Die Rehabilitation spielt eine wichtige Rolle bei der Erhaltung und Verbesserung der Gesundheit, insbesondere im Rentenalter. Dieser Artikel beleuchtet die Voraussetzungen für eine neurologische Rehabilitation bei der DAK (Deutsche Angestellten-Krankenkasse) und gibt einen Überblick über den Antragsprozess.
Einleitung
Sowohl Berufstätige als auch Rentner haben unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf eine medizinische Rehabilitation. Ziel ist es, die körperliche und geistige Gesundheit zu stabilisieren und die Lebensqualität zu erhöhen. Die DAK-Gesundheit übernimmt in der Regel die Kosten, sofern eine medizinische Notwendigkeit besteht und ambulante Maßnahmen nicht ausreichen.
Wer hat Anspruch auf eine neurologische Reha?
Grundsätzlich hat jeder Anspruch auf eine Reha, der Mitglied der gesetzlichen Rentenversicherung, Krankenversicherung, Pflegeversicherung und Unfallversicherung ist. Auch Rentner haben Anspruch auf eine Reha, wenn ihre Gesundheit gefährdet ist oder eine medizinische Notwendigkeit besteht. Das gilt auch, wenn Sie schon in Rente sind. Gesetzlich geregelt geht „ambulant vor stationär“.
Anspruch auf eine Reha haben Personen, deren Gesundheit gefährdet ist oder die durch eine Reha-Maßnahme eine wesentliche Verbesserung ihrer gesundheitlichen Situation erwarten können. Die medizinische Rehabilitation soll dazu beitragen, die körperlichen Funktionen, Organfunktionen und gesellschaftliche Teilhabe wiederherzustellen. Versicherte haben Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.
Voraussetzungen für die Bewilligung einer Reha
Damit ein Reha-Antrag bewilligt wird, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Es muss nachgewiesen werden, dass die Reha medizinisch notwendig ist und Besserung verspricht. Zudem muss gewährleistet sein, dass der Gesundheitszustand des Antragstellers es ihm ermöglicht, an den Reha-Maßnahmen teilzunehmen.
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Grundvoraussetzungen
- Notwendigkeit der Reha: Es muss vorweisbar sein, dass eine Reha medizinisch notwendig ist und Besserung verspricht.
- Gesundheitszustand: Es muss gewährleistet sein, dass der Gesundheitszustand es Ihnen ermöglicht, an Reha Maßnahmen teilzunehmen.
Weitere Voraussetzungen
- Gesetzliche Rentenversicherung: In den letzten zwei Jahren müssen für mindestens sechs Monate Pflichtbeiträge in die gesetzliche Rentenversicherung eingezahlt worden sein. Alternativ ist eine Rentenversicherung seit mindestens 15 Jahren ausreichend. Bei drohender Erwerbsminderung reichen fünf Jahre.
- Private Krankenversicherung: Hier entscheidet der individuelle Vertrag über die Kostenübernahme.
Ambulante oder stationäre Reha?
Grundsätzlich gilt der Grundsatz "ambulant vor stationär". Das bedeutet, dass zunächst geprüft wird, ob eine ambulante Reha ausreichend ist. Eine ambulante Reha kommt in Frage, wenn die häusliche Versorgung sichergestellt ist, die Reha-Einrichtung maximal 45 Minuten entfernt ist und keine permanente medizinische Beobachtung notwendig ist.
Für den Fall, dass eine ambulante Reha nicht durchführbar oder ausreichend ist (z.B. bei einer Verschlimmerung der Symptome oder wenn die häusliche Situation nicht geeignet ist), kommt eine stationäre Reha in Betracht. Bei der stationären Durchführung wird der Versicherte rund um die Uhr in einer Reha-Einrichtung versorgt, Unterkunft und Verpflegung erfolgen dort.
Wann kommt eine ambulante Reha in Frage?
Sie haben eine schwere Operation hinter sich? Oder Sie leiden an einer chronischen Krankheit? Damit Sie nicht aus Ihrem Alltag gerissen werden, kann eine ambulante Reha sinnvoll sein. Diese Maßnahme bietet sich vor allem bei Erkrankungen des Bewegungsapparates, des Herzens oder der Nervensysteme an. Sie leben weiterhin zu Hause und erhalten alle notwendigen Behandlungen tagsüber in der Reha-Einrichtung. Diese bieten häufig einen kostenlosen Fahrservice an. So bleibt Ihnen Ihr soziales Umfeld erhalten. Auch sind Sie nicht notgedrungen arbeitsunfähig, sondern können eventuell in Teilzeit Ihrem Beruf nachgehen.
