Ein Schlaganfall kann vielfältige Folgen haben, zu den häufigsten zählen Armlähmungen (Armparesen). Diese können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich einschränken. Die Armrehabilitation spielt daher eine entscheidende Rolle bei der Wiederherstellung der Funktionalität und der Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen. In der Armrehabilitation gibt es dazu viele unterschiedliche therapeutische Ansätze. Welche Therapie im Einzelfall zum Einsatz kommt, hängt jeweils von den individuellen Gegebenheiten ab. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über verschiedene Therapieansätze, von klassischen Methoden bis hin zu innovativen Technologien, und beleuchtet aktuelle Forschungsergebnisse.
Ursachen und Auswirkungen von Armlähmungen nach Schlaganfall
Armlähmungen gehören zu den häufigsten Folgen einer Hirnschädigung, wie zum Beispiel nach einem Schlaganfall. Die Ausprägung der Armlähmung kann sehr unterschiedlich sein. Häufig beobachtet werden leichtere Lähmungen und auch sehr schwere Lähmungen. Patienten mit einer schweren Armlähmung können ihren Arm oft im Alltag gar nicht oder nur sehr eingeschränkt einsetzen. Diesen Patienten fällt es schwer, einzelne Abschnitte im Arm willentlich zu bewegen. Das gilt zum Beispiel für den Arm im Schulterbereich, im Ellenbogen, im Handgelenk oder in den Fingern. Zu dem Problem der stark beeinträchtigten willentlichen Bewegungsfähigkeit kommt oft noch eine erhöhte Muskelanspannung („Spastik“) hinzu. Betroffene mit leichten Armlähmungen können ihren Arm zwar bewegen und im Alltag einsetzen. Die Bewegungen sind dabei aber oftmals noch verlangsamt und „ungeschickt“. Vieles, was eine gesunde Person mit ihrem Arm im Alltag macht, fällt schwer.
Im Gehirn gibt es Gebiete, die für die Steuerung jeder Bewegung erforderlich sind. In der linken Hirnhälfte liegen diese für die rechte Körperseite, in der rechten Hirnhälfte für die linke Körperseite. Man nennt diese Gebiete „motorischer Kortex“ (Hirnrinde). Eine Lähmung entsteht, wenn entweder der motorische Kortex selbst geschädigt ist. Oder wenn die Nervenleitbahnen vom motorischen Kortex zum Rückenmark geschädigt sind (die sogenannten „kortikospinalen Bahnen“). Die Lähmung nach einer Hirnschädigung kann als eine Störung der Bewegungskontrolle verstanden werden. Bei schweren Lähmungen gelingt es den Betroffenen hier nicht mehr oder nur sehr begrenzt, Arm, Hand und Finger in den betroffenen Abschnitten zu bewegen. Bei leichten Lähmungen gelingt das. Aber die feine Abstimmung der Bewegungskontrolle etwa beim Hantieren von Objekten oder beim Schreiben ist noch gestört.
Ob eine Armlähmung nach einem Schlaganfall vorliegt, stellt der behandelnde Arzt in der klinisch-neurologischen Untersuchung vom. Liegt eine Lähmung vor, prüft er, wie stark sie ausgeprägt ist. Anschließend geht es darum, Therapieziele gemeinsam festzulegen, geeignete therapeutische Vorgehensweisen auszusuchen und im Verlauf die Therapieerfolge möglichst objektiv festzuhalten. Dabei können standardisierte klinische Beurteilungsmethoden nützlich sein. Diese Tests werden als „Beurteilungsskalen“ oder auch als „Assessment“-Verfahren bezeichnet. Sie basieren darauf, dass bestimmte Aspekte der Armmotorik bzw.
