Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte, unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle entstehen durch übermäßige und synchronisierte elektrische Entladungen von Nervenzellverbänden im Gehirn, die man auch als "Gewitter im Gehirn" bezeichnen kann. Es gibt verschiedene Arten von Epilepsie, die sich in ihren Ursachen, Symptomen und Behandlungsmöglichkeiten unterscheiden. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die AMPA-Rezeptor-Epilepsie, eine spezielle Form der Autoimmunenzephalitis, die mit Antikörpern gegen AMPA-Rezeptoren einhergeht.
Anfallserkrankungen: Ein Überblick
Anfallserkrankungen äußern sich durch plötzliche Veränderungen der Wahrnehmung, Motorik, des Denkens, Fühlens oder Bewusstseins. Es gibt epileptische und nicht-epileptische Anfälle. Nicht-epileptische Anfälle umfassen psychogene nicht-epileptische Anfälle, Synkopen (Kreislaufkollaps) und anfallsartige Bewegungsstörungen.
Synkopen
Synkopen sind die häufigste Anfallserkrankung. Durch eine vorübergehende Minderdurchblutung des Gehirns kommt es zu einer kurzen Bewusstseinseinschränkung, teils mit Stürzen. Oft besteht im Vorfeld ein schummriges Gefühl und ein Verschwommensehen. Unterschieden werden neurogene, kardiale und vaskuläre Synkopen.
Epileptische Anfälle
Epileptische Anfälle dauern meist wenige Minuten und können generalisiert oder fokal sein.
Generalisierte Anfälle
Bei generalisierten Anfällen kommt es in beiden Gehirnhälften zu Anfallsaktivität. Diese kann sich als kaum merkliches Innehalten bei Absence-Anfällen äußern, Zuckungen am Körper bedingen (Myoklonien) oder auch zu gefährlichen Stürzen führen (etwa bei tonischen oder atonischen Sturz-Anfällen). Die ausgeprägteste Form ist der generalisierte, tonisch-klonische Anfall (Grand Mal).
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Fokale Anfälle
Bei fokalen Anfällen beginnt die Anfallsaktivität in einem kleinen, umschriebenen Teil des Gehirns und löst Veränderungen in geistigen, emotionalen, motorischen oder sensorischen Funktionen aus. Je nach Hirnregion können sehr unterschiedliche Symptome auftreten. Aus einem umschriebenen Bereich heraus kann sich die Anfallsaktivität auf andere Hirnbezirke ausbreiten und letztlich auch zu einem tonisch-klonischen Anfall ausweiten.
Ein erstmaliger epileptischer Anfall muss immer ärztlich abgeklärt werden. Wiederkehrende, selbst limitierte epileptische Anfälle sind nicht immer gefährlich, können aber zu Komplikationen wie Ertrinkungsunfällen, Stürzen, Knochenbrüchen, Verwirrtheitszuständen, Muskelzerfall, akutem Nierenversagen, Verschlucken mit Lungenentzündungen sowie Einschränkungen der Atmung und des Kreislaufs führen.
Der Status epilepticus ist eine Sonderform von epileptischen Anfällen, bei der ein Anfall länger als 5 Minuten dauert oder ein Zustand wiederkehrender Anfälle besteht, zwischen denen keine vollständige Erholung eintritt. Er ist immer als Notfall anzusehen.
Ursachen von Epilepsie
Eine Epilepsie wird diagnostiziert, wenn ein Mensch die Neigung hat, immer wieder und ohne klare Provokationen Anfälle zu entwickeln. Die Ursachen können vielfältig sein und umfassen:
- Angeborene, genetische Veränderungen der Nervenzellfunktion ohne Veränderung der Hirnstruktur.
- Angeborene und strukturelle Veränderungen des Gehirns (z.B. bei Geburtskomplikationen oder Fehlbildungen).
- Erworbene strukturelle Veränderungen des Gehirns (z.B. bei Hirntumoren oder nach einem Schlaganfall).
- Erworbene Veränderungen des Hirnstoffwechsels.
- Infektionen des Gehirns.
- Entzündungen des Gehirns.
- Autoimmunerkrankungen des Gehirns.
AMPA-Rezeptor-Enzephalitis: Eine Autoimmunerkrankung als Ursache für Epilepsie
Die Entdeckung von Autoantikörpern gegen Nerven- oder Gliazellen als Ursache einer autoimmunen Enzephalitis hat die Herangehensweise an neurologische und psychiatrische Erkrankungen verändert. Autoimmunenzephalitiden können epileptische Anfälle, Bewusstseinsstörungen, Bewegungsstörungen, kognitive Störungen, vegetative Störungen oder Psychosen umfassen.
