Die Anästhesie des Plexus cervicalis ist ein Verfahren der Regionalanästhesie, bei dem die Nerven des Plexus cervicalis blockiert werden, um Empfindungen in bestimmten Bereichen des Halses, des Kopfes und der Schulter zu unterdrücken. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Techniken, Vorteile und Anwendungen dieser Anästhesieform, insbesondere im Hinblick auf ultraschallgeführte Verfahren.
Anatomische Grundlagen
Der Plexus cervicalis entsteht aus den ventralen Ästen der Spinalnerven C1 bis C4. Er versorgt sensibel die Haut hinter dem Ohr, den Bereich des Kieferwinkels sowie die Haut des vorderen und seitlichen Halsdreiecks bis zur Klavikula. Die motorische Wurzel innerviert vorwiegend die prävertebrale Halsmuskulatur, die Mm. scaleni, das Diaphragma und Anteile des M. trapezius und M. sternocleidomastoideus.
Techniken der Plexus-cervicalis-Blockade
Die Äste des Plexus cervicalis können entweder über eine oberflächliche oder eine tiefe Punktionstechnik anästhesiert werden. Für die ultraschallgesteuerte Blockade sind verschiedene Techniken beschrieben, die eine präzise Darstellung und Blockade der monofaszikulären Nervenwurzeln von C2 bis C4 an der Austrittsstelle ermöglichen.
Oberflächliche Punktionstechnik
Bei der oberflächlichen Punktionstechnik erfolgt eine subkutane Infiltration vom Erb-Punkt ausgehend nach kranial und kaudal entlang dem hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus. Zeige- und Mittelfinger der nichtblockierenden Hand schieben den M. sternocleidomastoideus nach ventral.
Tiefe Punktionstechnik
Die Punktionsstelle befindet sich ca. 1 cm dorsal dem hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus in Höhe des Processus transversus C3 bzw. in Höhe des Kieferwinkels. Nach 1-2 cm erfolgt Knochenkontakt mit dem Processus transversus.
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Ultraschallgeführte Technik
Die ultraschallgeführte Regionalanästhesie vereint fortschrittliche bildgebende Verfahren mit präziser Anästhesietechnik. Grundsätzlich ist es möglich, die monofaszikulären Nervenwurzeln von C2 bis C4 an der Austrittsstelle darzustellen und zu blockieren. Mit der ultraschallgesteuerten Einzelinjektion eines Lokalanästhetikadepots ist ein effektiver Zugangsweg für die superfizialen Anteile des Plexus beschrieben. Leitstrukturen sind der M. scalenus anterior, die Bifurkation der A. carotis und der Hinterrand des M. sternocleidomastoideus. Die Darstellung der Strukturen im Querschnitt gelingt mit dem Linearschallkopf und einer Schallfrequenz >10 MHz am lateralen Hals gut, Nerven sind dabei meist nicht zu identifizieren. Die Kanüle wird in der Schallebene („In-plane“-Technik) auf der Fascia prävertebralis, die den tieferen Anteil des Plexus bedeckt, hinter dem M. sternocleidomastoideus zum lateralen Rand der A. carotis vorgeschoben und eine ausreichende Menge an Lokalanästhetika injiziert (Ziel: Ausbreitung nach kranial und kaudal).
Vorteile der Ultraschallführung
Die ultraschallgeführte Regionalanästhesie hat die Präzision und Sicherheit in der Schmerztherapie revolutioniert. Die optimale Sichtbarkeit der Nadel als helle Linie im Ultraschallbild ermöglicht eine genaue Platzierung des Lokalanästhetikums. Es werden zwei Haupttechniken unterschieden:
- In-plane-Technik: Die Nadel wird in der gleichen Ebene wie der Ultraschallstrahl geführt.
- Out-of-plane-Technik: Die Nadel wird senkrecht zur Ebene des Ultraschallstrahls eingeführt.
Anwendungen der Plexus-cervicalis-Blockade
Die Plexus-cervicalis-Blockade findet Anwendung bei oberflächlichen Eingriffen im Bereich des Nackens, des Halses und der supraklavikulären Region. Eine Hauptindikation dieser Technik sind Eingriffe an der A. carotis.
