Geplatztes Aneurysma im Gehirn: Operation, Rehabilitation und Perspektiven

Ein Hirnarterienaneurysma ist eine Aussackung eines Hirngefäßes, vor allem einer Arterie an der Hirnbasis. Es kann platzen oder reißen und eine Hirnblutung verursachen. Leitsymptom ist ein plötzlich einsetzender, vernichtender Kopfschmerz, der sich über den gesamten Kopf ausbreitet und oft von Nackensteifigkeit, Übelkeit und neurologischen Ausfallsymptomen begleitet wird. Ein geplatztes Hirnarterienaneurysma muss sofort im Krankenhaus neurochirurgisch oder endovaskulär behandelt werden. Die Reha nach einer Hirnblutung ist kein einfacher Prozess, aber entscheidend, um die Lebensqualität langfristig zu verbessern.

Was ist ein Hirnaneurysma?

Hirnarterienaneurysmen sind Aussackungen von Hirngefäßen, vor allem von Arterien an der Hirnbasis. Sie kommen bei etwa 2 % der Allgemeinbevölkerung vor, bei älteren Menschen etwas häufiger. Die meisten Aneurysmen sind ballonartig geformt, seltener ist das betroffene Gefäß auch spindelförmig erweitert. Aneurysmen können einen Durchmesser von unter 2 mm haben (Mikroaneurysma) oder als sogenannte Riesenaneurysmen über 25 mm groß werden. Je größer ein Aneurysma ist, desto höher ist die Gefahr, dass es reißt.

Entstehung von Hirnaneurysmen

Hirnarterienaneurysmen entwickeln sich im Laufe des Lebens, ihre Entstehungsursache ist immer noch ungeklärt. Diskutiert werden Gefäßwandschädigungen durch Bluthochdruck, Verkalkung oder Entzündungen, die womöglich durch angeborene Schwachstellen in den Gefäßwänden begünstigt werden. Mit der Zeit weiten sich die Aussackungen immer mehr und die Gefäßwand wird immer dünner, bis sie letztendlich reißt (Aneurysmaruptur) und das Blut mit hohem Druck herausströmt. Am häufigsten fließt das Blut zwischen die Hirnhäute. Eine solche Subarachnoidalblutung (SAB) zeigt sich vor allem durch stärkste, vorher noch nie erlebte Kopfschmerzen ("Vernichtungskopfschmerz"). Seltener strömt das Blut in das umliegende Gehirngewebe. Rauchen, Alkoholmissbrauch und Bluthochdruck erhöhen das Risiko, dass ein Aneurysma wächst und schließlich zerreißt.

Warnzeichen und Symptome

Nicht immer platzt das Aneurysma ohne vorhergehende Warnzeichen. Bei etwa 30-50% der Hirnaneurysmablutungen kommt es Stunden bis Tage vorher zu einer kleinen Warnblutung mit mäßigen, aber anhaltenden Kopfschmerzen und manchmal einem "etwas steifen Nacken". In einigen Fällen drücken große Aneurysmen auch auf umliegende Strukturen. Betrifft dies die Augenmuskelnerven, führt dies zu Störungen wie Augenmuskellähmungen oder Doppelbildern.

Plötzlich einsetzende heftigste Kopfschmerzen ("Vernichtungskopfschmerz"), Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu und neurologische Auffälligkeiten können Symptome eines geplatzten Aneurysmas sein.

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Diagnose

Bei Verdacht auf eine Aneurysmablutung lässt der Arzt sofort ein CT oder einen Kernspin anfertigen, auf denen eine Blutung meist sichtbar ist. Moderne Techniken ermöglichen in der gleichen Untersuchung eine Gefäßdarstellung, um die Lage des Aneurysmas festzustellen. Die Diagnose eines Hirnaneurysmas ist meistens ein Zufallsbefund. Nur bei begründetem Verdacht aufgrund familiärer Vorbelastungen oder immer wiederkehrender Kopfschmerzen, Schwindelattacken und Sehstörungen, ist eine gezielte Untersuchung angeraten. Bei Verdacht werden Patienten mit CT, MRT oder bildgebenden Verfahren untersucht, die das Aneurysma sichtbar machen.