Therapieansätze ohne technische Geräte
In der Arm-Rehabilitation können sehr unterschiedliche therapeutische Ansätze gewählt werden. Einerseits gibt es verschiedene Therapieformen ohne technische Geräte, um in der Ergo- oder Physiotherapie den betroffenen Arm aktiv zu trainieren. Hinsichtlich der Dauer und Intensität der Therapie sollte die Rehabilitation der Armmotorik früh nach einem Schlaganfall beginnen. Insbesondere in der frühen Phase nach dem Schlaganfall wird empfohlen, dass eine zusätzliche spezifische Armrehabilitation für mindestens 30 Minuten jeden Werktag erfolgt. In der späten Krankheitsphase (zum Beispiel ein Jahr und später nach einem Schlaganfall) können spezifische Maßnahmen der Armrehabilitation empfehlenswert sein, wie zum Beispiel 90-270 Minuten pro Woche ein strukturiertes, sich wiederholendes Training. Die verschiedenen klassischen Physiotherapieschulen (zum Beispiel Bobath oder PNF) werden nicht ausdrücklich empfohlen. Insbesondere bei leichten bis mittelschweren Lähmungen ist für die Behandlung geeigneter Patienten ein „Zirkeltraining“ denkbar.
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Geräteunterstützte Therapien
Zusätzlich gibt es geräteunterstützte Therapien wie die neuromuskuläre Elektrostimulation und die Robot-Therapie, aber auch die Therapie mit virtueller Realitätsanwendungen sowie die sensible Stimulation und Akupunktur. Mit dem Arm-Basis-Training übt man jeden Tag die Bewegungsfähigkeit wiederholt und einzeln in den verschiedenen Abschnitten von Arm, Hand und Fingern. Sie sollte bei Patienten früh nach dem Schlaganfall durchgeführt werden. Das Arm-Fähigkeits-Training trainiert täglich Präzision und Geschwindigkeit („Geschicklichkeit“) bei verschiedenen Armfunktions-Anforderungen an der individuellen Leistungsgrenze. Die sogenannte Bewegungsinduktionstherapie („Constraint induced movement therapy, CIMT“) ist eine spezielle Therapie für Schlaganfall-Betroffene mit einem „erlernten Nicht-Gebrauch“. Diese Personen haben früh nach einem Schlaganfall realisiert, dass ihr gelähmter Arm im Alltag nicht oder kaum eingesetzt werden kann. Sie haben dann gelernt, alles mit der nicht betroffenen Hand zu machen. Später hat sich der gelähmte Arm eventuell schon erholt. CIMT umfasst üblicherweise sechs Stunden Therapie pro Tag. Ergänzend stellt man über zwei Wochen die weniger betroffene Hand für die größte Zeit des Tages ruhig (90 Prozent der Wachstunden). Möglich ist auch eine abgeänderte, weniger intensive Form. Diese Behandlungsformen sind sehr zeitintensiv. Aber sie sind wirksam, um einen erlernten „Nichtgebrauch“ zu verändern und den tatsächlichen Einsatz des betroffenen Armes im Alltag zu fördern. Wenn eine solche Therapie organisatorisch möglich gemacht werden kann, ist sie sinnvoll, wenn der Patient bestimmte Voraussetzungen erfüllt. Unter anderem müssen eine zum Teil erhaltene Handfunktion und ein gelernter „Nichtgebrauch“ des Armes im Alltag vorhanden sein.
Bei der Spiegeltherapie betrachtet der Patient im Spiegel die Bewegung seiner nicht gelähmten Hand. Durch den Blick in den Spiegel sieht diese Bewegung so aus als würde sich seine gelähmte Hand ganz normal bewegen. Eine Verbesserung der Armfunktion ist auch durch das mentale Training denkbar. Bei den verschiedenen Verfahren der neuromuskulären Elektrostimulation werden Nerven und Muskel am Arm elektrisch stimuliert. So erzeugt man technisch eine Bewegung, die eine betroffene Person mit schwerer Armlähmung nach Hirnschädigung noch nicht selbst ausführen könnte. Arm-Therapie-Roboter können je nach Bauart Schulter- und Ellenbogen-Bewegungen, Unterarm- und Handgelenksbewegungen oder Fingerbewegungen mechanisch unterstützen. Die Arm-Therapie-Roboter erkennen, welchen Anteil an Bewegungen der Betroffene schon selbst ausführen kann und ergänzen den Rest der Trainingsbewegungen. Mit ihnen können Betroffene mit sehr hohen Wiederholungsraten die gezielte Bewegungsfähigkeit in den einzelnen Armabschnitten trainieren und verbessern. Als Zusatztherapie zur Behandlung von Armlähmungen können verschiedene Formen der sensiblen Stimulation erwogen werden.
