Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist, oft begleitet von Übelkeit, Erbrechen und Licht- und Geräuschempfindlichkeit. Sie beeinträchtigt die Lebensqualität vieler Menschen erheblich und ist eine der häufigsten Ursachen für vorübergehende körperliche Einschränkungen. Mit einer Lebenszeitprävalenz von etwa 8 bis 11 % und einer dreifach höheren Prävalenz bei Frauen als bei Männern ist Migräne eine weit verbreitete Erkrankung.
Die CGRP-Hypothese und neue Therapieansätze
In den letzten Jahren hat das Verständnis der Pathophysiologie der Migräne große Fortschritte gemacht. Eine zentrale Rolle spielt dabei das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), ein Neuropeptid, das an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Migräne beteiligt ist. CGRP reguliert die nozizeptive Signalübertragung und wirkt als Vasodilatator. Während eines Migräneanfalls steigt der CGRP-Spiegel im Gegensatz zu anderen Neuropeptiden signifikant an und normalisiert sich beim Abklingen der Kopfschmerzen wieder. Die intravenöse Infusion von CGRP kann bei Patienten migräneähnliche Kopfschmerzen auslösen.
Diese Erkenntnisse führten zur Entwicklung von CGRP-Antikörpern, einer neuen Klasse von Medikamenten zur Migräneprophylaxe. Erenumab (Aimovig®) war der erste Vertreter dieser Klasse, der im Juli in Deutschland zugelassen wurde und seitdem zur Verfügung steht. Erenumab ist ein rekombinanter humaner monoklonaler IgG2-Antikörper, der an den CGRP-Rezeptor bindet und dessen Funktion hemmt.
Aimovig®: Zulassung und Anwendungsgebiet
Aimovig® ist zur Migräneprophylaxe bei Erwachsenen mit mindestens vier Migränetagen pro Monat zugelassen. Es ist die erste spezifisch zur Migräneprophylaxe entwickelte Therapie. Die Behandlung sollte von Ärzten eingeleitet werden, die Erfahrung in der Diagnose und Behandlung von Migräne haben.
Die empfohlene Dosis beträgt 70 mg Erenumab alle vier Wochen. Einige Patienten können von einer Dosis von 140 mg alle vier Wochen profitieren, die in Form von zwei subkutanen Injektionen mit jeweils 70 mg verabreicht wird. Jede 140-mg-Dosis wird in Form von zwei subkutanen Injektionen mit jeweils 70 mg verabreicht.
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Erenumab wird subkutan durch die Patienten selbst angewendet. Nach angemessener Schulung können sich die Patienten Aimovig® selbst verabreichen. Die Injektionen können auch von einer anderen Person durchgeführt werden, die entsprechend geschult wurde. Die Injektion kann am Bauch, am Oberschenkel oder an der Außenseite des Oberarms verabreicht werden. Es wird empfohlen, bei jeder Injektion eine andere Injektionsstelle zu wählen. Injektionen dürfen nicht in empfindliche, verletzte, gerötete oder verhärtete Hautpartien gegeben werden.
Klinische Studien und Wirksamkeit von Erenumab
Erenumab wurde in einem umfangreichen Studienprogramm mit mehr als 3000 Patienten mit episodischer und chronischer Migräne evaluiert. Die Behandlung mit dem Antikörper zeichnete sich in diesen Studien unter anderem durch einen schnellen Wirkeintritt und ein gutes Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil aus.
In einer zulassungsrelevanten, zwölfwöchigen Phase-II-Studie bei 667 Patienten mit chronischer Migräne reduzierte Erenumab in den Dosisstärken 70 mg und 140 mg versus Placebo die Zahl der monatlichen Migränetage signifikant. Innerhalb von drei Monaten sank die Zahl der monatlichen Migränetage in beiden Verum-Armen um 6,6 Tage, unter Placebo um 4,2 Tage (p < 0,001). In der Erweiterungsstudie über ein Jahr erreichten die Patienten, die anfangs im Mittel 18,1 Migränetage pro Monat aufwiesen, eine durchschnittliche Reduktion der Migränetage um 10,5 Tage (140 mg) und 8,5 Tage (70 mg).
In der auf sechs Monate angelegten Phase-III-Studie STRIVE bei 955 Patienten mit episodischer Migräne (im Mittel an 8,3 Tagen pro Monat) reduzierte Erenumab die Zahl der monatlichen Migränetage um 3,2 Tage (70 mg) und 3,7 Tage (140 mg), unter Placebo sank sie um 1,8 Tage (jeweils p < 0,001). Unter Erenumab konnte bei 43,3 Prozent (70 mg) und 50 Prozent (140 mg) der Patienten die Zahl der monatlichen Migränetage mindestens halbiert werden. Im Placebo-Arm war das nur bei 26,6 Prozent der Patienten der Fall.
Die Wirksamkeit bei schwer zu behandelnden Migränepatienten zeigte die doppelblinde, placebokontrollierte Phase-IIIb-Studie LIBERTY, an der 246 Patienten mit episodischer Migräne bei im Mittel 9,3 Migränetagen pro Monat teilnahmen. Fast alle Patienten waren bereits mit zwei bis vier prophylaktischen Therapien vorbehandelt, jedoch ohne ausreichenden Effekt. In diesem Kollektiv schwer betroffener Patienten konnte bei 30,3 Prozent mit 140 mg Erenumab alle vier Wochen eine Verringerung der monatlichen Migränetage um mindestens die Hälfte bis zum Studienende nach zwölf Wochen erzielt werden (Placebo: 14 Prozent; p < 0,002).