Behandlung eines geplatzten Aneurysmas

Ein geplatztes Hirnarterienaneurysma muss sofort im Krankenhaus neurochirurgisch oder endovaskulär behandelt werden. Die Gefahr einer erneuten Blutung ist kurz nach der Erstblutung besonders groß, die Sterblichkeit bei einer solchen Zweitblutung beträgt 70-90 %.

Clipping oder Coiling?

Welches der beiden Verfahren zum Einsatz kommt, entscheiden Radiologe, Neurochirurg und Patient bzw. Angehörige gemeinsam. Generell lässt sich sagen, dass die Ärzte bei älteren Patienten mit weiteren Grunderkrankungen, einfachen Aneurysmen mit schmalem Hals und fehlender intrazerebraler Blutung häufig das etwas weniger invasive Coiling empfehlen. Geht es dem Patienten sehr schlecht oder kommt er (bei leichterem Verlauf) zu spät ins Krankenhaus, warten die Ärzte mit der Operation, weil dann das Risiko eines Schlaganfalls durch einen Eingriff zu groß wäre. Denn ab dem 3. Tag verkrampfen sich die Blutgefäße im Gehirn als Reaktion auf die Blutung. Unabhängig vom Zeitpunkt der Operation verordnen die Ärzte dem Patienten während der Zeit der Gefäßkrämpfe gefäßerweiternde Medikamente wie Nimodipin, um die Gehirndurchblutung zu verbessern. Um jedweden Stress zu reduzieren, erhält der Kranke ausreichend Schmerzmittel, z. B. Metamizol oder Opioide. Der Blutdruck wird so eingestellt, dass der systolische Druck 160 mmHg nicht übersteigt. Ein Drittel der Patienten stirbt vor Erreichen des Krankenhauses oder innerhalb der ersten 30 Tage nach der Hirnblutung. Ca 10 % der Patienten mit einer Hirnaneurysmablutung entwickeln einen Hydrocephalus. Ein langfristiger Hydrozephalus benötigt ggf.

• Clipping: Bei einer Operation öffnen die Neurochirurginnen oder -chirurgen den Schädel und legen das Blutgefäß frei, an dem sich das Aneurysma befindet. Dann klemmen sie das Aneurysma mit einem kleinen Metall-Clip vom Blutgefäß ab. Das Verfahren wird deshalb „Clipping“ genannt. Es kommt vor allem dann infrage, wenn das Aneurysma so im Schädel liegt, dass es sich leicht freilegen und abklemmen lässt. Der Clip bleibt im Körper. Das Blut im abgeklemmten Aneurysma gerinnt und wird vom Körper mit der Zeit zu Bindegewebe umgebaut. Dadurch kann es nicht mehr zu einer Hirnblutung kommen. Allerdings kann auch der Eingriff selbst Gehirngewebe schädigen. Dann kann es zu meist vorübergehenden, seltener zu dauerhaften Beschwerden kommen - etwa Lähmungen. Außerdem bringt jede Operation Risiken mit sich - zum Beispiel für Blutungen, Wundinfektionen oder Kreislaufprobleme. Eine Aneurysma-Operation ist deshalb eher für jüngere Menschen geeignet, die keine anderen Erkrankungen haben.
• Coiling: Für die Behandlung mit einem Katheter ist keine Operation notwendig. Der Katheter wird bei diesem Verfahren in Narkose in die Leistenarterie eingeführt und bis ins betroffene Blutgefäß im Gehirn vorgeschoben. Über den Katheter kann die Ärztin oder der Arzt dann kleine Platin-Spiralen (englisch: coils) im Aneurysma platzieren. Deshalb nennt man diesen Eingriff auch „Coiling“. Die Spiralen sorgen dafür, dass das Blut im Aneurysma gerinnt. Danach kann kein Blut mehr einströmen. Manchmal werden zusätzlich oder stattdessen sogenannte Stents eingesetzt. Die feinen Röhrchen aus Metallgeflecht wirken wie eine innere Schiene im Blutgefäß, an dem das Aneurysma sitzt: Das Blut fließt durch den Stent und wird so am Aneurysma vorbeigelenkt. Ein Eingriff per Katheter kommt vor allem für Menschen infrage, für die eine Operation zu belastend wäre - zum Beispiel weil sie eine Herz-Kreislauf-Erkrankung haben. Auch dieser Eingriff hat Risiken: So kann der Katheter das Blutgefäß von innen verletzen, was ebenfalls zu Blutungen und Gehirnschäden führen kann. Gerinnt das Blut im Aneurysma nicht vollständig, kann außerdem weiterhin Blut ins Aneurysma fließen.

