Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen: Ein umfassender Überblick

Neuropathische Schmerzen stellen eine besondere Herausforderung in der Schmerzmedizin dar. Sie entstehen als direkte Folge einer Schädigung oder Läsion des somatosensorischen Systems und unterscheiden sich wesentlich von anderen chronischen Schmerzen, bei denen das Nervensystem intakt ist. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat eine umfassend überarbeitete S2k-Leitlinie zur Diagnose und nicht interventionellen Therapie neuropathischer Schmerzen herausgegeben, die bis April 2024 gültig ist. Dieser Artikel fasst die wichtigsten Aspekte der Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen zusammen, basierend auf aktuellen Leitlinien und Forschungsergebnissen.

Definition und Pathophysiologie

Neuropathische Schmerzen werden durch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems verursacht. Patienten beschreiben die Schmerzen häufig als brennend, einschießend oder elektrisierend. Zusätzlich können evozierte Schmerzen auftreten, wie Hyperalgesie (erhöhte Schmerzempfindlichkeit) oder Allodynie (Schmerzempfindung durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize).

Die experimentelle und klinische Forschung auf dem Gebiet der neuropathischen Schmerzen ist einem schnellen Wandel unterworfen. Früher beinhaltete die Definition neuropathischer Schmerzen neben der Läsion auch den Begriff der Dysfunktion im Nervensystem. Aufgrund kontroverser Diskussionen wurde die Definition jedoch angepasst und beinhaltet nun ausschließlich die Begriffe „Läsion oder Erkrankung“ des Nervensystems. Diese Änderung schließt viele funktionelle Schmerzsyndrome aus. Die Rationale dahinter ist, dass die Verletzung eines Nerven der entscheidende Trigger für molekulare Veränderungen ist, die die Unterschiede in der Symptomatologie und Therapie neuropathischer Schmerzen im Vergleich zu nozizeptiven Schmerzen erklären.

Diagnostik neuropathischer Schmerzen

Eine genaue Diagnostik des Schmerztyps ist unverzichtbar, da sich die Therapie neuropathischer Schmerzen von der Behandlung anderer chronischer Schmerzen unterscheidet. Die Diagnostik umfasst in der Regel:

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, einschließlich detaillierter Schmerzcharakterisierung (Qualität, Lokalisation, Intensität, zeitlicher Verlauf). Patienten beschreiben häufig brennende Schmerzen in Ruhe, einschießende Schmerzattacken und evozierte Schmerzen.
• Klinische Untersuchung: Neurologische Untersuchung zur Feststellung von Sensibilitätsstörungen (z.B. Hypästhesie, Hyperästhesie, Allodynie) und motorischen Ausfällen.
• Quantitative sensorische Testung (QST): Diese Untersuchungsmethode dient der objektiven Erfassung von Schmerzschwellen und -empfindungen.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Nervenleitgeschwindigkeitsmessungen und Elektromyographie (EMG) können zur Diagnostik von Polyneuropathien und anderen Nervenschädigungen eingesetzt werden (siehe S1-Leitlinie Diagnostik bei Polyneuropathien der DGN).
• Bildgebende Verfahren: In bestimmten Fällen können bildgebende Verfahren wie MRT oder CT erforderlich sein, um die Ursache der Nervenschädigung zu identifizieren (z.B. bei Engpasssyndromen oder Tumoren).

Differenzialdiagnostisch sollten andere Schmerzursachen, wie nozizeptive Schmerzen oder funktionelle Schmerzsyndrome, ausgeschlossen werden. Funktionelle Schmerzen bei coenästhetischen Schizophrenien sind ohne Zweifel bedeutsam, aber da keine direkte neuronale Läsion vorliegt, ist eine Einordnung als neuropathisches Schmerzsyndrom nicht sinnvoll.

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Therapie neuropathischer Schmerzen

Die Therapie neuropathischer Schmerzen zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und die Funktionalität des Patienten zu erhalten. Die Therapie sollte multimodal sein und sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Maßnahmen umfassen.

Kausale Therapie

Zunächst sollte versucht werden, die Ursache der Nervenschädigung zu behandeln. Dies kann beispielsweise eine Neurolyse bei Engpasssyndromen oder eine optimale Diabeteseinstellung bei diabetischer Neuropathie sein.