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Bei der AMPA-Rezeptor-Enzephalitis (Anti-α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-Isoxazolpropionsäure-Rezeptor) entwickeln die Patienten eine akute limbische Enzephalitis mit epileptischen Anfällen, Gedächtnisstörungen und Psychose. In einigen Fällen treten Schlaf- und Bewegungsstörungen auf. Die AMPA-Rezeptor-Enzephalitis ist in etwa 70 % der Fälle paraneoplastisch, d.h. sie tritt im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung auf.
Symptome der AMPA-Rezeptor-Enzephalitis
Die AMPA-Rezeptor-Enzephalitis manifestiert sich typischerweise mit folgenden Symptomen:
- Epileptische Anfälle: Diese können fokal oder generalisiert sein und unterschiedliche Ausprägungen haben.
- Gedächtnisstörungen: Betroffene leiden unter Schwierigkeiten, sich neue Informationen zu merken oder sich an vergangene Ereignisse zu erinnern.
- Psychose: Psychotische Symptome wie Halluzinationen, Wahnvorstellungen oder Realitätsverlust können auftreten.
- Schlafstörungen: Veränderungen im Schlafmuster, wie Schlaflosigkeit oder übermäßiges Schlafen, sind möglich.
- Bewegungsstörungen: In einigen Fällen können unwillkürliche Bewegungen oder Koordinationsprobleme auftreten.
Diagnose der AMPA-Rezeptor-Enzephalitis
Die Diagnose der AMPA-Rezeptor-Enzephalitis basiert auf folgenden Kriterien:
- Klinische Symptome: Vorliegen der oben genannten Symptome.
- Nachweis von AMPA-Rezeptor-Antikörpern: Diese werden im Blutserum oder im Liquor (Nervenwasser) nachgewiesen.
- MRT-Untersuchung des Gehirns: Diese kann T2-FLAIR-Signalanhebungen, insbesondere im medialen Temporallappen, sowie subkortikale und kortikale Läsionen zeigen, die auf eine Demyelinisierung hindeuten können.
Therapie der AMPA-Rezeptor-Enzephalitis
Die Behandlung der AMPA-Rezeptor-Enzephalitis zielt darauf ab, die Autoimmunreaktion zu unterdrücken und die Symptome zu lindern. Die Therapie umfasst in der Regel:
- Immuntherapie: Hierzu werden Kortikosteroide, Immunglobuline oder andere Immunsuppressiva eingesetzt, um die Antikörperproduktion zu reduzieren und die Entzündung im Gehirn zu verringern.
- Tumorsuche und -behandlung: Da die AMPA-Rezeptor-Enzephalitis häufig paraneoplastisch ist, ist eine gründliche Suche nach einem zugrunde liegenden Tumor erforderlich. Wenn ein Tumor gefunden wird, muss dieser behandelt werden.
- Antiepileptische Medikamente: Diese werden eingesetzt, um die epileptischen Anfälle zu kontrollieren.
- Symptomatische Behandlung: Je nach den vorliegenden Symptomen können weitere Medikamente oder Therapien eingesetzt werden, um beispielsweise Schlafstörungen oder Bewegungsstörungen zu behandeln.
Antikonvulsiva: Medikamentöse Behandlung von Epilepsie
Antikonvulsiva sind eine wichtige Säule der Epilepsiebehandlung. Sie reduzieren die neuronale Entladungsfrequenz und erschweren die Reizweiterleitung. Antikonvulsiva können aufgrund ihrer Wirkmechanismen in Substanzen mit antiglutamaterger (anti-exzitatorischer) und Substanzen mit GABA-erger (inhibitorischer) Wirkung unterteilt werden.
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Einsatz von Antikonvulsiva bei verschiedenen Erkrankungen
Antikonvulsiva kommen nicht nur bei Epilepsie, sondern auch in vielen anderen Indikationsgebieten zum Einsatz, oft auch off-label. Sie werden beispielsweise als Stimmungsstabilisatoren, in der Schmerztherapie als Koanalgetika und in der Migräneprophylaxe eingesetzt.
Auswahl des geeigneten Antikonvulsivums
Die Auswahl des geeigneten Medikaments muss immer patientenindividuell erfolgen. Dabei sollten Komorbiditäten und Komedikation berücksichtigt werden, um synergistische Effekte zu nutzen und unerwünschte Wirkungen zu vermeiden.
Antikonvulsiva bei neuropathischen Schmerzen
Ein wichtiges Indikationsgebiet außerhalb der Epilepsie ist die Behandlung von neuropathischen Schmerzen, Post-Zoster-Schmerzen und Fibromyalgie. Antikonvulsiva vermindern die Weiterleitung von Schmerzreizen und können die neuronale Aktivität geschädigter Nervenzellen abschwächen.
Beispiele für Antikonvulsiva und ihre Wirkmechanismen
- Carbamazepin: Vermindert die neuronale Entladungsfrequenz durch die Blockade von Natriumkanälen.
