Die Alzheimer-Krankheit ist eine der größten Herausforderungen für die moderne Medizin und Gesellschaft. Mit einer alternden Bevölkerung steigt die Prävalenz dieser Demenzform rapide an, was sie zu einer der kostspieligsten Volkskrankheiten macht. Doch während die Forschung intensiv nach neuen Therapieansätzen sucht, mehren sich die Hinweise, dass ein kritischer Blick auf die bestehende Medikamentenpraxis und die komplexen Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln unerlässlich ist.
Medikamententoxizität als Risikofaktor für Demenz
Ein oft übersehener Aspekt ist die potenzielle Rolle von Medikamenten bei der Entstehung oder Verschlimmerung demenzieller Syndrome. Studien deuten darauf hin, dass chronische kognitive Beeinträchtigungen aufgrund von Medikamententoxizität ein erhebliches Problem darstellen, insbesondere bei älteren Menschen. Diese Patientengruppe ist besonders anfällig für Nebenwirkungen, da sie oft mehrere Medikamente gleichzeitig einnimmt (Polypharmazie) und altersbedingte Veränderungen im Stoffwechsel und in der Organfunktion aufweisen.
Bereits 1987 wiesen der Geriater Eric B. Larson und seine Koautoren auf den Zusammenhang zwischen Arzneimittelgebrauch und der Entstehung von Demenz bzw. der Alzheimer-Krankheit hin. Dieser Ansatz findet jedoch nach wie vor zu wenig Beachtung.
Das Dilemma der Multimorbidität und Vulnerabilität
Mit zunehmendem Alter steigt der Medikamentenkonsum exponentiell an. Dies führt oft zu einem Dilemma zwischen Multimorbidität und Vulnerabilität: Je älter ein Patient ist, desto mehr Medikamente nimmt er durchschnittlich ein und desto sensibler reagiert er auf diese Medikamente.
Die Unterscheidung zwischen einem vorübergehenden Delir (akuter Verwirrtheitszustand) und einer chronischen Demenz ist in der klinischen Praxis oft schwierig. Einige Veröffentlichungen legen nahe, dass chronische Delirzustände bei älteren Menschen fälschlicherweise als Demenz diagnostiziert werden, obwohl sie auf den täglichen Tablettenkonsum zurückzuführen sind.
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Fallbeispiele und Studienergebnisse
Der Neurologe Oliver Sacks beschrieb 2007 den Fall eines vermeintlichen Alzheimerpatienten, dessen Demenz ausschließlich auf die Einnahme des Steroids Prednison zurückzuführen war. Ein anderer Fallbericht aus dem Jahr 2008 beschreibt eine Patientin, die nach der Einnahme des Antibiotikums Moxifloxacin Verwirrtheit und Demenz entwickelte, die auch nach dem Absetzen des Medikaments anhielten.
Eine Studie aus dem Jahr 1999 wies auf die problematische anticholinerge Wirkung vieler gängiger Medikamente hin und betonte den schmalen Grat zwischen Delir und Demenz. Anticholinerge Medikamente können akute und chronische Verwirrtheitszustände verursachen, dennoch ist die gleichzeitige Verwendung mehrerer anticholinerger Bestandteile gängig.
Die Problematik der Diagnose "Alzheimer"
Ist die Diagnose "Alzheimer" bei Menschen jenseits des erwerbsfähigen Alters erst einmal gestellt, wird es häufig schwierig, aus diesem Kreislauf auszubrechen. Oftmals fehlt sowohl den Betroffenen als auch den Pflegekräften und Angehörigen der Überblick über die eingenommenen Medikamente und deren mögliche Wechselwirkungen.
Geriatrische Stationen setzen bei Neueinweisungen meist zuerst so viele Medikamente wie möglich ab. Doch von vielen Krankenhaus-, Fach- und Hausärzten sowie von Patienten wird nicht zwischen der Ausgangsindikation und möglichen Nebenwirkungen abgewogen. Mögliche Risiken einer Arzneimitteltherapie wie Abhängigkeit oder Delir werden oft nur marginal in Betracht gezogen.
