Die neurologische Komplexbehandlung ist ein wichtiger Bestandteil der Versorgung von Patienten mit neurologischen Erkrankungen. Wenn ein Patient während eines stationären Aufenthalts mehr als eine Komplexbehandlung erhält, können sich die Definitionen der Behandlungen überschneiden. Dies gilt beispielsweise für die "Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls" (8-981) und die "Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation" (8-552). Da es möglich ist, die entsprechenden Behandlungen sowohl nebeneinander (gleichzeitig) als auch hintereinander durchzuführen, muss es auch in Bezug auf die Kodierung möglich sein, entsprechend zu verfahren.
Grundlagen der Neurologischen Komplexbehandlung
Die neurologische Komplexbehandlung zielt darauf ab, Patienten mit komplexen neurologischen Erkrankungen umfassend zu versorgen. Diese Behandlungen sind oft interdisziplinär und umfassen verschiedene Therapieformen, um die bestmögliche Rehabilitation und Genesung zu gewährleisten.
Im Geltungsbereich des §17b KHG gilt: Eine Therapieeinheit (z.B. Ergotherapie) kann für mehrere Komplexbehandlungen angerechnet werden. Dies bedeutet, dass die Ressourcen effizient genutzt werden können, wenn ein Patient mehrere komplexe Behandlungen gleichzeitig benötigt.
Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (OPS 8-981)
Die neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls ist eine spezielle Form der Komplexbehandlung, die auf die Bedürfnisse von Schlaganfallpatienten zugeschnitten ist. Sie umfasst eine Reihe von Maßnahmen, die darauf abzielen, die Auswirkungen des Schlaganfalls zu minimieren und die Rehabilitation zu fördern.
Besteht über die Therapiemöglichkeiten der vorhandenen Schlaganfalleinheit hinaus die Indikation zu einer Behandlung auf der Intensivstation, kann, wenn die Mindestmerkmale des OPS 8-981 erfüllt sind, die Behandlungszeit auf der Intensivstation auch für die Kodierung der Neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls berücksichtigt werden. Dies ist auch dann möglich, wenn auf der Intensivstation nicht ausschließlich Patienten mit einem akuten Schlaganfall behandelt werden.
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Muss das Monitoring einzelner Parameter aufgrund von speziellen Untersuchungen oder Behandlungen für deren Dauer unterbrochen werden, stellt dies die Verwendung dieses Kodes nicht in Frage. Um in Einzelfällen aufwändige und zum Teil potenziell schädliche Doppeluntersuchungen zu vermeiden, sind zur Abklärung des akuten Schlaganfalls angefertigte externe CT- oder MRT-Aufnahmen als gleichwertig für die Erfüllung der Mindestmerkmale des Kodes 8-981 anzusehen.
Tritt der akute Schlaganfall erst während eines stationären Aufenthaltes auf, so gilt für die zeitgerechte Durchführung der Bildgebung die Zeit ab der Feststellung der Verdachtsdiagnose auf einen akuten Schlaganfall. Bei spinalen Infarkten oder Blutungen ist eine CT- oder MRT-Aufnahme des entsprechenden Wirbelsäulenabschnitts gleichwertig.
Die ätiologische Diagnostik für die Mindestmerkmale des Kodes 8-981 ist bedarfsangepasst nach medizinischer Notwendigkeit durchzuführen und individuell unterschiedlich. Sie ist bei bekannter Ätiologie entbehrlich.* Einzelne diagnostische Maßnahmen können sowohl vor Beginn als auch noch nach Beendigung der 24-Stunden-Monitoringphase in derselben Klinik durchgeführt werden. Der Zeitpunkt der Durchführung geht dann aber nicht in die Berechnung der Dauer der Komplexbehandlung ein.
Die digitale Subtraktionsangiographie, die CT-Angiographie und die MR-Angiographie können für die Mindestmerkmale des Kodes 8-981 als gleichwertige Verfahren angesehen werden.
Die für die Mindestmerkmale des Kodes 8-981 geforderten Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie müssen spätestens am Tag nach Aufnahme auf der Spezialeinheit beginnen, wenn ein entsprechendes Defizit vorliegt und Behandlungsfähigkeit besteht. Danach muss mindestens eine Behandlungseinheit an jedem Tag (auch am Wochenende und an Feiertagen) gezielt für das vorliegende Defizit erfolgen. Dabei müssen die Leistungen der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie nicht zwingend durch hauptamtlich im Hause der Schlaganfallspezialeinheit beschäftigte Angestellte erbracht werden, sondern können auch durch bedarfsangepasste Leistungen von extern sichergestellt werden.
