Aortenklappeninsuffizienz: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Die Aortenklappe, die den Übergang zwischen der Hauptschlagader (Aorta) und der linken Herzkammer bildet, spielt eine entscheidende Rolle im Blutkreislauf. Wenn diese Klappe nicht vollständig schließt, fließt Blut zurück in die linke Herzkammer, was zu einer Aortenklappeninsuffizienz führt. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsoptionen dieser Erkrankung.

Kurzprofil der Aortenklappe

Die Aortenklappe gehört aufgrund ihrer Struktur zu den sogenannten Taschenklappen. Sie besteht aus drei halbmondförmigen Taschen, die sich während der Entspannungsphase des Herzens schließen, um zu verhindern, dass Blut in die Herzkammer zurückfließt.

Mögliche Ursachen der Aortenklappeninsuffizienz

Eine undichte Aortenklappe führt dazu, dass Blut in die linke Herzkammer zurückströmt. Auf Dauer kann die Kammer durch den ständigen Druck überlastet werden, was zu einer Herzinsuffizienz führen kann, bei der nicht mehr ausreichend Blut in den Körper gelangt. Mögliche Ursachen für eine Aortenklappeninsuffizienz sind:

• Entzündliche Prozesse: Entzündete Herzklappen (Endokarditis) können Vernarbungen oder in schlimmeren Fällen ein Durchlöchern der feinen Taschen herbeiführen. Gründe für die Entzündungen sind oft bakterielle Infektionen oder rheumatische Erkrankungen wie rheumatisches Fieber. Die Deformationen bringen meist eine undichte Aortenklappe, also eine Aortenklappeninsuffizienz, mit sich.
• Genetisch bedingte Erkrankungen: Krankheiten, die das Bindegewebe betreffen, wie zum Beispiel das Marfan-Syndrom, gehen häufig mit einer schwachen Aortenklappe einher.
• Angeborene Form: Eine gesunde Aortenklappe besteht in der Regel aus drei halbmondförmigen Taschen. Bei seltenen angeborenen Formen der Aortenklappeninsuffizienz kann es bei Betroffenen jedoch zu Anomalien kommen, die die Funktion der Klappe beeinträchtigen. Möglich ist etwa eine sogenannte bikuspide Aortenklappe. Sie besteht statt aus drei nur aus zwei Taschen. Zudem kann eine unikuspide Aortenklappe vorliegen, die nur eine Tasche aufweist.
• Natürlicher Verschleißprozess: Mit zunehmendem Alter ist es ganz normal, dass einige Aufgaben und Strukturen im Körper nicht mehr einwandfrei funktionieren. In Bezug auf das Herz und die Blutgefäße kann eine Arteriosklerose allerdings beschleunigend wirken. Die Ablagerungen verengen Gefäße und verhindern so den Blutfluss. Unterschiedliche Risikofaktoren begünstigen eine Arteriosklerose, die nicht selten zu gravierenden Folgen wie einer Herzinsuffizienz führen.
• Aorto-anuläre Ektasie und kongenitale bikuspide Aortenklappe: Eine degenerative aorto-anuläre Ektasie und eine kongenitale bikuspide Aortenklappe gehören ebenfalls zu den häufigen Ursachen einer Aortenklappeninsuffizienz. Die Klappensegel verlieren den Kontakt zueinander und die Klappe wird undicht.
• Aortenaneurysma und Aortendissektion: Geht die Aortenklappeninsuffizienz auf ein Aortenaneurysma zurück, ist meist die Aorta ascendens erweitert. Die Klappe dehnt sich auf und kann sich nicht mehr richtig schließen. Der gleiche Mechanismus findet sich bei einer Aortendissektion.
• Herzinfarkt: Die Klappenfunktion kann auch nach einem Herzinfarkt gestört sein.

Akute Aortenklappeninsuffizienz

Unter einer akuten Aortenklappeninsuffizienz verstehen Ärzte und Ärztinnen unter anderem, wenn ein kompletter Abriss der Klappe stattfindet. In dieser Situation schafft es der Herzmuskel nicht, mitzuhalten und dekompensiert. Eine akute Aortenklappeninsuffizienz mit linksventrikulärer Belastung ist mitunter nach einer bakteriellen Endokarditis oder Aortendissektion und selten auch posttraumatisch zu beobachten. Das Ventrikelvolumen der linken Herzkammer nimmt schlagartig zu - ohne Chance einer hypertrophischen Kompensation. Der stetig steigende enddiastolische Druck verschiebt die Volumenproblematik über die Mitralklappe in den linken Vorhof und den Lungenkreislauf. Die Füllfunktion und Ejektionsfraktion des linken Ventrikels nehmen abrupt ab. Die akute Form ist immer ein lebensbedrohlicher Notfall. Ohne rasche Therapieintervention entwickelt sich innerhalb kurzer Zeit ein Lungenödem und die Herzleistung sinkt rapide ab.