Was ist Aneurysma Coiling?

Coiling ist eine minimalinvasive Behandlungsoption bei intrakraniellen Aneurysmen, also Aussackungen von Schlagadern im Inneren des Schädels, die zu lebensgefährlichen Blutungen führen können. Die Aussackung wird beim Coiling mit einer feinen Platinspirale ausgefüllt, an der das Blut gerinnt und das Aneurysma verschließt. Die meisten intrakraniellen Aneurysmen werden heute durch Coiling behandelt.

Ablauf der Behandlung

Beim Aneurysma-Coiling handelt es sich um einen minimalinvasiven Eingriff, der in Vollnarkose durchgeführt wird. Über ein Blutgefäß, meist die Leistenarterie, wird ein dünner Katheter bis zum Aneurysma der Hirnarterie vorgeschoben. Innerhalb dieses Katheters befindet sich eine abgerollte Platinspirale, die sich, wenn sie in das Aneurysma abgesetzt wird, zu einem Knäuel aufrollt. An den Maschen dieses Knäuels kommt es zu Blutgerinnung, sodass das Aneurysma durch einen Thrombus verschlossen wird. Diese Behandlung kann sowohl im Notfall bei einem rupturierten Aneurysma, als auch als geplanter Eingriff, bei einer Aussackung, die durch Nervenkompression, oder zufällig als Nebenbefund aufgefallen ist, durchgeführt werden.

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Risiken & Komplikationen

Beim Coiling bestehen die allgemeinen Risiken jedes operativen Eingriffs, sowie einer Narkose. Außerdem gibt es eingriffsspezifische Risiken und Komplikationen. Zu den allgemeinen Risiken gehören:

• Infektionen
• Blutungen
• Verletzungen umgebender Strukturen
• Narkoserisiken (z.B. Zahn- und Mundraumverletzungen beim Einbringen des Beatmungsschlauchs, Kreislaufentgleisungen, Beatmungsprobleme)

In den ersten Wochen bis Monaten nach dem Eingriff kann es zu einer Rekanalisation, einer teilweisen Wiedereröffnung, des Aneurysmas kommen. Diese sollte in einer Nachkontrolle erkannt und durch ein erneutes Coiling behandelt werden. Zudem ist es möglich, dass ein Teil des im Aneurysma entstandenen Gerinnsels sich löst, und ein Hirngefäß verschließt, wodurch es zu einem Schlaganfall kommt.

Nachsorge & Rehabilitation

Eine Woche nach dem Eingriff, sowie nach einem halben Jahr, sollte eine angiographische Untersuchung zur Kontrolle erfolgen. Diese spezielle bildgebende Untersuchung zur Darstellung von Blutgefäßen, kann computertomographisch (CT) oder magnetresonanztomographisch (MRT) durchgeführt werden. Sie soll dafür sorgen, dass eine eventuelle Rekanalisation erkannt wird und behandelt werden kann. Nach Ablauf eines halben Jahres ist eine Rekanalisation sehr unwahrscheinlich. Außerdem sollten lebenslang in mehrjährigen Abständen MRT-Untersuchungen des Schädels durchgeführt werden, um potentielle Zweitaneurysmen zu erkennen, da das Risiko bei Patienten, bei denen bereits einmal ein Aneurysma aufgetreten ist, gegenüber der Normalbevölkerung deutlich erhöht ist. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus kann eine Anschlussheilbehandlung (Reha) stattfinden, die insbesondere bei erlittener Subarachnoidalblutung ausdrücklich empfohlen wird. Im Anschluss an ein Coiling sollte mehrere Wochen lang auf sportliche Belastung verzichtet werden, um Blutdruckspitzen zu vermeiden. Langfristig gibt es für Patienten und Patientinnen nichts Besonderes zu beachten.

Rehabilitation nach einem geplatzten Aneurysma

Eine Hirnblutung trifft Menschen meist völlig unerwartet und verändert das Leben grundlegend. Plötzlich stehen alltägliche Fähigkeiten wie Bewegung, Sprache oder Konzentration auf dem Prüfstand. Die Reha nach einer Hirnblutung ist kein einfacher Prozess, doch sie ist entscheidend, um die Lebensqualität langfristig zu verbessern.

