Hirnaneurysma: Risiken, Behandlung und der Einfluss von Blutverdünnern

Ein Hirnaneurysma ist eine Ausbuchtung in einem Blutgefäß im Gehirn, die durch eine Schwächung der Gefäßwand entsteht. Diese Ausbuchtungen können angeboren sein oder sich im Laufe des Lebens entwickeln. Obwohl viele Aneurysmen asymptomatisch bleiben, bergen sie das Risiko einer Ruptur, die zu einer lebensbedrohlichen Hirnblutung, der sogenannten Subarachnoidalblutung (SAB), führen kann. Die Behandlung von Hirnaneurysmen zielt darauf ab, dieses Rupturrisiko zu minimieren. Dabei spielen verschiedene Faktoren eine Rolle, einschließlich der Größe und Lage des Aneurysmas sowie des Gesundheitszustands des Patienten.

Was ist ein Aneurysma?

Ein Aneurysma ist eine sack- oder spindelförmige Ausbuchtung einer Arterie. Im gesunden Zustand sind unsere Blutgefäße elastisch und fest. Ein Aneurysma entsteht, wenn die Wand einer Arterie an einer Stelle nachgibt, sich nach außen wölbt und eine Ausbuchtung bildet. Dies kann prinzipiell an jeder Stelle im Körper auftreten, meistens aber an der Hauptschlagader und Schlagadern im Gehirn. Die sogenannte Bauchschlagader ist am häufigsten betroffen. Die Hauptschlagader versorgt den Körper mit sauerstoffreichem Blut aus dem Herzen. Nur den Teil, der durch den Bauchraum verläuft, nennt man Bauchaorta. In der Regel ist sie etwa 2 Zentimeter im Durchmesser. Von einem Bauchaortenaneurysma spricht man bei einer Auswölbung von mehr als 3 Zentimetern. Häufig findet man Hirnaneurysmen an Verzweigungsstellen von Arterien vor.

Die Gefäßwand einer Arterie besteht aus 3 Schichten (Intima, Media, Adventitia). Aneurysmen werden in zwei Haupttypen unterteilt:

• Aneurysma verum („echtes“ Aneurysma): Die häufigste Form, bei der alle drei Wandschichten des Blutgefäßes ausgedehnt sind.
• Aneurysma spurium („falsches“ Aneurysma): Hierbei ist die gesamte Arterienwand eingerissen. Infolgedessen entsteht ein Leck und Blut tritt aus dem Gefäß aus. Ist das umliegende Gewebe in der Lage den Blutaustritt zu begrenzen, dann bildet sich um das Gefäß ein Hämatom (blauer Fleck). Dieser wandelt sich mit der Zeit in Bindegewebe um. Daher handelt es sich um eine Bindegewebskapsel rund um ein Gefäß, nicht um eine Aussackung des Gefäßes.

Ursachen und Risikofaktoren

Ein Aneurysma entsteht zumeist dort, wo Arterien verkalken und Blutgefäße Schaden nehmen. Demzufolge sind Faktoren, die diese Schäden beschleunigen können, zu vermeiden. Es gibt verschiedene Gründe für das Nachgeben der Blutgefäßwand. Der häufigste ist die sogenannte Arterienverkalkung (Arteriosklerose) und trifft dementsprechend meist ältere Patienten. Die Blutgefäße, die das Gehirn versorgen, können Aussackungen - sogenannte Aneurysmen - entwickeln. In der Regel wird man nicht mit einem Aneurysma geboren, sondern mit einer Veranlagung zu einer Schwachstelle der Gefäßwand. Im Laufe der Jahre kann sich aus einer Schwachstelle ein Aneurysma entwickeln. Dies geschieht besonders häufig an Stellen, an denen sich das Gefäß verzweigt, da es dort zu einer Teilung des Blutstromes und zu einer zusätzlichen Belastung für die Gefäßwand kommt. Häufig treten Aneurysmen spontan auf; es gibt jedoch auch familiär gehäuft auftretende Formen.