- Pregabalin und Gabapentin: Reduzieren die Entladungsfrequenz durch verminderten Calciumeinstrom durch spannungsabhängige Calcium-Ionenkanäle und eine GABA-erge Wirkung.
- Topiramat: Vereint die genannten Effekte auf Calcium- und Natriumkanäle und wirkt GABA-erg sowie antiglutamaterg. Zusätzlich blockiert es postsynaptische AMPA-Rezeptoren.
Perampanel: Ein AMPA-Rezeptor-Antagonist
Perampanel (Fycompa®) ist ein hochselektiver, nicht-kompetitiver AMPA-Rezeptor-Antagonist. Es hat sich in der Therapie der Epilepsie bei Erwachsenen und Jugendlichen als effektiv und verträglich bewährt. Perampanel ist als Zusatztherapie bei fokalen Anfällen mit oder ohne sekundäre Generalisierung bei Kindern ab dem 4. Lebensjahr und bei primär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen bei Patienten mit idiopathischer generalisierter Epilepsie ab dem 7. Lebensjahr zugelassen.
Wirkungsweise von Perampanel
Perampanel gehört zur Wirkstoffgruppe der Antiepileptika und ist der erste Vertreter einer neuen Unterklasse, die gezielt auf die Bindungsstelle (Rezeptor) für den Nervenbotenstoff alpha-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolproprionsäure)-Glutamat (AMPA) wirken. Es wird angenommen, dass die Aktivierung von AMPA-Rezeptoren durch Glutamat für einen Großteil der schnellen Signalübertragung im Gehirn verantwortlich ist. Perampanel scheint Glutamat nicht vom AMPA-Rezeptor zu verdrängen, sondern die Wirkung des Nervenbotenstoffes auf andere Weise aufzuheben.
Anwendung von Perampanel
Perampanel wird bei Epilepsie-Patienten ab zwölf Jahren zusammen mit anderen Antiepileptika gegen Krampfanfälle eingesetzt, die bestimmte Herde im Gehirn betreffen. Dabei ist es nicht ausschlaggebend, ob die Anfälle auf diese Hirnregionen beschränkt bleiben oder sich über das ganze Gehirn ausbreiten.
Nebenwirkungen von Perampanel
Sehr häufige Nebenwirkungen von Perampanel sind Schwindel und Benommenheit. Häufige Nebenwirkungen sind verminderter Appetit, erhöhter Appetit, Aggressivität, Wutgefühle, Angst, Verwirrtheit, Gangunsicherheit, Gangstörung, Sprechstörungen, Gleichgewichtsstörung, Reizbarkeit, Doppeltsehen, verschwommenes Sehen, Schwindelgefühl, Übelkeit, Rückenschmerzen, Müdigkeit, Gewichtszunahme und Sturz.
Wie bei allen Antiepileptika können bei Perampanel ebenfalls vermehrt Selbstmordgedanken aufkommen. Aggression kann sich besonders bei hohen Perampanel-Dosierungen entwickeln.
Wechselwirkungen von Perampanel
Einige andere Antiepileptika wie Carbamazepin, Phenytoin und Oxcarbazepin vermindern die Blutkonzentration und Wirkung von Perampanel. Rifampicin (Tuberkulose-Mittel) und Johanniskraut (gegen Depressionen) fördern den Abbau von Perampanel im Körper.
Perampanel selbst verändert die Wirkung der Antiepileptika Clonazepam, Levetiracetam, Phenobarbital, Phenytoin, Topiramat, Zonisamid, Carbamazepin, Clobazam, Lamotrigin und Valproinsäure nicht. Die Blutkonzentration von Oxcarbazepin hingegen wird durch Perampanel um etwa ein Drittel gesteigert.
Die Wirkungen von Perampanel auf Tätigkeiten, die Aufmerksamkeit und Konzentration erfordern, wie beispielsweise Autofahren, werden durch Alkohol je nach dem abgeschwächt oder verstärkt.
Diagnose von Epilepsie
Zur Diagnose von Epilepsie wird die Krankengeschichte erhoben und ein Elektroenzephalogramm (EEG) abgeleitet. Auch bildgebende Untersuchungen gehören in aller Regel zur Routinediagnostik.
Epidemiologie von Epilepsie
Mindestens 10 % aller Menschen haben eine sogenannte erhöhte Anfallsbereitschaft. Etwa 10 % aller Menschen erleiden mindestens einmal in ihrem Leben unter besonderen Umständen bzw. Einwirkungen einen epileptischen Anfall, der sich ohne diese nicht wiederholt. Von derartigen Gelegenheitsanfällen oder akuten symptomatischen Anfällen ist eine aktive Epilepsie zu unterscheiden. Darunter leiden in Deutschland 0,5-1 % der Bevölkerung.