Phasen der neurologischen Rehabilitation

Die neurologische Reha nach einer Hirnblutung folgt einem strukturierten Ablauf, der sich in mehrere Phasen gliedert:

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• Akutphase: Direkt nach der Hirnblutung entscheidend. In dieser Zeit wird im Krankenhaus die medizinische Versorgung sichergestellen.
• Früh-Reha (Phase B): Es geht darum, erste grundlegende Funktionen wiederherzustellen. Hier beginnt bereits die Zusammenarbeit von Therapeuten verschiedener Fachrichtungen wie Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Ziel ist es, grundlegende Fähigkeiten wie Atmen, Essen, Sprechen und erste Bewegungen wieder möglich zu machen. Die sogenannte Früh-Reha setzt direkt nach der Akutversorgung im Krankenhaus ein und verfolgt das Ziel, deine wichtigsten Fähigkeiten schnellstmöglich wiederherzustellen. In der Früh-Reha-Phase werden erste therapeutische Maßnahmen durchgeführt, noch während du medizinisch umfassend betreut wirst. Oft beginnt diese Phase noch auf der Intensivstation. Dabei stehen zunächst einfache Maßnahmen im Vordergrund, die darauf abzielen, Körperfunktionen wie Atmung, Schlucken oder Bewegungen zu stabilisieren.
• Weiterführende neurologische Rehabilitation (Phase C): Du arbeitest intensiver an Beweglichkeit, Sprache und geistigen Fähigkeiten. Diese Phase erfordert bereits deine aktive Mitarbeit, denn dein Gehirn beginnt jetzt, durch gezielte Therapien neue Verknüpfungen zu bilden und verlorengegangene Fähigkeiten neu zu lernen.
• Phase D: Schließt die stationäre neurologische Rehabilitation ab. Die sogenannte Anschlussheilbehandlung hilft dir, die bereits erzielten Fortschritte zu sichern und auszubauen, sodass du langfristig deine Selbstständigkeit wiedererlangen kannst. Ziel dieser Phase ist es, dich möglichst umfassend auf die Rückkehr in den Alltag vorzubereiten.

Dauer der Rehabilitation

Die Dauer einer neurologischen Reha hängt stark vom Ausmaß der Hirnblutung, deinem individuellen Gesundheitszustand und deinen Therapiefortschritten ab. Grundsätzlich solltest du jedoch von einer Reha-Dauer zwischen drei Wochen und mehreren Monaten ausgehen. Je nach Fortschritt und Bedarf ist auch eine Verlängerung der neurologischen Reha möglich. Insbesondere, wenn es darum geht, komplexe Fähigkeiten wie Feinmotorik, Sprache oder auch Gedächtnisleistungen zu verbessern, ist eine längere Begleitung durch therapeutische Maßnahmen oft sinnvoll. Dabei ist wichtig zu wissen, dass Verlängerungen der neurologischen Reha individuell geprüft und von Krankenkassen bzw.

Therapeutische Ansätze

Die neurologische Reha nach einer Hirnblutung umfasst verschiedene therapeutische Ansätze, die individuell auf deine Bedürfnisse abgestimmt werden. Hier spielen insbesondere Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und neuropsychologische Therapien eine zentrale Rolle.