Zu den Hauptrisikofaktoren für die Entstehung und Ruptur von Hirnaneurysmen gehören:

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• Bluthochdruck (Hypertonie): Die häufigste Ursache für eine Hirnblutung ist ein zu hoher Blutdruck, der die Hirngefäße schädigt.
• Rauchen: Bei Menschen, die Bluthochdruck haben oder rauchen, bildet sich häufiger ein Hirnaneurysma als bei anderen.
• Genetische Veranlagung: Genetische Veranlagung (Bindegewebserkrankungen wie z.B. Bei Patienten mit mehr als zwei Aneurysmen sollten Verwandte ersten Grades mittels MRT untersucht werden. Gleiches gilt, wenn bei zwei oder mehr erstgradig Verwandten ein Aneurysma nachgewiesen wurde oder bei eineiigen Zwillingen, bei dem ein Zwilling ein Aneurysma hat.
• Alter: Außerdem steigt das Risiko mit zunehmendem Alter.
• Geschlecht: Frauen haben ein höheres Risiko für Hirnaneurysmen als Männer.
• Bakterielle Infektionen: Bakterielle Infektionen (wie z.B.
• Andere Risikofaktoren: Indirekt gelten alle eine Arteriosklerose begünstigenden Umstände als Risikofaktoren für eine Hirnblutung. Hierzu zählen neben einem Bluthochdruck der Konsum von Nikotin und Alkohol, ein erhöhter Blutfettspiegel, eine Blutzuckerkrankheit, Bewegungsmangel und Übergewicht.

Symptome und Diagnose

Häufig verursacht ein Aneurysma keine Symptome und ist eher eine Zufallsentdeckung bei Routineuntersuchungen. Viele Menschen bemerken ihr gesamtes Leben lang nicht, dass sie ein Hirnaneurysma haben. In diesem Fall wird es als „asymptomatisches“ Aneurysma bezeichnet. Mit zunehmendem Durchmesser des Aneurysmas besteht eine erhöhte Gefahr, dass das betroffene Gefäß reißt und es zu inneren Blutungen kommt.

Zu Beschwerden kann es kommen, wenn ein Aneurysma besonders groß ist oder ungünstig liegt. Es kann dann auf das Gehirn oder auf Nerven drücken, die vom Gehirn wegziehen - zum Beispiel auf den Sehnerv. Nur in den seltenen Fällen, wenn ein Aneurysma z.B. auf einen Hirnnerv drückt, können neurologische Defizite auftreten.

Bei Beschwerden wie Kopfschmerzen oder Sehstörungen kann die Ärztin oder der Arzt zu einer Magnetresonanztomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) raten. Wenn aufgrund neurologischer Probleme ein Verdacht auf ein Hirnaneurysma besteht (z.B. starke Kopfschmerzen und Sehstörungen), kann die Ärztin oder der Arzt eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) anordnen. Besonders gut sichtbar werden Aneurysmen bei der sogenannten digitalen Substraktionsangiografie (DSA). In der digitalen Substraktionsangiografie (DSA) können Aneurysmen zudem sehr gut sichtbar gemacht werden. Dabei wird eine Röntgenaufnahme mit und eine ohne Kontrastmittel gemacht. Ein Computer errechnet daraus ein Bild, das nur noch die Blutgefäße zeigt - andere Strukturen wie Knochen sind nicht mehr zu sehen.

Symptome einer Ruptur:

Reißt ein Aneurysma im Kopf, handelt es sich um einen akuten Notfall. Durch das Einreißen kommt es zu einer Hirnblutung - genauer gesagt zu einer sogenannten Subarachnoidalblutung. Dies ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der so schnell wie möglich notärztlich behandelt werden muss. Durch die Blutung steigt der Druck im Schädel und das empfindliche Hirngewebe wird geschädigt. Im akuten Notfall einer Aneurysmablutung kommt es meist zu schlagartigen Kopfschmerzen, die von den Patient:innen als „so stark wie noch nie in ihrem Leben“ empfunden werden.