Pharmakologische Therapie

Die medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen ist oft komplex und erfordert eine individuelle Anpassung. Eine herkömmliche Schmerzmedikation schlägt bei neuropathischen Schmerzen oft nicht ausreichend an. Die Leitlinienkoordinatorin Dr. med. Tanja Schlereth betont die Wichtigkeit einer leitliniengerechten Therapie, um den Patienten mit ihrem hohen Leidensdruck zu helfen. Folgende Medikamentengruppen werden häufig eingesetzt:

• Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI, z.B. Duloxetin) sind häufig wirksam bei neuropathischen Schmerzen. Duloxetine wird zur Behandlung von schmerzhafter Neuropathie, chronischen Schmerzen oder Fibromyalgie eingesetzt. Eine Netzwerk-Metaanalyse von Cochrane Database of Systematic Reviews aus dem Jahr 2023 untersuchte Antidepressiva zur Schmerzbehandlung bei Erwachsenen mit chronischen Schmerzen.
• Antikonvulsiva: Gabapentin und Pregabalin sind Antikonvulsiva, die auch bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden. Es gibt jedoch Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Suizidverhalten, unbeabsichtigte Überdosierungen, Verletzungen, Verkehrsunfälle und Gewaltverbrechen im Zusammenhang mit Gabapentinoiden (Molero Y et al., BMJ 2019). Cochrane Reviews haben die Wirksamkeit von Gabapentin (Wiffen PJ et al., 2017) und Pregabalin (Derry S et al., 2019) bei chronischen neuropathischen Schmerzen untersucht.
• Opioide: Opioide können in bestimmten Fällen zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden, sollten aber aufgrund des Suchtpotenzials und anderer Nebenwirkungen nur als Ultima Ratio in Betracht gezogen werden.
• Topische Therapie: Capsaicin-Creme oder -Pflaster können bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden. Eine Cochrane-Studie aus dem Jahr 2017 untersuchte die topische Anwendung von hochkonzentriertem Capsaicin bei chronischen neuropathischen Schmerzen bei Erwachsenen.
• Cannabinoide: Cannabinoide sind seit 2017 erstattungsfähig, aber keine dieser Substanzen ist in der Indikation Schmerz zugelassen (Off-Label-Use). Die Leitliniengruppe empfiehlt, Cannabinoide zur Therapie neuropathischer Schmerzen nur dann einzusetzen, wenn andere Schmerztherapien ausgeschöpft wurden, da ihre Wirksamkeit bei hoher Nebenwirkungsrate als eher gering einzustufen sei. Studien haben die therapeutische Begründung für die Kombination von Tetrahydrocannabinol und Cannabidiol (Russo E, Guy GW, 2006) sowie die Wirksamkeit von Cannabis-basierten Medikamenten zur Schmerzbehandlung untersucht (Aviram J, Samuelly-Leichtag G, 2017; Mücke M et al., 2018).

Nicht-pharmakologische Therapie

Ergänzend zur medikamentösen Therapie können nicht-pharmakologische Maßnahmen zur Schmerzlinderung beitragen:

• Physiotherapie: Krankengymnastik und Bewegungstherapie können helfen, die Muskulatur zu stärken, die Beweglichkeit zu verbessern und Schmerzen zu reduzieren.
• Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, Alltagsaktivitäten trotz Schmerzen besser zu bewältigen.
• Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und andere psychotherapeutische Verfahren können helfen, Schmerzbewältigungsstrategien zu entwickeln und die psychische Belastung durch die Schmerzen zu reduzieren.
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): TENS kann bei einigen Patienten mit neuropathischen Schmerzen eine Schmerzlinderung bewirken. Eine evidenzbasierte Bewertung der American Academy of Neurology aus dem Jahr 2010 untersuchte die Wirksamkeit von TENS bei der Behandlung von Schmerzen bei neurologischen Erkrankungen.
• Akupunktur: Akupunktur kann bei neuropathischen Schmerzen eine gewisse Schmerzlinderung bewirken. Eine Cochrane-Studie aus dem Jahr 2017 untersuchte Akupunktur bei neuropathischen Schmerzen bei Erwachsenen.
• Invasive Verfahren: In ausgewählten Fällen können invasive Verfahren wie Nervenblockaden, Rückenmarkstimulation oder motorische Kortexstimulation in Betracht gezogen werden. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse aus dem Jahr 2008 untersuchte die motorische Kortexstimulation bei chronischen Schmerzen.

Herausforderungen und Zukunftsperspektiven

Die Behandlung neuropathischer Schmerzen ist oft eine Herausforderung, da die Schmerzen komplex und vielschichtig sind und die Wirksamkeit der verfügbaren Therapien begrenzt sein kann. Die experimentelle und klinische Forschung auf dem Gebiet der neuropathischen Schmerzen ist eine relativ junge Wissenschaftsrichtung und deshalb einem schnellen Wandel unterworfen. Zukünftige Forschungsarbeiten sollten sich auf die Entwicklung neuer und wirksamerer Therapien konzentrieren, die auf die spezifischen Mechanismen der neuropathischen Schmerzen abzielen.

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