Symptome der Aortenklappeninsuffizienz

Bei leichten bis mittelgradigen Formen der Aorteninsuffizienz weisen die Betroffenen meist wenig Beschwerden auf und benötigen auch keine Behandlung. Möglicherweise entsteht ein verstärkter Herzschlag aufgrund des gesteigerten Schlagvolumens des Herzens. Zudem ist ein erhöhter Blutdruck möglich. Der Zustand bleibt so lange bestehen, bis die linke Herzkammer das erhöhte Volumen nicht mehr ausgleichen kann.

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Die Symptome einer Aortenklappeninsuffizienz unterscheiden sich abhängig von der Verlaufsform. Bei der akuten Klappeninsuffizienz dominiert die rasche kardiale Dekompensation, inklusive Lungenödem. Die Patienten werden schnell dyspnoisch, müde und leistungsschwach. Der Blutdruck sinkt und der Puls steigt. Ohne Therapie versterben die Patienten an kardiogenem Schock mit Vorwärtsversagen und multisystemischen Organschäden.

Patienten mit chronischer Aortenklappeninsuffizienz bleiben in der Regel lange Zeit - mitunter über mehrere Jahre - asymptomatisch. Gegebenenfalls werden im Anfangsstadium Palpitationen wahrgenommen. Die insuffiziente Aortenklappe macht sich häufig aber erst im weiteren Verlauf, oft ab dem 40. bis 50. Lebensjahr bemerkbar, mit:

• Nachlassende Leistungsfähigkeit
• Dyspnoe (Atemnot)
• Palpitationen (Herzklopfen)
• Angina pectoris (Brustschmerzen)

Untersuchungen bei Aorteninsuffizienz

Bei Verdacht auf eine Aortenklappeninsuffizienz führen Ärzte und Ärztinnen in der Regel zunächst einen Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) durch. Die Untersuchung macht es möglich, veränderte Strukturen, zum Beispiel der Herzklappen, zu erkennen. Außerdem stehen zur Diagnose einer Aorteninsuffizienz folgende Methoden zur Verfügung:

• EKG (Elektrokardiogramm)
• Röntgen der Brust
• Herzkatheter-Untersuchung

Letztere ist zudem hilfreich, um das Stadium der Aortenklappeninsuffizienz zu ermitteln. Die Diagnose einer Aortenklappeninsuffizienz basiert zunächst auf der Anamnese, Klinik und körperlichen Untersuchung. Erst danach folgen apparative und bildgebende Maßnahmen.

Körperliche Untersuchung

• Pulsmessung: Beim Tasten des Pulses deuten eine hohe Amplitude mit dem sogenannten Wasserhammer-Puls (Pulsus celer et altus) und Extraschläge auf eine insuffiziente Aortenklappe. Typischerweise hüpft der Pulsschlag an Hals, Ellen- und Leistenbeugen sowie an den Handgelenken (Homo pulsans). Daneben gibt es weitere charakteristische Zeichen, die auf eine Aortenklappeninsuffizienz hinweisen:
  • Musset-Zeichen: pulssynchrones Kopfnicken
  • Quincke-Zeichen: sichtbare Pulsation der Blutkapillaren, vor allem an Fingernägeln und Lippen nach leichtem Druck mit einem durchsichtigen Objektträger
  • Corrigan-Zeichen: sichtbare Pulsation der Arteria carotis communis
  • Müller-Zeichen: sichtbarer Kapillarpuls an der Uvula bzw. aufeinander gepressten Lippen
• Blutdruckmessung: Beim Messen des Blutdrucks fällt häufig eine große Blutdruckamplitude als typisches Anzeichen einer Aortenklappeninsuffizienz (180/50 mmHg) auf. Ursache dafür ist ein steigender systolischer Blutdruck bei gleichzeitig sinkendem diastolischen Blutdruck. Im weiteren Verlauf kann sich der linksventrikuläre Brustwandstoß in der Amplitude verstärken/erhöhen und nach lateral-kaudal verschieben. In der systolischen Phase ist mitunter eine schaukelnde Bewegung der linken Thoraxseite feststellbar.
• Auskultation: Bei der Auskultation dominiert das Sofortdiastolikum als hochfrequentes frühdiastolisches Decrescendo-Geräusch direkt nach dem zweiten Herzton mit Punctum maximum über dem Erb-Punkt und im zweiten Intercostalraum (ICR) rechts. Dieser Ton wird meist von einem uncharakteristischen systolischen Geräusch begleitet. Bisweilen ist das sogenannte Austin-Flint-Geräusch auskultatorisch wahrzunehmen. Dieses diagnostische Zeichen ist ein rumpelndes, niederfrequentes mittdiastolisches bis präsystolisches Herzgeräusch, das am lautesten über der Herzspitze zu hören ist.