Arm-BASIS-Training und Arm-Fähigkeits-Training
Mit dem Arm-Basis-Training übt man jeden Tag die Bewegungsfähigkeit wiederholt und einzeln in den verschiedenen Abschnitten von Arm, Hand und Fingern. Sie sollte bei Patienten früh nach dem Schlaganfall durchgeführt werden. Beim Arm-BASIS-Training wird zunächst dokumentiert, welche Bewegungen im Arm in den einzelnen Gelenken schon aktiv möglich sind. Das Training erfolgt dann über Wochen bis Monate in 3 Stufen. Stufe 1 des Trainings: Zu Beginn werden alle Bewegungsmöglichkeiten jeden Tag wiederholt beübt. Dabei wird darauf geachtet, dass der (die) Patient(in) lernt, gezielt jeden einzelnen Abschnitt des Armes selektiv, d.h. isoliert, zu bewegen und zwar über das volle Bewegungsmaß im beübten Gelenk. Dabei braucht der (die) Patient(in) das Gewicht seines (ihres) Armes nicht zu halten. Es kommt zunächst nur auf die Bewegung an. Stufe 2: Erst, wenn die einzelnen Bewegungen gelingen wird auch so geübt, dass der (die) Patient(in) lernt, auch das Gewicht des Armes bei Bewegungen zu halten. Stufe 3: Zuletzt werden solche Bewegungen geübt, bei denen mehrere Gelenke gleichzeitig bewegt oder gehalten werden müssen. Unter Leitung des Autors erfolgte eine größere klinische Studie zur Wirksamkeitsprüfung. Es handelt sich dabei um eine einfach blinde, randomisierte kontrollierte Studie, bei der die Wirksamkeitkeit des Arm-BASIS-Training untersucht wird und mit der Wirksamkeit einer gleich intensiven Armbehandlung nach dem Bobath-Konzept, einem Goldstandard der Physiotherapie nach Schlaganfall, oder einer weniger intensiven Armrehabilitation verglichen wurde. Insgesamt nahmen 60 Patienten nach einem Schlaganfall aus mehreren Kliniken an der Studie teil. Bei Patienten, die das Arm-BASIS-Training erhielten, konnten nach 4 Wochen Therapie auch Hinweise auf eine systematische Reorganisation im Gehirn beobachtet werden. Es könnte also sein, dass das Training die Reorganisation des Gehirns fördert (Platz et al., 2005).