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Nutzenbewertung und Erstattung
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sieht in der frühen Nutzenbewertung einen Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen für Erenumab bei Migränepatienten, die auf keine der folgenden prophylaktischen Vortherapien zufriedenstellend ansprechen, für diese nicht geeignet sind oder sie nicht vertragen: Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin, Valproinsäure oder Botulinumtoxin A.
Mögliche Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
Als Nebenwirkungen wurden bei 70 mg bzw. 140 mg Erenumab Reaktionen an der Injektionsstelle, Obstipation, Muskelspasmen und Pruritus berichtet. Die meisten dieser Nebenwirkungen sind von leichter oder mittlerer Schwere.
Aimovig® darf nicht angewendet werden bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der weiteren Bestandteile. Aus Vorsichtsgründen sollte eine Anwendung von Erenumab während der Schwangerschaft vermieden werden.
Wirtschaftlichkeitsaspekte und Verordnungshinweise
Der Preis für die monatliche Dosis von 70 mg Erenumab (Aimovig®) beträgt 688,36 Euro. Dies entspricht Jahrestherapiekosten von 8.260,32 Euro, die möglicherweise über Jahre oder Jahrzehnte anfallen können. Bei einer Behandlung mit 140 mg betragen die Jahrestherapiekosten 16.520,64 Euro.
Vor diesem Hintergrund strebt der Hersteller eine zeitlich begrenzte Erstattung für schwer betroffene Migränepatienten an, bei denen vier (für die episodische Migräne) bis fünf (für die chronische Migräne) zugelassene Vortherapien erfolglos waren.
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Alternative CGRP-Antikörper in der Entwicklung
Neben Erenumab forschen auch andere Pharmaunternehmen an CGRP-Antikörpern. In der Pipeline von Teva befindet sich Fremanezumab, ein Antikörper, der sich direkt gegen CGRP richtet. Auch Eli Lilly und Alder Biopharmaceuticals verfolgen mit Galcanezumab und Eptinezumab den CGRP-Ansatz.
Bisherige Therapie der Migräne
Bislang gab es kein spezifisches Arzneimittel zur Prävention von Migräne. Zum Einsatz kommen Wirkstoffe, die eigentlich in anderen therapeutischen Bereichen zuhause sind. Beispiele hierfür sind Betablocker oder Antiepileptika. Die aktuelle Leitlinie zur Therapie der Migräne und Migräne-Prophylaxe nennt die Betablocker Metoprolol und Propranolol, den Calciumantagonisten Flunarizin, die Antikonvulsiva Topiramat und Valproinsäure und Amitriptylin als am besten untersuchte Wirkstoffe. Ebenfalls wirksam sind laut den Experten Bisoprolol und Sartane. Diese seien allerdings weniger gut untersucht.
Die wirksamsten Substanzen bei akuten Migräne-Attacken stellen Triptane dar. Sie sind Agonisten an Serotonin-Rezeptoren (5HT1B/5HT1D), kontrahieren Gefäße und sollen dann zum Einsatz kommen, wenn Analgetika und NSAR nicht ansprechen. Innerhalb der Gruppe der oralen Triptane zeigen Eletriptan (Relpax®) und Rizatriptan (Maxalt®) die beste Wirksamkeit. Vom Nebenwirkungsprofil scheinen Eletriptan und Almotriptan (Almogran®; Selbstmedikation: Dolortriptan®) am verträglichsten. Dauern Migräne-Attacken sehr lange, sollten Ärzte auf Frovatriptan (Allegro®) und Naratriptan (Selbstmedikation: Formigran®) zurückgreifen.
Aus der Gruppe der Analgetika und NSAR wirken ASS (1000 mg), Ibuprofen (200 - 400 mg), Metamizol (1000 mg), Diclofenac (50 - 100 mg) oder Kombinationsanalgetika (zwei Tabletten mit ASS 250 mg + Paracetamol 200 mg + Coffein 50 mg, Thomapyrin®). Verträgt der Patient NSAR nicht, sind Therapien mit 1000 mg Paracetamol oder 1000 mg Metamizol möglich. Migräne-bedingte Übelkeit kann mit Metoclopramid oder Domperidon bekämpft werden.
Fazit
Erenumab (Aimovig®) stellt einen wichtigen Fortschritt in der Migräneprophylaxe dar. Als erster Vertreter der CGRP-Antikörper bietet es eine neue Therapieoption für Patienten, bei denen andere prophylaktische Behandlungen nicht ausreichend wirksam sind oder nicht vertragen werden. Die klinischen Studien haben eine signifikante Reduktion der Migränetage gezeigt, und das Medikament weist ein gutes Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil auf. Allerdings sind die hohen Therapiekosten und die noch nicht abschließend geklärte Erstattungspraxis wichtige Aspekte, die bei der Verordnung berücksichtigt werden müssen.
Die Behandlung sollte von Ärzten eingeleitet werden, die mit der Diagnose und Behandlung von Migräne Erfahrung haben. Die Patienten sollten über die Wirkungsweise, die Anwendung und die möglichen Nebenwirkungen von Erenumab aufgeklärt werden. Eine kontinuierliche Evaluation des Therapieerfolgs ist wichtig, um die Behandlung gegebenenfalls anzupassen.
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