Apparative Diagnostik

• EKG: Im EKG finden sich vielfach Anzeichen einer Linksherzhypertrophie. Der Sokolow-Lyon-Index (kurz Sokolow-Index) wird anhand der Höhe der Ausschläge in den Brustwandableitungen nach Wilson bestimmt.
• Röntgenuntersuchung: Im Röntgenbild ist bei Patienten mit hochgradiger Aortenklappeninsuffizienz der hypertrophierte und dilatierte linke Ventrikel als Ausbuchtung sichtbar. Dieses Phänomen wird als sogenanntes Schuhform-Herz bezeichnet. Zudem fällt häufig eine abgerundete Herzspitze auf.
• Echokardiographie: Eine der wichtigsten diagnostischen apparativen Maßnahmen ist die Echokardiographie, eventuell mit transösophagealem Zugang. Damit können die Morphologie von Herzklappen und Aorta, die linksventrikuläre Dilatation und Funktion sowie das Regurgitationsvolumen zwischen Aorta und linker Herzkammer beurteilt werden.
• Weitere diagnostische Methoden: Andere diagnostische Techniken oder bildgebende Verfahren wie eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) sind bei Patienten mit Aortenklappeninsuffizienz nur selten indiziert. Mitunter kann aber eine Linksherz-Katheteruntersuchung angezeigt sein. Diese liefert mittels Aortographie und Messung der diastolischen linksventrikulären Druckverhältnisse zusätzliche Hinweise auf den Schweregrad der Aortenklappeninsuffizienz.

Behandlung der Aortenklappeninsuffizienz

Wird bei Betroffenen eine leichte Form der Aorteninsuffizienz festgestellt, erfordert dies in der Regel keine Therapie. Eine regelmäßige ärztliche Kontrolle ist dann ausreichend. Eine Operation, in der Mediziner oder Medizinerinnen die Klappe ersetzen, sollte erst zur Sprache kommen, wenn die Aortenklappe strukturelle und funktionelle Veränderungen aufweist. Auch eine Rekonstruktion der Taschenklappen ist denkbar.

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Konservative Therapie

Bei gut erhaltener Ventrikelfunktion (LVEF > 60 Prozent, LVESD < 45 mm) wird trotz widersprüchlicher randomisierter Daten meist konservativ zugewartet. Die Ventrikelleistung sollte dabei halbjährlich im Rahmen einer kardiologischen Untersuchung überprüft werden. Das konservative Therapieregime umfasst insbesondere die Nachlastreduktion. Die intravenöse Gabe von Vasodilatatoren wie Dihydralazin oder Nitroprussidnatrium senkt bei akuter Aortenklappeninsuffizienz das Regurgitationsvolumen und erhöht die Ejektionsfraktion. Ein hämodynamischer Nutzen ist ebenso für die orale Gabe von ACE-Hemmern und Hydralazin belegt. Bei klinisch manifester Dekompensation mit Ödembildung ist neben der Nachlastreduktion auch eine diuretische Behandlung indiziert. Betablocker sollten wegen der verlängerten Diastolendauer bei Aortenklappeninsuffizienz nicht als Mittel der ersten Wahl verordnet werden.

Operative Intervention

Als operative Therapie wird bei Aortenklappeninsuffizienz klassischerweise ein Aortenklappenersatzverfahren gewählt - bei ausgeprägter Dilatation der Aorta ascendens (> 55 mm) als klappentragendes Conduit der Aorta ascendens. Bei jüngeren Menschen wird eine mechanische Herzklappe empfohlen, ab einem Lebensalter von etwa 60 bis 65 Jahren eine biologische Prothese.