Voraussetzungen für ambulante Reha bei der DAK-Gesundheit
Die DAK-Gesundheit übernimmt die Kosten für die ambulante Reha, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
- ambulante Therapie- und Vorsorgeleistungen sind erschöpft
- Maßnahme ist medizinisch nötig
- stationäre Reha ist nicht notwendig oder nicht möglich
- maximal 45 Minuten Fahrzeit zum Reha-Zentrum
- permanente medizinische Observation ist nicht notwendig
- Sie sind zu Hause gut versorgt
- Abstand zum sozialen Umfeld ist nicht nötig
Der Antragsprozess
Die Antragsunterlagen für eine Reha können direkt bei der Krankenkasse oder Rentenversicherung angefragt werden. Häufig stehen die Unterlagen auch online zum Download bereit. Zusätzlich muss der Arzt oder die Ärztin einen Befundbericht ausfüllen und unterschreiben. Alle Unterlagen reichen Sie dann beim zuständigen Kostenträger ein.
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Um zu begründen, dass die oben genannten Voraussetzungen vorliegen, muss von der vorbehandelnden Klinik ein Antrag auf Anschlussrehabilitation oder vom behandelnden Arzt oder Ärztin ein Antrag auf Rehabilitation (Formular 61, Teile B-E) eingereicht werden. Daraus sollte hervorgehen, ob eine ambulante Reha möglich ist oder nur durch stationäre Maßnahmen die Beschwerden gelindert oder beseitigt werden können.
Formular 61
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden auf Formular 61 verordnet. Sollen Kinder ihre Mütter oder Väter begleiten, füllen Ärztinnen und Ärzte zudem Formular 65 aus. Um prüfen zu lassen, ob die Krankenkasse für die Rehabilitation zuständig ist, kann Teil A genutzt werden. Auf den Teilen B bis D werden alle notwendigen Angaben für die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gemacht - soweit die Zuständigkeit der Krankenkasse gegeben ist.
Formular 61 kann handschriftlich oder am Praxiscomputer ausgefüllt werden. Im letzteren Fall werden die Seiten entweder mit Hilfe eines Vordruckes oder per Blankoformularbedruckung erzeugt. Hier kreuzt der Arzt bei „Erteilte Einwilligungserklärungen“ an, ob der Versicherte der Übermittlung der gutachterlichen Stellungnahme und der Leistungsentscheidung an die Krankenkasse zugestimmt hat.
Ärztliche Unterstützung
Lassen Sie sich bei der Antragsstellung am besten von Ihrem Arzt unterstützen. Sie benötigen ohnehin ein Gutachten Ihres Arztes, dass nur ein Reha-Aufenthalt Ihr Leiden lindern oder beseitigen kann. Sollte es sich um eine Anschlussheilbehandlung handeln, also eine Reha nach einer Operation (im Gegensatz zur sogenannten konservativem Reha), unterstützt sie das operierende Krankenhaus bei der Antragsstellung.
Sprechen Sie daher mit Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin, um die Reha zu beantragen. Ihre Ärztin muss die Notwendigkeit der Reha begründen und Ihren Krankheitsverlauf dokumentieren. Wichtige Inhalte sind: alle behandlungswürdigen Diagnosen, Reha-Ziele, ggf. besondere Behandlungsnotwendigkeit, z.B. ein bestimmtes Klima am Ort der Reha. Der Bericht muss dem Reha-Antrag beigelegt werden.
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Online-Antragstellung
Stellen Sie Ihren Antrag ganz bequem online von Ihrem Computer aus und nutzen Sie die Vorteile der Online-Antragstellung. Für die schnelle Bearbeitung Ihres Antrages benötigen wir einen Befundbericht. Hierfür steht das Formular S0051 zur Verfügung. Lassen Sie dieses von Ihrer behandelnden Ärztin bzw.
Wunsch- und Wahlrecht
Beachten Sie bei der Beantragung der Reha, dass Ihnen nach dem Sozialgesetzbuch IX § 8 in Bezug auf die Auswahl der Rehaklinik das sogenannte Wunsch- und Wahlrecht zusteht. Voraussetzung ist, dass die gewünschte Rehaklinik fachlich geeignet ist und möglichst einen Vertrag mit ihrem zuständigen Kostenträger hat. Reichen Sie das ausgefüllte Formular zum Wunsch- und Wahlrecht zusammen mit Ihrem Reha-Antrag ein.
Sie haben das Recht, sich Ihre Reha-Klinik selbst auszusuchen. Geben Sie direkt in Ihrem Reha-Antrag einen konkreten Wunsch für eine bestimmte Einrichtung an. Hier gibt es ein entsprechend dafür vorgesehenes Feld. Beim Antragsformular für ein Heilverfahren (HV) können Sie bis zu drei Wunschkliniken nennen. Die Wunschklinik muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen.
Dauer des Antragsverfahrens
Für die Entscheidung über die Kostenübernahme haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit. Falls ein weiteres Gutachten nötig ist, kann sich diese Frist aber bis auf fünf Wochen verlängern. Erkundigen Sie sich gegebenenfalls telefonisch nach dem Stand Ihres Antrags.