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Die Durchführung der neurosonologischen Untersuchungsverfahren inklusive der transkraniellen Dopplersonographie ist bei nachgewiesener primärer Blutung entbehrlich.
Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (OPS 8-552)
Die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation ist eine weitere wichtige Komplexbehandlung, die darauf abzielt, Patienten nach neurochirurgischen Eingriffen oder schweren neurologischen Ereignissen frühzeitig zu rehabilitieren. Diese Behandlung umfasst in der Regel eine intensive multidisziplinäre Betreuung, um die funktionellen Fähigkeiten des Patienten wiederherzustellen.
Die "Andere Neurologische Komplexbehandlung" (OPS 8-98b)
Neben der spezifischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls gibt es auch die "Andere neurologische Komplexbehandlung" (OPS 8-98b). Diese Kategorie umfasst eine Vielzahl von neurologischen Erkrankungen, die eine komplexe und interdisziplinäre Behandlung erfordern, aber nicht unter die Definition des akuten Schlaganfalls fallen.
Historischer Kontext und Entwicklung
Schon kurz nach der Einführung des DRG-Systems wurde die erste Komplexbehandlung formuliert: 8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls feierte Premiere im OPS 2005. Nach zwei Jahren wurde 2007 8-98b Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls eingeführt. Die Internisten fühlten sich nämlich ungerecht behandelt, weil die Kodierung der Komplexbehandlung (nicht ganz zufällig!) an die Behandlungsleitung durch einen Neurologen geknüpft war.
Kriterien und Anforderungen
Die Kodierung der "Anderen neurologischen Komplexbehandlung" setzt spezifische Kriterien voraus, die erfüllt sein müssen, um die Behandlung korrekt abzurechnen. Dazu gehören unter anderem:
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- Eine umfassende neurologische Diagnostik
- Eine interdisziplinäre Behandlungsplanung
- Eine intensive therapeutische Betreuung durch verschiedene Fachkräfte (z.B. Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden)
- Eine kontinuierliche Überwachung des Patienten
Transportentfernung und Erreichbarkeit von Kooperationspartnern
Ein wesentlicher Aspekt der neurologischen Komplexbehandlung ist der unmittelbare Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen. Dies wird in der Regel durch eine eigene Abteilung im Hause oder einen Kooperationspartner in höchstens halbstündiger Transportentfernung sichergestellt.
Es gibt jeweils eine eigene Abteilung im Hause oder einen Kooperationspartner in höchstens halbstündiger Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende). Das Strukturmerkmal ist erfüllt, wenn die halbstündige Transportentfernung unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels (z.B. Hubschrauber) grundsätzlich erfüllbar ist. Wenn der Transport eines Patienten erforderlich ist und das Zeitlimit nur mit dem schnellstmöglichen Transportmittel eingehalten werden kann, muss dieses auch tatsächlich verwendet werden.
Die Korrektur 2014 macht das Problem klar: Der Transport konnte definitionsgemäß nie schnell genug sein! Das LSG Thüringen (L 6 KR 193/10 vom 25.06.2013) hatte diese Formulierung so verstanden, dass auch mit einem normalen Krankentransport ohne Martinshorn und Blaulicht eine Dauer von 30 Minuten niemals überschritten werden durfte. Das Gericht ging davon aus, dass es auch nicht-dringliche Behandlungen beim Kooperationspartner geben würde, bei denen der Transport ebenfalls höchstens eine halbe Stunde dauern durfte. Die wortreiche neue Formulierung von 2014 sollte dieses Problem lösen, hat es aber nicht wirklich. Scheinbar möchten die Verfasser keine Notfalltransporte von „normalen“ Transporten unterscheiden. Es wurden neue Begriffe eingeführt: „Rettungstransportbeginn“ und „Rettungstransportende“. Die Betroffenen haben das als Anfang und Ende der Zeit verstanden, in der das Transportmittel tatsächlich transportiert; also die reine Fahrt- oder Flugzeit.
Herausforderungen und Kontroversen
Die Definition und Anwendung der "Anderen neurologischen Komplexbehandlung" ist nicht ohne Herausforderungen und Kontroversen. Insbesondere die Auslegung der Transportentfernung zu Kooperationspartnern hat in der Vergangenheit zu Rechtsstreitigkeiten geführt.