Bei Patienten mit Marfan-Syndrom empfiehlt die aktuelle Leitlinie eine operative Versorgung ab einem Aortendurchmesser von 50 mm. Das gilt vornehmlich dann, wenn dieser rasch zugenommen hat. Grundsätzlich ist eine Operation auch bei schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion zu erwägen, selbst wenn mit einer wesentlich höheren Letalität zu rechnen ist. Die Entscheidung muss abhängig von eventuellen Komorbiditäten und dem Alter des Patienten individuell erfolgen. Zudem ist eine Endokarditisprophylaxe zu erwägen.

Behandlung je nach Ursache

Sind Bakterien der Auslöser der Aortenklappeninsuffizienz, verordnen Ärzte und Ärztinnen Antibiotika.

Operationsindikationen

Auch wenn die Indikationen für eine Operation bei Aortenklappeninsuffizienz nicht von allen Experten einheitlich bewertet und gehandhabt werden, gibt die aktuelle Leitlinie fixe Empfehlungen.

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Leben mit Aortenklappeninsuffizienz

Wichtig ist, dass Sie mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin Rücksprache halten, wenn Sie an einer Aortenklappeninsuffizienz leiden. Er oder sie kann Ihnen Informationen darüber geben, wie Sie den Alltag am besten gestalten.

Prävention

Nicht jeder Aortenklappeninsuffizienz kann vorgebeugt werden - etwa bei kongenitalen Fehlbildungen und genetischen Ursachen. Bei erworbener Aortenklappeninsuffizienz helfen eine rasche antibiotische Behandlung nach bakteriellen Infektionen und eine Endokarditisprophylaxe im Rahmen eines rheumatischen Fiebers, das Risiko einer aortalen Klappenschwäche zu minimieren. Zudem sollte der Blutdruck regelmäßig kontrolliert und bei Bedarf eingestellt werden. Regelmäßige körperliche Bewegung, der Verzicht auf Nikotin, Abbau von Übergewicht und eine vollwertige gesunde Ernährung verringern das Risiko von Fettstoffwechselstörungen und Arteriosklerose. Gefäßgesunde Personen erleiden seltener ein Aortenaneurysma oder eine Aortendissektion.

Aortenklappenstenose - der Gegenpart zur Insuffizienz

Im Gegensatz zur Aortenklappeninsuffizienz, bei der es der Klappe an Dichtigkeit fehlt, handelt es sich bei der Aortenklappenstenose um eine Verengung des Gewebes. Die Taschen verdicken, verlieren an Beweglichkeit und verengen. Die Aortenklappenstenose gilt als der häufigste behandlungsbedürftige Herzklappenfehler. Durch eine Verengung der Aortenklappe wird der Blutstrom aus der linken Herzkammer in die Aorta verhindert. Zunächst zeigen sich die Symptome meist unter Belastung, beispielsweise beim Treppensteigen oder schweren Tragen.

Ursachen der Aortenklappenstenose

Am häufigsten tritt die erworbene Form auf. Sie kann sich als Folge von rheumatischem Fieber bilden. In den meisten Fällen jedoch entsteht sie im höheren Lebensalter durch Verschleiß und Kalkablagerungen an der Aortenklappe. Die häufigste Ursache für die erworbene nichtrheumatische Aortenklappenstenose ist eine Degeneration der Klappe im höheren Lebensalter. Dieser Prozess ähnelt der Arteriosklerose und es liegen ähnliche Risikofaktoren zugrunde wie z. B. Diese umgangssprachlich als ‚Verkalkung der Gefäße‘ bezeichnete Krankheit entwickelt sich durch Ablagerungen von Cholesterin, Kalk und Kollagen im Gewebe. Ist auch die Aortenklappe davon betroffen, wird sie dicker und härter, ihre Beweglichkeit lässt nach und der Durchgang vom Herzen zur Aorta verengt sich.

Formen der Aortenklappenstenose:

• Kalzifizierende Aortenklappenstenose einer trikuspid angelegten Klappe: Bei dieser in der westlichen Welt häufigsten Form führen kalzifizierende Plaqueablagerungen an der Klappe zunächst zur Sklerose und in der Folge mit zunehmender Verkalkung zu einer progredienten Einschränkung der Öffnungsbewegung der Klappensegel.
• Bikuspide Aortenklappe: Bei dieser Form ist die Aortenklappe primär bikuspid angelegt oder es kommt zu einer sekundären Fusion von zwei Taschen (sekundär bikuspid). Bei dieser Form der Aortenklappenstenose bedingt eine erhöhte mechanische Belastung eine frühzeitige und akzelerierte Degeneration und Kalzifizierung der Aortenklappe. Die Aortenklappenstenose tritt im Vergleich zur kalzifizierenden Aortenklappenstenose einer trikuspid angelegten Klappe in jüngerem Lebensalter auf.
• Rheumatisch bedingte Aortenklappenstenose: Diese ist Folge eines rheumatischen Fiebers im Rahmen eines Infektes mit Beta-hämolysierenden Streptokokken oder anderen Autoimmunprozessen mit gegen kardiale Strukturen gerichteten Antikörpern.