Karotisendarteriektomie
Bei Karotisendarteriektomie in ausschließlicher Regionalanästhesie ist eine intraoperative Überwachung der Hirnfunktion ohne apparatives Monitoring möglich. Voraussetzung ist eine ständige Überprüfung der verbalen Kommunikation und der motorischen Kraft. Bei Anzeichen der zerebralen Minderperfusion erfolgt die temporäre Shunteinlage. Die Anlage eines temporären Shunts kann so auf 10-15 % der Operationen reduziert werden. Dies ist sinnvoll, da die Restenosierungsrate innerhalb des ersten Jahres einer Operation durch die Shuntanlage deutlich erhöht ist.
Ob zur Karotisendarteriektomie der Allgemeinanästhesie oder der Regionalanästhesie der Vorzug gegeben wird, hängt derzeit von den Gewohnheiten der jeweiligen Klinik ab. Beide Verfahren sind intraoperativ als gleichwertig anzusehen. Jedoch werden bei regionalanästhesiologischen Verfahren neurologische Defizite unmittelbar klinisch erkannt.
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Kombination mit anderen Techniken
Die kombinierte Technik aus oberflächlichem und tiefem Zugang verbessert weder das Outcome noch den Blockadeerfolg. Die Kombination der Regionalanästhesie mit einer niedrig dosierten kontinuierlichen Sedierung (z. B. Plexus-cervicalis-Blockade bei Karotisendarteriektomie vs. Allgemeinanästhesie) kann jedoch sinnvoll sein.
Risiken und Komplikationen
Zu den möglichen Komplikationen gehören:
- Intravasale Injektion (Cave: A. vertebralis, V. jugularis interna)
- Parese des N. phrenicus
- Horner-Syndrom (durch Ausbreitung des Lokalanästhetikums nach medial zum M. longus colli und Erreichen des Truncus sympathicus)
- Blockade der sympathischen Innervation des Herzens und des N. laryngeus recurrens
Die Bedeutung der Sonoanatomie
Die Sonoanatomie spielt eine entscheidende Rolle bei der ultraschallgeführten Plexus-cervicalis-Blockade. Die Kenntnis der anatomischen Strukturen und ihrer sonographischen Darstellung ermöglicht eine präzise und sichere Durchführung der Blockade.
Strukturen im tiefen Halsdreieck
Das tiefe Halsdreieck ist aus regionalanästhesiologischer Sicht wegen der Vielzahl möglicher Nebenwirkungen und Komplikationen von Bedeutung, sollte sich das Lokalanästhetikum dorthin ausbreiten.
Skalenusmuskulatur
Die posteriore Scalenuslücke beherbergt nicht nur die Rami ventrales, sondern auch Arterien, Binde- und Fettgewebe, sowie Varianten der Skalenusmuskulatur, die die Ausbreitung des Lokalanästhetikums unkontrollierbar machen. Der M. scalenus minimus (ehemals M. levator pleurae) ist eine Abspaltung von M. scalenus anterior/medius und setzt an der ersten Rippe an. Er trennt die ventral gelegene A. subclavia vom dorsal gelegenen Plexus brachialis. Wesentlich häufiger vorhanden als der M. scalenus minimus sind jedoch Muskelbrücken zwischen den Mm. scalenus anterior und medius.
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Processus transversus
Sonoanatomie in Höhe des sechsten Halswirbels: Beachte die typische Anordnung der Tubercula. Medial: Tuberculum anterius, lateral: Tuberculum posterius. Zwischen den Tubercula verlaufen die Rr. ventrales im sogenannten Sulcus nervi spinalis. Aus der Form und Ausprägung der Tubercula kann auf den Verlauf der Rr. ventrales geschlossen werden.
Arteria vertebralis
Die A. vertebralis verläuft ab dem sechsten Halswirbel kranial durch die Foramina transversaria und ist daher sonographisch nur zwischen den Wirbelkörpern, nicht aber im klassischen „Tuberculumschnitt“ sichtbar.