Verflechtungen zwischen Medizin und Pharmaindustrie
Die moderne Medizin ist eng mit der Pharmaindustrie verflochten. Von Unternehmen beeinflusste Medikamentenstudien, Zulassungsverfahren oder Leitlinien gehören zum Alltag. Studien, die von Pharmafirmen finanziert werden, zeigen statistisch signifikant seltener unerwünschte Arzneimittelwirkungen als anders finanzierte Studien.
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Daten und Ergebnisse werden oft zunächst für Pharmawerbezwecke und erst danach für die Forschung genutzt. Wissenschaftliche Neutralität ist eher die Ausnahme, wenn Aussichten auf ökonomische Rentabilität bestehen.
Polypharmazie und ihre Folgen
Mehr als die Hälfte der über 70-Jährigen nimmt regelmäßig fünf und mehr Medikamente ein. Nicht selten werden mehr Mittel eingenommen als es nachvollziehbare Diagnosen gibt, weil Ärzte Nebenwirkungen von Arzneimitteln als eigenes Problem einschätzen und wiederum medikamentös therapieren, oder weil Patienten zusätzlich Selbstmedikation betreiben.
Die Berliner Altersstudie zeigte, dass bei 13,7 Prozent der über 70-Jährigen eine unnötige Übermedikation und bei 18,7 Prozent eine inadäquate Medikation vorlag. Nebenwirkungen sollen bei älteren Menschen siebenmal häufiger auftreten als bei jungen. Studien deuten auf den unmittelbaren Zusammenhang von Demenz und Polypharmazie hin: Je mehr Medikamente eingenommen werden, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer Demenz(-Diagnose).
Delir und Demenz als verwandte Phänomene
In vielen Studien werden Demenz und Delir als verwandte und verwobene Phänomene kognitiver Beeinträchtigung behandelt. Demenzielles Verhalten (inklusive Vergesslichkeit, Unruhe oder Aggressivität) mag häufig einem dahinter stehenden Delir geschuldet sein, welches durch Medikamente möglicherweise erst erzeugt oder vertieft und chronisch wird.
Depression, Unruhezustände und Schlafstörungen werden immer wieder der Demenz zugeordnet. So wird oft nicht erkannt, in welchem Maß die medikamentöse Behandlung dieser Symptome indirekter Auslöser der Alzheimerkrankheit beziehungsweise eines chronischen Deliriums ist.
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Neue Therapieansätze und ihre Herausforderungen
Trotz der genannten Probleme gibt es auch Fortschritte in der Behandlung der Alzheimer-Krankheit. Mit Lecanemab und Donanemab stehen seit kurzem zwei neuartige Medikamente zur Verfügung, die nicht nur die Symptome behandeln, sondern auf die zugrundeliegenden Krankheitsprozesse abzielen. Diese Antikörper können bei einer kleinen Auswahl von Patienten den Verlauf der Krankheit im Frühstadium um einige Monate verzögern.
Die Zulassung dieser Medikamente markiert potenziell den Beginn einer neuen Ära in der pharmakologischen Demenzbehandlung. Die Wirkmechanismen basieren auf der Amyloid-Kaskaden-Hypothese, wonach die Bildung und Ablagerung von Amyloid-Beta-Proteinen im Gehirn eine zentrale Rolle bei der Entstehung der Alzheimer-Krankheit spielt.
Lecanemab und Donanemab: Wirkweise und Studienergebnisse
Lecanemab und Donanemab sind monoklonale Antikörper, die spezifisch gegen Amyloid-Beta gerichtet sind. Studien haben gezeigt, dass sie die Ablagerung dieses Proteins im Gehirn hemmen bzw. verhindern und sogar in der Lage sind, bereits vorhandenes Amyloid-Beta zu entfernen.
In der Zulassungsstudie Clarity AD führte die Behandlung mit Lecanemab bei Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung oder leichtgradiger Alzheimer-Demenz zu einer signifikanten Verlangsamung der Krankheitsprogression. Auch Donanemab erreichte in der Phase-III-Studie TRAILBLAZER-ALZ 2 die klinischen Endpunkte.