Typische Anzeichen einer Subarachnoidalblutung sind:

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• Plötzliche sehr starke Kopfschmerzen sind typische Anzeichen. Viele Betroffene sprechen von dem stärksten Kopfschmerz, den sie jemals erlebt haben. Zu Beginn tun oft vor allem der Hinterkopf und Nacken weh.
• Nackensteifigkeit
• Übelkeit, Erbrechen
• Bewusstseinsstörungen, Bewusstlosigkeit

Behandlungsmöglichkeiten

Nicht jedes Aneurysma muss behandelt werden. Ob eine Behandlung erforderlich ist, hängt von vielen Faktoren ab. Nicht nur die Größe und Lage des Aneurysmas spielen eine Rolle, sondern auch die äußere Form. Die Wahrscheinlichkeit hängt sehr von der Lage und Form des Aneurysmas ab. Bei einem zufällig entdeckten Aneurysma richtet sich die Behandlungsempfehlung nach verschiedenen Risikofaktoren. So spielen die Größe des Aneurysmas und sein genauer Ort im Gehirngefäßsystem eine wichtige Rolle bei der Einschätzung der Blutungswahrscheinlichkeit. Bei kleinen Aneurysmen ist das Risiko eines Risses eher gering.

Die Behandlung von Aneurysmen verfolgt das Ziel, das Aneurysma so auszuschalten, dass die Gefahr der Ruptur oder der nochmaligen Ruptur (wenn es schon geplatzt ist) gebannt ist. Alle Methoden sollen die Blutzufuhr zum Aneurysma langfristig stoppen und verhindern, dass es reißt. Im Falle von Symptomen, einem erhöhten Risiko für Komplikationen und einer bestimmten Größe kommen verschiedene Operationen oder Katheter-Behandlungen (endovaskuläre Eingriffe) zum Einsatz.

Es gibt zwei Hauptmethoden zur Behandlung von Hirnaneurysmen:

1. Neurochirurgisches Clipping:Bei diesem Verfahren wird das Aneurysma chirurgisch mit einem kleinen Metallclip abgeklemmt. Schon vor der Operation können an Hand von Bilddatensätzen (MR-Angio, CT-Angio, DSA), die Aneurysmen rekonstruiert und an speziellen Monitoren im OP projiziert werden und ermöglichen dem Neurochirurgen so einen dreidimensionalen Eindruck und damit hervorragenden Überblick. Ebenso wird der Mikrodoppler oder die intraoperative ICG-Angiographie routinemäßig eingesetzt, um zu überprüfen, ob das Aneurysma verschlossen ist und ob die weiterführenden Gefäße offen und regelrecht perfundiert sind.

2. Neuroradiologisches Coiling:Beim Coiling-Verfahren führen die Ärzt:innen einen Katheter über einen kleinen Schnitt in der Leistenarterie durch die Bauchschlagader bis ins Gehirn. Dabei werden meist feine Spiralen aus Platin durch das Blutgefäß bis in das Hirnaneurysma geschoben. Über den Katheter werden weiche Platin-Spiralen (Coils) in das Hirnaneurysma geschoben. Dort rollt sich die Spirale zu einem festen Knäuel auf und füllt die Ausbuchtung voll aus, sodass diese vom Blutstrom abgegrenzt ist. Dadurch gerinnt das Blut im Aneurysma und es soll sich verschließen. Großer Vorteil dieser minimalinvasiven Methode: Eine Operation mit einer Öffnung des Schädels ist nicht mehr notwendig. Das umliegende Gehirngewebe wird geschont, die Gefahr von nervlichen Ausfällen wie Seheinschränkungen, Sprach- und Denkstörungen oder schweren Lähmungen ist minimiert. Vor dem Coling-Verfahren wird zunächst zur genauen Beurteilung der Anatomie und der Gefäßverhältnisse eine Angiographie (Gefäßdarstellung) durchgeführt. Während des Eingriffs kommt die ICG-Angiographie (englisch: indocyanine green) zum Einsatz. Mit Hilfe dieses Verfahrens kann der Blutfluss durch die Hirngefäße in Echtzeit dargestellt und analysiert werden. Dabei wird den Patient:innen ein fluoreszierender Farbstoff über die Vene verabreicht, der nach kurzer Zeit wieder vom Körper ausgeschieden wird.