Bei Dunkelheit konnte ein nachtflugtauglicher Hubschrauber angefordert werden, der brauchte aber einen Vorlauf von mehr als 40 Minuten. In der Grafik stellt der rote Balken die Transportentfernung dar, die die Sozialgerichte in diesem Fall angenommen haben. Der Transport beginnt mit der Anforderung des Transportmittels und endet mit der Übergabe. Wer Erfahrung in der Intensivmedizin hat weiß, dass diese Abläufe nicht in 30 Minuten erledigt sein können. Selbst bei einer internen Verlegung von Intensivstation zu Intensivstation innerhalb eines großen Hauses der Maximalversorgung ist ein solches Tempo unrealistisch. Der grüne Balken in der Grafik stellt die mutmaßlich beabsichtigte Regelung im OPS dar.
Die Richter bringen mit ihrer Einschätzung ein laienhaftes Verständnis von Dringlichkeit in der Behandlung von vital bedrohten Patienten zum Ausdruck. Die Verfasser der Beschreibung im OPS haben diese Dringlichkeit selbstverständlich bedacht. Mit einer reinen Transportzeit von 30 Minuten wurde dieser Dringlichkeit angemessen Rechnung getragen. Adäquate Intensivmedizin, auch während eines vorsichtigen Transportes, ist lebensrettend. In Galopp durch Fluren rennen und übereilte Hubschrauber-Starts veranlassen schadet jedoch den Patienten und gefährdet das Personal. Wie auch Herr Mohr in seiner Newsletter schon beschrieben hat, gehen die Gerichte in diesem Fall deutlich über den Wortlaut des OPS hinaus und definieren den Transportanfang weit vor dem tatsächlichen Transport. Damit dürfte es unmöglich werden, die regelhafte Erfüllung dieses Mindestmerkmals nachzuweisen: Deutschlandweit dürfte kein Krankenhaus in der Lage sein, die verschärften Verlegungs-Regeln der Sozialrichter einzuhalten. Nur wer nicht verlegen muss, darf dann noch die 8-981.- und 8-98b.- kodieren. Dadurch wird die Schlaganfallversorgung in Frage gestellt, kritisiert die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Diese Urteile haben das Potential, einen Großteil der Krankenhäuser ohne adäquate Vergütung für die Versorgung von Schlaganfallaptienten zurückzulassen.
Aktuelle Rechtsprechung
L 11 KR 331/21 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 31.01.2023 Der OPS 8-98b (Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) in der Fassung der Corrigenda des DIMDI zum OPS 2019 setzt voraus, dass der Transport unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels innerhalb von 30 Minuten rund um die Uhr, d.h auch nach Sonnenuntergang und in der Nacht, im Regelfall tatsächlich machbar und möglich sein muss. Mit einem Transportmittel (hier Hubschrauber), das nach den tatsächlichen Gegebenheiten des Rettungswesens und den normativen Vorgaben des Rettungsdienstgesetzes Baden-Württemberg grundsätzlich bzw im Regelfall während der Nacht nicht zum Einsatz kommt, kann ein unmittelbarer Zugang nicht erreicht werden. Das Krankenhaus durfte in dem hier streitigen Behandlungsfall den OPS 8-98b nicht berechnen, weil sie in der streitigen Zeit keine neurochirurgischen Notfalleingriffe in einer eigenen Abteilung vorhielt und der Transport eines Patienten zu ihrem Kooperationspartner (Krankenhaus K1) unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels nicht grundsätzlich innerhalb einer halben Stunde möglich war.
OPS 8-98b definiert die Transportentfernung nicht räumlich, sondern nur zeitlich. OPS 8-98b spricht von einer „halbstündige(n)“ Transportentfernung. Die Klammerdefinition erläutert, dass es um die „Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende“ geht. Dies meint die gesamte Zeit, die die Rettungskette benötigt, um einen Patienten vom zunächst behandelnden Krankenhaus in die behandelnde Einheit im Kooperationspartner-Krankenhaus zu verlegen. Die Klammerdefinition stellt bewusst auf die Inanspruchnahme des gesamten Rettungstransportsystems ab, auf die Rettungskette, nicht nur auf Teilabschnitte wie die reine Transportzeit eines Transportmittels.
Bedeutung für die Patientenversorgung
Trotz der genannten Herausforderungen ist die "Andere neurologische Komplexbehandlung" von großer Bedeutung für die Patientenversorgung. Sie ermöglicht es, Patienten mit komplexen neurologischen Erkrankungen eine umfassende und interdisziplinäre Behandlung zukommen zu lassen, die auf ihre individuellen Bedürfnisse zugeschnitten ist.
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