Nebenwirkungen und Risikofaktoren
Die häufigsten und bedeutsamsten Nebenwirkungen unter einer Behandlung mit Lecanemab und Donanemab sind Mikroblutungen des Gehirns (Microbleeds) und passagere regionale Hirnödeme. Diese Nebenwirkungen verlaufen bei der Mehrzahl der betroffenen Patienten asymptomatisch und sind dann lediglich in der MRT nachweisbar. Werden ARIAs symptomatisch, treten sie typischerweise in Form von Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Sehstörungen und Antriebsminderung in Erscheinung, es werden jedoch auch schwerwiegende Symptome wie Verwirrtheitszustände, Gangstörungen und Krampfanfälle beobachtet.
Eine zerebrovaskuläre Vorerkrankung, die Behandlung mit gerinnungshemmenden Substanzen und das Vorhandenseins eines Apolipoprotein-Epsilon-4-Allels (APOE4) stellen die wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten von ARIAs dar.
Patientenauswahl und Behandlungsrichtlinien
Die Anwendung von Lecanemab und Donanemab ist an strenge Kriterien gebunden. Zu den wichtigsten Einschlusskriterien gehören:
- Klinischer Nachweis einer leichten kognitiven Beeinträchtigung (MCI) bei Alzheimer-Krankheit oder einer (wahrscheinlichen) leichtgradigen Alzheimer-Demenz.
- Mini-Mental-Score (MMSE) > 22.
- Obligater Nachweis einer Amyloid-Beta-Pathologie im Amyloid-PET oder im Liquor.
- Vorhandensein einer zuverlässigen Betreuungsperson.
- Ausführliche Aufklärung des Patienten und der Betreuungsperson bzgl. des Behandlungsablaufs sowie bzgl. des möglichen Nutzens und der möglichen Nebenwirkungen der Behandlung.
Zu den wichtigsten Ausschlusskriterien gehören:
- Kognitive Beeinträchtigungen, die nicht durch eine Alzheimer-Krankheit bedingt sind.
- Ausgeprägte zerebrovaskuläre Erkrankung.
- Psychische Störungen, die die Einwilligungsfähigkeit oder das Kooperationsvermögen erheblich beeinträchtigen.
- Immunologische Erkrankungen oder eine laufende Behandlung mit Immunsupressiva.
- Laufende Behandlung mit gerinnungshemmenden Substanzen.
- Nicht adäquat kontrollierte Gerinnungsstörungen.
Kosten und logistische Herausforderungen
Die Jahrestherapiekosten für Lecanemab belaufen sich in den USA auf 26.500 $. Rechnet man die begleitenden Kosten für das Sicherheitsmonitoring (MRTs etc.) hinzu, so ergeben sich geschätzte Gesamt-Kosten in Höhe von ca. 33.000 $ pro Jahr.
Schon die Eingangsdiagnostik und das erforderliche Sicherheitsmonitoring unter der laufenden Therapie sind mit einem hohen organisatorischen und logistischen Aufwand verbunden, der darüber hinaus eine reibungslose Kommunikation und Zusammenarbeit der beteiligten Fachgebiete voraussetzt.
Bedeutung einer frühen Diagnose und Therapie
Eine frühzeitige Diagnose der Alzheimer-Krankheit schafft die Grundlage für ein optimales Krankheitsmanagement und eröffnet Betroffenen Zugang zu wirksamen Therapieoptionen. Besonders bei krankheitsmodifizierenden Therapien ist der frühe Behandlungsbeginn essenziell.
Die Kombination aus früher Diagnostik, empathischer Kommunikation und gemeinsamer Therapieentscheidung kann der Schlüssel sein, um geeigneten Patientinnen und Patienten den größtmöglichen Nutzen moderner Alzheimertherapien zu ermöglichen.
Die Rolle des "Ärzteblatts"
Das "Ärzteblatt" spielt eine wichtige Rolle bei der Information von Ärzten über neue Entwicklungen in der Alzheimer-Forschung und -Therapie. Artikel im "Ärzteblatt" widmen sich der Alzheimerdemenz und den neuen Antikörper-basierten Therapieoptionen. Es ist wichtig, dass Ärzte sich umfassend über die neuen Therapien informieren, um ihre Patienten bestmöglich beraten und behandeln zu können.
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