kognitiver Stimulation, Ergotherapie und ab dem mittleren Schweregrad auch multisensorischen Verfahren. Es ist wichtig, Angehöre in die Therapie mit einzubeziehen. Körperliche Aktivität verbessert das physische und psychische Funktionsniveau und ist in allen Stadien sinnvoll. Generell ist eine Alzheimer-Erkrankung nicht heilbar und nur im Verlauf modifizierbar.
Pharmakologische Therapie
Die Grundlage der spezifischen pharmakologischen Therapie von Morbus Alzheimer im Frühstadium ist die Acetylcholin-Mangelhypothese. Donepezil, Galantamin und Rivastigmin sind Acetylcholinesterasehemmer, die den Acetylcholinspiegel erhöhen sollen, um die kognitiven Funktionen zu verbessern. Eine wichtige Nebenwirkung von Donezepil sind kardiale Veränderungen wie eine QTc-Zeit-Verlängerung und ggf. ventrikuläre Tachykardien incl. Torsade de Pointes. Es wird daher eine EKG-Überwachung empfohlen. Generelle Nebenwirkungen von Acetylcholinesterasehemmern sind bradykarde Herzrhythmusstörungen, Synkopen, Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Im mittleren und schweren Stadium der Alzheimer-Erkrankung können NMDA-Antagonisten (Memantine) eingesetzt werden, die Glutamat-Rezeptoren blockieren. Da bei Morbus Alzheimer erhöhte Glutamat-Spiegel festgestellt wurden, wirkt sich Memantin positiv auf die Kognition, Alltagsfunktion und den klinischen Gesamteindruck aus. Mögliche Nebenwirkungen sind QTc-Zeit-Verlängerungen, Übelkeit, Hypotonie, Unruhe und Verwirrtheit. Prinzipiell sollten die Medikamente unter Beachtung der Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten möglichst langsam bis zur Maximaldosis aufdosiert werden. Neuere Forschungen setzten daran an, die Aktivität der ß-Sekretase zu beeinflussen, die an der Entstehung von Amyloid-Plaques beteiligt ist. Je nach zusätzlichen Symptomen bei der Alzheimer-Demenz können weitere Medikamente wie z.B.
Prävention
Um einer Alzheimer-Demenz vorzubeugen, empfiehlt es sich die Prävention der oben genannten Erkrankungen, die in die Ätiologie der Erkrankung einfließen.