Ursachen von Epilepsie
Unterschiedliche Einflüsse verursachen eine Epilepsie. Lassen sich für eine Epilepsie keine hirnorganischen oder metabolischen Ursachen finden, so sprach man früher auch von genuiner Epilepsie, bei identifizierbaren Ursachen von symptomatischer Epilepsie. Für beide Erkrankungsgruppen und auch für sog. Gelegenheitsanfälle lässt sich eine genetische Disposition feststellen.
Weitere Ursachen sind Autoimmunerkrankungen des Gehirns, Stoffwechselerkrankungen und vaskuläre Enzephalopathie.
Pathophysiologie von Epilepsie
Zum Auftreten epileptischer Anfälle tragen zum einen eine Übererregbarkeit (Hyperexzitabilität) von Nervenzellen, zum anderen eine abnorme gleichzeitige elektrische Aktivität von größeren Nervenzellverbänden (neuronale Netze) bei. So nimmt man an, dass ein Ungleichgewicht von Erregung und Hemmung in diesen neuronalen Netzen epileptische Anfälle entstehen lässt.
Genetische Befunde bei Epilepsien
In einigen wenigen Fällen wurde durch Stammbäume und molekulargenetische Untersuchungen nicht nur ein Vererbungsmodus, sondern sogar ein Genort für die mutierten Gene festgestellt. Außerdem können Epilepsien auch bei Krankheiten auftreten, denen eine Veränderung des Erbgutes zu Grunde liegt, bei denen das Anfallsleiden aber nur ein Symptom der Erkrankung ist.
Einteilung der Anfallsformen
Epileptische Anfälle können sehr verschieden ablaufen. Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) beschloss in den 1960er Jahren erstmals, eine einheitliche Klassifikation (Einteilung) der Anfälle sowie der Epilepsien und Epilepsie-Syndrome zu erstellen. Die neue Klassifikation unterscheidet zwischen Anfällen mit fokalem, generalisiertem und unbekanntem Beginn, dabei jeweils mit den beiden Untergruppen motorisch (= mit Bewegungsstörungen) und nicht-motorisch (= ohne Bewegungsstörungen) und bei den fokal beginnenden Anfällen der zusätzlichen Angabe, ob eine Störung des Bewusstseins vorliegt oder nicht.
Gelegenheitsanfälle
Gelegenheitsanfälle sind epileptische Anfälle, die aufgrund außergewöhnlicher Umstände oder Bedingungen auftreten (provozierte epileptische Anfälle), wie Fieberkrämpfe, traumatische oder nichttraumatischen Hirnschädigungen, Autoimmunerkrankungen des Gehirns oder Infektionen.
Isolierte Anfälle
Einzelne epileptische Anfälle ohne erkennbare Provokation („unprovozierte“ Anfälle) fallen entsprechend der ILAE-Klassifikation nicht unter die Gelegenheitsanfälle oder akuten symptomatischen Anfälle.
Aura
Der Begriff Aura stammt aus dem Griechischen und bedeutet die ‚Wahrnehmung eines Lufthauches‘. Wenn die Aura isoliert bleibt, kann sie das einzige - subjektive - Symptom eines einfach fokalen Anfalls darstellen. Sie ist das Ergebnis einer epileptischen Aktivierung der Nervenzellen einer umschriebenen Hirnregion.
Status epilepticus
Wenn mehrere Anfälle kurz hintereinander als Serie erfolgen, ohne dass der Betroffene sich dazwischen wieder vollständig erholen konnte, und im Falle von mehr als fünf Minuten anhaltenden Anfällen auch ohne Bewusstlosigkeit liegt ein Status epilepticus vor.
Lokalisationsbezogene Epilepsien und Syndrome
Bei dieser Form der Epilepsien beschränkt sich die anfallsartige Entladung zumindest zu Beginn der Anfälle auf eine begrenzte Region der Hirnrinde, sie geht von einem Herd oder Fokus aus.
Rolando-Epilepsie
Diese Anfallsart ist durch schlafgebundene Anfälle mit tonischer Verkrampfung der Gesichtsmuskulatur, vermehrtem Speichelfluss und der Unfähigkeit zu sprachlichen Äußerungen verbunden.
Epilepsie des Kindesalters mit occipitalen Paroxysmen
Diese Epilepsie ist durch Anfälle mit visuellen Symptomen, gefolgt von motorischen oder psychomotorischen Manifestationen charakterisiert.
Leseepilepsie
Bei dieser Form einer Reflexepilepsie werden die Anfälle durch - besonders lautes - Lesen ausgelöst.
Vermeidung von epileptischen Anfällen bzw. Antiepileptika
Antiepileptika können bei Erwachsenen bereits nach einem ersten Anfall verordnet werden, insbesondere wenn Risikofaktoren wie EEG-Auffälligkeiten, eine Hirnläsion sowie andere Auffälligkeiten bei bildgebenden Verfahren vorliegen.