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   • Stent-assistiertes Coiling: Ist die Kontaktfläche des Aneurysmas breiter, kann es sinnvoll sein, einen Stent einzusetzen um die Kontaktfläche künstlich zu verengen und die Coils im Aneurysma zu stabilisieren. Stents gibt es ebenfalls in vielen verschiedenen Formen und Arten.
   • Flow-Diverter: Für manche Aneurysmen ist die Behandlung mit einem sogenannten Flow-Diverter („Flussteiler“) sinnvoll. Hierbei handelt es sich um einen Stent mit sehr enger Maschendichte. Dies führt dazu, dass der Blutstrom kaum mehr in das Aneurysma gelangt. Durch die geänderten Fluss- und Druckverhältnisse gerinnt das Blut im Aneurysma, welches dann im Laufe von Monaten schrumpft.
   • WEB-Device: Eine andere Behandlungsmethode, die in einigen Fällen sinnvoll sein kann, sind Flussteiler im Aneurysma (sogenannte WEB-Device).

Blutverdünner und das Risiko

Die Einnahme von blutgerinnungshemmenden Medikamenten (Antikoagulantien oder auch Blutverdünner genannt) ist ein wichtiger Aspekt bei der Behandlung von Patienten mit Hirnaneurysmen, insbesondere wenn ein Stent im Rahmen eines Coiling-Verfahrens eingesetzt wurde. Damit ist die Einnahme blutgerinnungshemmender Medikamente oft lebenslang verbunden.

Das Dilemma: Blutverdünner sind notwendig, um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern, insbesondere nach dem Einsetzen eines Stents, der das Risiko einer Thrombose birgt. Andererseits erhöhen sie das Risiko von Blutungen, einschließlich Hirnblutungen, was besonders gefährlich ist, wenn ein Aneurysma vorhanden ist oder bereits geblutet hat.

Aktuelle Forschung: Eine Studie aus Finnland hat gezeigt, dass die intravenöse Thrombolyse (IVT) bei Schlaganfallpatienten mit sackförmigen UIAs, selbst bei UIAs ≥ 10 mm, sicher ist. Allerdings erlitten drei Patienten (2,3%) mit weiträumigen spindelförmigen Aneurysmen in der Basilararterie 27 und 43 Stunden sowie 19 Tage nach der IVT eine tödliche Ruptur. Alle drei waren nach der IVT mit Antikoagulanzien behandelt worden. Dies deutet darauf hin, dass eine Antikoagulation nach einem ischämischen Schlaganfall (AIS) bei Patienten mit großen spindelförmigen UIAs im posterioren Versorgungsgebiet das Risiko von Rupturen und Blutungen erhöhen könnte.

Wichtig: Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit einer sorgfältigen Abwägung der Risiken und Vorteile von Blutverdünnern bei Patienten mit Hirnaneurysmen. Die Entscheidung für oder gegen eine Behandlung mit Blutverdünnern sollte immer individuell getroffen werden, unter Berücksichtigung der spezifischen Situation des Patienten, der Art und Größe des Aneurysmas sowie anderer relevanter Faktoren.

Vorbeugung und Lebensstil

Einige Risikofaktoren, wie Infektionen oder genetische Veranlagungen, kann man nur eingeschränkt entgegensteuern.

Um einem Aneurysma vorzubeugen, sind folgende Maßnahmen empfehlenswert:

• Gesunde Lebensweise: Das Rauchen sollte reduziert oder ganz vermieden werden. Zudem sollte auf eine gesunde, ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung geachtet werden.
• Blutdruckkontrolle: Besonders wichtiger Auslöser einer Hirnblutung ist die Hypertonie. Neben einer medikamentösen Behandlung und der regelmäßigen Selbstmessung des Blutdrucks können Betroffene selbst durch einen Wandel des Lebensstils dazu beitragen, zukünftig Hirnblutungen zu verhindern.
• Regelmäßige Untersuchungen: Handelt es sich um ein kleines Aneurysma und bestehen beim Patienten weder Beschwerden noch ein erhöhtes Risiko für das Reißen der Ausbuchtung, dann reicht häufig schon eine Änderung des Lebensstils. Bei einem unbehandelten Aneurysma wird in 1- bis 3-jährigen Abständen ein MRT oder CT gemacht.
• Vermeidung von Risikofaktoren: Demzufolge sind Faktoren, die diese Schäden beschleunigen können, zu vermeiden. Indirekt gelten alle eine Arteriosklerose begünstigenden Umstände als Risikofaktoren für eine Hirnblutung. Hierzu zählen neben einem Bluthochdruck der Konsum von Nikotin und Alkohol, ein erhöhter Blutfettspiegel, eine Blutzuckerkrankheit, Bewegungsmangel und Übergewicht.

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