• Physiotherapie: Die Physiotherapie zählt zu den tragenden Säulen jeder neurologischen Reha. Besonders nach einer Hirnblutung oder einem subduralen Hämatom ist eine intensive physiotherapeutische Behandlung unverzichtbar, um Beweglichkeit und motorische Funktionen zu fördern. In der Physiotherapie lernst du, Muskeln gezielt anzusteuern, Gleichgewicht und Koordination zu verbessern und Bewegungsabläufe neu zu erlernen. Das hilft dir dabei, deinen Alltag möglichst selbstständig zu bewältigen.
• Ergotherapie: Die Ergotherapie verfolgt das Ziel, deine Alltagskompetenzen Schritt für Schritt wiederherzustellen. In gezielten Übungen lernst du, verlorengegangene Fertigkeiten wie Schreiben, Anziehen, Kochen oder die Nutzung von Hilfsmitteln neu zu trainieren. Die Ergotherapie ist gerade nach Hirnverletzungen wie einer Hirnblutung oder einem Schädel-Hirn-Trauma entscheidend, um langfristig deine Unabhängigkeit zu sichern.
• Logopädie: Logopädische Therapien sind essenziell, wenn Sprach-, Schluck- oder Sprechstörungen auftreten. Nach einer Hirnblutung, etwa durch ein Aneurysma oder nach einer Operation am Kopf, kommt es oft zu Einschränkungen dieser grundlegenden Fähigkeiten. Logopäden unterstützen dich dabei, Sprechen und Verstehen neu zu erlernen oder deine Stimme wieder gezielt einzusetzen.
• Neuropsychologie: Eine Hirnblutung betrifft nicht nur körperliche Fähigkeiten, sondern oft auch das Gedächtnis, die Konzentration oder deine emotionale Stabilität. Neuropsychologische Therapien setzen genau hier an: Sie helfen dir dabei, deine kognitiven Fähigkeiten wie Gedächtnisleistung und Konzentration gezielt zu trainieren und psychische Belastungen abzubauen.

Kostenübernahme

Ein wichtiger Punkt für viele Betroffene ist die Frage der Kostenübernahme, insbesondere in der Reha-Phase D. Grundsätzlich übernehmen Krankenkassen, Rentenversicherungsträger oder Berufsgenossenschaften die Kosten der neurologischen Reha, wenn diese medizinisch notwendig ist. Dabei kommt es auf deine individuelle Situation und die ärztliche Begründung an. In manchen Fällen kann es sinnvoll oder sogar notwendig sein, eine erneute Reha zu beantragen. Beispielsweise kann es bei einem Rückfall oder einer Verschlechterung deiner Fähigkeiten nach einem Schlaganfall oder einer Hirnblutung nötig sein, erneut eine neurologische Reha durchzuführen. Generell besteht die Möglichkeit, eine weitere Reha-Maßnahme in Anspruch zu nehmen, wenn dein behandelnder Arzt dies für medizinisch sinnvoll erachtet und entsprechend begründet.

Prävention und Risikofaktoren

Nicht alle Menschen mit einem Hirnaneurysma brauchen eine Behandlung. Bei manchen ist es sinnvoll, das Aneurysma mittels Katheter oder Operation zu verschließen, damit es nicht irgendwann reißt. Ob und welche Behandlung bei einem Hirnaneurysma sinnvoll ist, lässt sich nicht pauschal sagen. Wer keine Beschwerden und nur ein geringes Risiko für Komplikationen hat, braucht nicht unbedingt eine Behandlung.

Verhaltensweisen zur Risikominimierung

• den Blutdruck zu senken, wenn er zu hoch ist - zum Beispiel durch Ernährungsumstellung zur Gewichtsabnahme, regelmäßige Bewegung oder Medikamente
• nicht zu rauchen
• keinen oder nur wenig Alkohol zu trinken.

Diese Regeln gelten für alle Menschen mit einem Aneurysma - unabhängig davon, wie hoch ihr Risiko für Komplikationen wie einer Hirnblutung ist.

Weitere wichtige Hinweise

• Rauchen aufgeben: Rauchen fördert das Wachsen eines Aneurysmas und erhöht das Risiko, dass es reißt. Eine Nikotinersatztherapie oder Medikamente können Sie beim Rauchstopp unterstützen.
• Bluthochdruck behandeln: Hoher Blutdruck schadet den Gefäßen. Nehmen Sie Ihre Blutdrucksenker daher konsequent ein und lassen Sie die Blutdruckwerte regelmäßig kontrollieren.
• Weniger Alkohol trinken: Alkoholmissbrauch gehört wie das Rauchen und Bluthochdruck zu den Risikofaktoren für eine Aneurysmablutung. Als maßvoller Alkoholkonsum gilt bei Männern pro Tag nicht mehr als ca. 20 g Alkohol (das entspricht etwa 0,5 l Bier oder 0,2 l Wein), bei Frauen nicht mehr als ca. 10 g (also etwa 0,25 l Bier oder 0,1 l Wein).
• Aneurysma überwachen lassen: Regelmäßige Kontrollen helfen, Veränderungen frühzeitig zu erkennen.

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