Das Arm-Fähigkeits-Training trainiert täglich Präzision und Geschwindigkeit („Geschicklichkeit“) bei verschiedenen Armfunktions-Anforderungen an der individuellen Leistungsgrenze. Das von T. Platz entwickelte Arm-Fähigkeits-Training stellt für Patienten mit leicht- bis mittelgradigen Armlähmungen einen spezifischen schädigungsorientierten Therapieansatz dar. Einerseits beübt es spezifisch diese verschiedenen, in ihrer Leistung noch reduzierten motorischen Fähigkeiten wie die Fähigkeit, schnelle Wechselbewegungen mit den Fingern auszuführen, die Zielbewegungsfähigkeit, die Fähigkeit der Handruhe, die Geschicklichkeit bei der Manipulation von Gegenständen sowie die Fähigkeit, den Arm präzise zu führen. Andererseits wird das Leistungsvermögen gezielt gefördert, also die Präzision und Geschwindigkeitsausführung. Denn Patienten leiden ja gerade an einer reduzierten Leistungsfähigkeit bei Bewegungen. Das Arm-Fähigkeits-Training enthält weiterhin Strukturen, von denen man aufgrund der Wissenschaft zum motorischen Lernen weiß, dass sie dazu führen, dass nicht nur in der Therapiesituation, sondern auch im Alltag eine motorische Leistungsverbesserung erzielt werden kann. U.a. Das Arm-Fähigkeits-Training wurde speziell für Schlaganfall-Patienten (und Schädel-Hirn-Trauma-Patienten) entwickelt, die eine leicht- bis mittelgradige Armlähmung haben. Zunächst wurde das Problem dieser Patientengruppe bei Bewegungen wissenschaftlich untersucht. Das Training wurde so entwickelt, dass es die spezifischen Probleme gezielt behandelt, nämlich die reduzierte Leistung (Effizienz) der Bewegungskontrolle. Ziel des Training ist eine (messbar) verbesserte Leistungsfähigkeit der Armmotorik. Mit einer klinischen Studie (randomisierte kontrollierte Einfachblindstudie), in die 60 Patienten eingeschlossen wurden, konnte nachgewiesen werden, dass das Arm-Fähigkeits-Training wirksam ist. Es wurde gezeigt, dass die Patienten, die das Arm-Fähigkeits-Training über drei Wochen erhielten, tatsächlich ihre Armfunktion in alltagsrelevanter Weise verbessern konnten. Die Effekte waren auch noch nach 1 Jahr nachweisbar. Mit dem Arm-Fähigkeits-Training steht also für Patienten mit leichtgradiger Armlähmung nach Schädelhirntrauma oder Schlaganfall ein wirksames Armfunktionstraining zur Verfügung.
Tablet-basierte Therapieansätze
Ein Team der BDH-Klinik Hessisch Oldendorf untersucht aktuell in Kooperation mit dem Institut für Sportwissenschaften der Leibniz Universität Hannover, inwieweit ein Tablet die Armrehabilitation unterstützen kann. In einigen Studien hat sich herausgestellt, dass neben dem unilateralen Armtraining, also dem Training ausschließlich des betroffenen Arms, auch ein bilaterales Armtraining, also die gleichzeitige Verwendung des betroffenen und des gesunden Arms, zu positiven Ergebnissen in der Behandlung führen kann und eine sinnvolle Ergänzung in der Therapie darstellt. Eine neu entwickelte App für Tablets zielt darauf ab, die Koordination beider Arme in bestimmten zeitlichen Abfolgen und Intensitäten bzw. Rhythmen zu trainieren und spricht dabei gleichzeitig verschiedene Sinnesmodalitäten an (visuell, auditiv und kinästhetisch). Das Forschungsteam untersucht nun, ob das Tablet-basierte Training mit dieser App die bimanuelle Koordination der Patientinnen und Patienten verbessert.
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Für die Studie werden Schlaganfallpatientinnen und -patienten, deren Hand- und Armmotorik auf einer Körperseite durch den Schlaganfall beeinträchtigt ist, nach dem Zufallsprinzip in eine Behandlungs- oder eine Kontrollgruppe gelost. Beide Gruppen erhalten zusätzlich zu ihrer Standard-Schlaganfallrehabilitation über einen Zeitraum von zwei Wochen täglich eine etwa 20-minütige Therapieeinheit zur Bewegung der Arme. Die Kontrollgruppe absolviert in dieser Zeit ein klassisches ergotherapeutisches Training, bei dem ausschließlich die betroffene Hand trainiert wird. Dabei greifen die Teilnehmenden mit der betroffenen Hand kleine Röllchen aus einer Kiste und stecken diese auf einen Holz-Kamm (Aximo-Training, Abb. 1). Die Behandlungsgruppe arbeitet während der Trainingseinheiten mit einem Tablet, welches sie mit beiden Händen so zu bewegen versuchen, dass eine Kugel auf einer schwarzen Kreislinie entlang rollt (Abb. 2).