Blockade des Plexus brachialis in der Pars supraclavicularis
Der Pars supraclavicularis bezeichnet in der Regionalanästhesie die supraclaviculäre bis interskalenäre Region. Die craniale Randzone des Plexus brachialis (C3, C4), mit Anteilen des Plexus cervicalis ist im Gegensatz zur caudalen Grenze mit Nervenanteilen aus Th2 und Th3 von großer Bedeutung. Insbesondere die Nn. supraclaviculares (C3-C4), aber auch der Nn. accessorius (HN XI) bzw. seine Rami sind zu berücksichtigen, wenn Operationen an Schulter und Oberarm in reiner Regionalanästhesie durchgeführt werden sollen.
Besonderheiten bei Schulteroperationen
Mit Schulterchirurgie sind hier die klassischen Operationen wie Schulterarthroskopie, subacromiale Dekompression, Supraspinatussehnennaht oder offene Rotatorenmanschettennaht gemeint. Dazu gehört auch die Schulterreposition nach Luxation, nicht aber die Schulterprothese, da diese auch den proximalen Humerus mit einbezieht.
Die Haut des Schulterdaches wird nicht vom Plexus brachialis sonder von den Nn. supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis innerviert. Eine alleinige Truncus superior-Blockade für eine der oben genannten Operation ist somit nur mit zusätzlicher oberflächlicher Allgemeinanästhesie möglich (Kombinationsnarkose mit ihren typischen Vorteilen).
Operationen an wachen Pateint*innen erfordern die zusätzliche Blockade der Nn. supraclaviculares für den Hatschnitt und die Naht. Allerdings bleibt ein mögliches Restrisiko, nicht den gesamten Bereich anästhetisch abzudecken: So kann der Ramus trapezius aus dem Plexus cervicalis an der lateralen Schulter beteiligt sein. In wieweit die Nn. pectorales beteiligt sind, wird kontovers diskutiert.
Vermeidung von Komplikationen: N. phrenicus-Parese
Glücklicherweise führen unilaterale N. phrenicus-Paresen unmittelbar postoperativ bei ruhenden Patienten meist zu keiner klinisch relevanten Beeinträchtigung, sofern keine contralaterale Paarese vorbestellt. In Einzelfällen kann aber eine subjektiv quälende und angsteinflössende Luftnot auftreten. Die Bewertung der Komplikation N. phrenicus-Parese durch Ärztinnen und Patientinnen divergieren stark.
Wird der N. phrenicus nach kranial verfolgt, kann der Zusammenschluss mit den Nn. supraclaviculares dargestellt werden, da beide vorrangig aus C4 entspringen Dabei ist der Nerv über eine kurze Strecke in der Skalenuslücke erkennbar, bevor er ventral auf dem M. scalenus medius unter der Fascia praevertebralis in Richtung Mediastinum zieht.
Du kannst eine N. phrenicus-Parese durch deine Injektionstechnik vermeiden, solange der Nerv nicht aus C5 versorgt wird: Dafür stehen zwei Techniken zur Verfügung, die nur in der Kombination effektiv sind: Individuell anatomisch injizieren und niedrige Volumina verwenden.
Gefäßstrukturen in der Pars supraclavicularis
Es verlaufen immer Arterien durch die Pars supraclavicularis des Plexus brachialis nach lateral. Sie entspringen aus dem Truncus thyreocervicalis oder direkt aus der A. subclavia und versorgen die Schulter, Teile des Armes und die proximale Rumpfwandmuskulatur. Es ist lediglich wichtig Gefäße als solche zu erkennen um Fehlpunktionen und vor allem arterielle Injektionen zu vermeiden. Ohne zu tief in die Anatomie der arteriellen Gefäßverläufe einsteigen zu wollen, solltest du zumindest die A. transversa colli / A. dorsalis scapulae kennen.
Arterielle "Deep Dive"
- A. vertebralis: Entspringt als 1. und kräftigster Ast im Brustteil der A. subclavia.
- A. cervicalis ascendens: Ein Ast des Truncus thyrocervicalis.
- A. cervicalis profunda: Ein Gefäßast aus dem Truncus costocervicalis.
- A. transversa colli (cervicis): Entspringt aus dem Truncus thyreocervicalis.
- A. dorsalis scapulae: Entspringt aus der Pars scalenorum in der Skalenuslücke oder zumeist aus der Pars clavicularis lateral der Skalenuslücke aus der A. subclavia.
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