Diagnose der Aortenklappenstenose

Bei Verdacht auf eine Aortenklappenstenose sind die ersten Maßnahmen auf dem Weg zur Diagnose die Messung des Blutdrucks und die allgemeine körperliche Untersuchung. Mit dem Stethoskop überprüft der Arzt bzw. die Ärztin, ob während der Ausströmphase ein Geräusch hörbar ist.

• Elektrokardiografie (EKG): Im EKG sind unter Umständen indirekte Zeichen der Aortenklappenstenose bzw. Echokardiografie: Die Ultraschalluntersuchung des Herzens ist die wichtigste apparative Untersuchung für due Beurteilung von Herzklappen und bringt weitere diagnostische Sicherheit.
• Herzkatheter-Untersuchung: Bei der minimal-invasiven Untersuchung wird ein Katheter unter Röntgenkontrolle durch eine Arterie, meist von der Leiste oder dem Handgelenk ausgehend, bis zum Herzen vorgeschoben. Heutzutage stehen Diagnose und Ausmaß der Aortenklappenstenose bereits nach der Ultraschalluntersuchung des Herzens fest.

Behandlung der Aortenklappenstenose

Ist der Durchgang zur Aorta nur gering oder mittelgradig verengt und zeigen sich noch keine Beschwerden, ist keine spezielle Behandlung nötig. Die verkalkte Herzklappe kann operativ (über einen Brustwandschnitt am offenen Herzen) vom Herzchirurgen entfernt und eine künstliche (biologische oder mechanische) Herzklappe eingenäht werden. Oder eine künstliche, auf einen Ballon gefaltete biologische Herzklappe wird (über einen Zugang über die Leiste) mit einem größeren Herzkatheter in die verkalkte Klappe eingeführt und durch Aufdehnen des Ballons entfaltet und fixiert (TAVI).

Medikamentöse Therapie

Es gibt keine klinisch etablierte medikamentöse Therapie, die das Fortschreiten der Aortenklappenstenose beeinflusst. Bei Auftreten einer Linksherzinsuffizienz ist eine Herzinsuffizienztherapie mit insbesondere Gabe von Diuretika indiziert. ACE-Hemmer bzw. Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sollten aufgrund der ausgeprägten Hypotonieneigung nur äußerst vorsichtig angewendet werden. Auf Nitrate sollte aus dem gleichen Grund verzichtet werden.

Operative Therapie

Der Goldstandard für die Behandlung der hochgradigen Aortenklappenstenose bei Patienten mit geringem oder intermediärem Operationsrisiko <65 Jahren ist der operative Aortenklappenersatz. Bei Patienten <50 Jahren sollte aufgrund der dauerhaften Haltbarkeit ein mechanischer Aortenklappenersatz bevorzugt werden. Dieser erfordert eine lebenslange orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten. Bei Patienten zwischen 50 und 65 Jahren kann unter Einbeziehung des individuellen Patientenwunsches ein mechanischer oder biologischer Aortenklappenersatz durchgeführt werden. Hier muss die notwendige, dauerhafte, orale Antikoagulation bei mechanischem AKE gegen die begrenzte Haltbarkeit der Bioprothese abgewogen werden. Bei Patienten zwischen 65 und 80 Jahren kann ein chirurgischer biologischer Aortenklappenersatz oder eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation in Erwägung gezogen werden.

Die transfemorale TAVI-Implantation ist mittlerweile der Goldstandard für die Therapie der hochgradigen Aortenklappenstenose bei Patienten mit hohem Operationsrisiko oder bei inoperablen Patienten. Hier kommen ballonexpandierende oder selbstexpandierende Systeme zum Einsatz, die bei diesem Patientenkollektiv in mehreren randomisierten Studien evaluiert wurden und mindestens vergleichbare Ergebnisse wie der chirurgische AKE erzielen konnten. Bei Kontraindikationen für einen transfemoralen Zugang können alternative Zugangswege gewählt werden. Die Implantation über einen transapikalen Zugang am schlagenden Herzen ist der häufigste alternative Zugangsweg. Darüber sind TAVI-Implantationen über einen transaortalen, transaxillären oder transkarotidalen Zugang möglich.

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