Vor dem Training werden verschiedene motorische Tests durchgeführt, um trainingsbedingte Veränderungen feststellen zu können. Bisher konnte das Forschungsteam allerdings keinen Unterschied zwischen dem klassischen unilateralen ergotherapeutischen Training und dem bimanuellen Tablet-Training erkennen. Alle Patientinnen und Patienten konnten im Verlauf der Rehabilitation ihre Beweglichkeit und Kraft in der betroffenen Hand verbessern. Dennoch stellt das Tablet-basierte Training eine Therapieoption dar, die von den Patientinnen und Patienten gut angenommen und als bereichernde Abwechslung empfunden wurde. Der finanzielle Aufwand zur Umsetzung dieses Trainings ist zudem vergleichsweise gering und das Training könnte auch nach Abschluss der Rehabilitationsbehandlung im häuslichen Umfeld fortgeführt werden. Da die Studie noch nicht abgeschlossen ist, lassen sich bislang keine abschließenden Schlussfolgerungen ziehen. Sobald die Daten vollständig vorliegen, sollen neben den motorischen Veränderungen auch die zusätzlich erhobenen funktionellen MRT-Bilder ausgewertet werden. Diese wurden vor und nach dem zweiwöchigen Training erhoben, um mögliche Veränderungen in den Bereichen des Gehirns zu untersuchen, die für Bewegungen der Hand zuständig sind. Es ist anzunehmen, dass das bimanuelle Tablet-Training im Vergleich zum unilateralen Aximo-Training zu einem stärkeren Informationsaustausch zwischen den beiden Gehirnhälften führt. Dies könnte eine verbesserte funktionelle Vernetzung zwischen der geschädigten und der gesunden Gehirnhälfte begünstigen.
Schädigungsorientiertes Training (IOT)
Motorische Rehabilitationsbehandlung kann das Ziel haben, die spezifisch geschädigte Funktion wiederherzustellen, wie z.B. die aktive Bewegungsfähigkeit bei schweren Lähmungen. Eine solche Vorgehensweise vermittelt das von T. Platz entwickelte Konzept des "Schädigungs-orientierten Trainings" (Impairment-oriented Training / IOT ®; www.iotraining.eu). D.h., durch gezielte Trainingsverfahren sollen nach dem Schlüssel-Schloß-Prinzip genau die Funktionen wiederhergestellt werden, die durch einen Schlaganfall geschädigt bzw. Bei schwergradigen zentralen Paresen steht der Verlust der selektiven Innervationsfähigkeit im Vordergrund der funktionell relevanten Armfunktionsstörung. D.h., bei schweren Lähmungen können die einzelnen Muskeln entweder gar nicht mehr aktiviert werden, oder aber nicht mehr einzeln und gezielt. Ziel der Behandlung bei schwerer Lähmung sollte demnach die Wiedererlangung dieser Basis-Kompetenz 'selektive Innervation' für die verschiedenen Freiheitsgrade des Armes sein. Was heißt das? Ziel der Therapie bei schwerer Lähmung nach einem Schlaganfall sollte es sein, wieder alle Muskelgruppen im Arm zu aktivieren und zwar so, dass sie einzeln und gezielt angesteuert werden können. Unsere 'gesunden' Armbewegungen sind sehr komplex und erfordern ein komplexes Zusammenspiel verschiedener Muskeln. Deswegen werden Armbewegungen erst wieder gut gelingen, wenn viele Muskelgruppen im Arm gezielt bei Bewegungen aktiviert werden können. Diese Kompetenz wiederzuerlangen, ist jedoch nicht als primäres Ziel der derzeit gebräuchlichen physiotherapeutischen Verfahren erkennbar. Erste ermutigende Ergebnisse bei der gelähmten Hand (z.B. repetitives Handtraining, EMG-getriggerte Elektrostimulation) sprechen dafür, dass das repetitive (wiederholende) Training gezielter Muskelaktivierung eine wirksame Trainingsstruktur bei der schwergradigen Lähmungen darstellen könnte. Das von C. Eickhof entwickelte Arm-BASIS-Training beübt systematisch und repetitiv (wiederholend) alle möglichen Armbewegungen. Denn nur wenn alle Bewegungsmöglichkeiten des Armes (z.B.
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