Ablehnung des Antrags
Wurde die Reha abgelehnt, bleiben Ihnen 30 Tage, um Widerspruch einzureichen. Beim Widerspruch geht es darum, die Gründe für die Ablehnung zu widerlegen. Lassen Sie sich von Ihrem Arzt ggf. beraten.
Wird Ihr Reha-Antrag per Bescheid abgelehnt, haben Sie die Möglichkeit, beim zuständigen Kostenträger innerhalb von 30 Tagen Widerspruch einlegen. Begründen Sie in Ihrem Widerspruch noch einmal, dass alle anderen Maßnahmen zur Wiederherstellung Ihrer Gesundheit gescheitert bzw. keine weiteren Maßnahmen zielführend seien und nur eine Rehabilitation den gewünschten Behandlungserfolg bringen werde. Andernfalls bestehe die Gefahr einer Pflegebedürftigkeit. Auch beim Formulieren des Widerspruchs sollten Sie sich an Ihren Arzt wenden.
Falls die Reha weiterhin abgelehnt wird, besteht außerdem die Möglichkeit, den Aufenthalt selbst zu bezahlen. Die Kosten variieren dabei je nach Klinik und Erkrankung stark.
Zuzahlungen
Die gesetzliche Zuzahlung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation beträgt 10 Euro pro Kalendertag. Kinder und Jugendliche sind bei Leistungen zulasten der Krankenkassen bis zum 18. Lebensjahr und bei Leistungen zulasten der Rentenversicherung in der Regel bis zum 27. Generell gilt: Zuzahlungen sind nur bis zur finanziellen Belastungsgrenze zu leisten.
Reha für Rentner
Wie in allen anderen Lebensphasen, kann auch bei Rentner:innen aufgrund von Erkrankungen eine Reha notwendig werden. Häufig sind Menschen im Rentenalter mit der Pflegbedürftigkeit der Partnerin bzw. des Partners konfrontiert. Die Pflegetätigkeit über einen längeren Zeitraum ist psychisch und körperlich sehr belastend. Genau wie Berufstätige haben Rentner:innen alle vier Jahre Anspruch auf eine Rehabilitation.
Wichtigster Unterschied zur Reha für Berufstätige ist, dass bei Rentnern nicht die gesetzliche Rentenversicherung der Kostenträger ist, sondern in aller Regel die Krankenversicherung, sei es die gesetzliche Krankenversicherung oder - je nach Tarif - die private.
Ihr Recht auf medizinische Rehabilitation in der Rente wurde 2017 noch einmal gestärkt: Durch eine Überarbeitung von § 40 SGB V wurde aus der Ermessensleistung eine Pflichtleistung für die gesetzlichen Krankenkassen.
Grundsätzlich haben Sie als Rentner immer dann Anspruch auf eine Reha-Behandlung, wenn alle anderen Maßnahmen zur Heilung der Krankheit ausgeschöpft wurden und keine Verbesserung mehr bringen würden. Bevor Sie eine stationäre Reha wahrnehmen können, müssen zuerst ärztliche Behandlungen und ambulante Therapien genutzt werden - oder aber es muss eindeutig sein, dass solche Maßnahmen nicht möglich oder nicht sinnvoll wären.
Ebenso wichtig ist, dass die stationäre Rehabilitation Aussicht auf Heilungserfolg haben muss, um genehmigt zu werden.
Ausnahmen bei Rentnern
Nur in Ausnahmefällen zahlt die Rentenversicherung für Rentnerinnen und Rentner Rehamaßnahmen: Dies ist z.B. bei einer sogenannten Kinder-Reha der Fall. Bei der Kinder- bzw. Jugendlichen-Reha beantragt der Rentner oder die Rentnerin die Rehamaßnahme für ein minderjähriges Kind und nicht für sich selbst. Voraussetzung: Das Kind lebt im Haushalt der Antragsteller bzw.
Wenn Sie eine Altersrente oder Erwerbsminderungsrente bekommen, können Sie nur in bestimmten Fällen über die Deutsche Rentenversicherung eine Reha beantragen. Dazu gehört die onkologische Reha nach einer Krebserkrankung sowie die Kinder-Reha, wenn das Kind in Ihrem Haushalt lebt.
Auch für Kinder ist eine onkologische Rehabilitation bis zum vollendeten 18. Lebensjahr möglich. Das gilt für erkrankte Kinder von Versicherten oder Rentnern genauso wie für in den Haushalt aufgenommene Stief- oder Pflegekinder sowie für Enkel oder Geschwister von Versicherten oder Rentnern, wenn sie in deren Haushalt aufgenommen sind oder vorwiegend von ihnen unterhalten werden.
Absolvieren Kinder eine Schul- oder Berufsausbildung, ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr oder den Bundesfreiwilligendienst, können sie bis zum vollendeten 27. Lebensjahr eine onkologische Rehabilitation erhalten.
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