Ataxie im Zusammenhang mit dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist eine relativ seltene Autoimmunerkrankung, die Nervenwurzeln und periphere Nerven schädigt und so zu Lähmungen und anderen neurologischen Symptomen führen kann. Die Erkrankung kann einen schweren Verlauf mit langem Krankenhausaufenthalt nehmen. Die Symptome bilden sich aber in den meisten Fällen zumindest teilweise wieder zurück.

Was ist das Guillain-Barré-Syndrom?

Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS), auch als Landry-Guillain-Barré-Strohl-Syndrom oder akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie bezeichnet, ist eine seltene, akut bis subakut verlaufende neurologische Erkrankung. Diese häufig postinfektiös auftretende, immun-vermittelte Polyneuritis entsteht durch eine Autoimmunreaktion, bei der das körpereigene Immunsystem fälschlicherweise Strukturen des peripheren Nervensystems angreift. Pathophysiologisch kommt es zu einer multifokalen Demyelinisierung und/oder axonalen Schädigung im Bereich der Rückenmarkswurzeln und peripheren Nerven. Das Immunsystem greift dabei entweder das signalübertragende Axon oder die Myelinscheide an, welche die Nerven umhüllt und eine rasche Signalübertragung gewährleistet. Das autonome Nervensystem bleibt typischerweise unbeeinträchtigt. Das klinische Spektrum reicht von milden Verläufen mit vorübergehender Schwäche bis hin zu schweren Formen mit nahezu vollständiger Paralyse und möglicher Atemlähmung. Schwere und Tempo der Erkrankung sowie Ausmaß der Rückbildung sind extrem variabel. Die Prognose ist grundsätzlich günstig: Die meisten Patient:innen erholen sich auch von schweren Verlaufsformen, wobei residuelle Schwächen bestehen können.

Jährlich treten etwa 0,5 bis 2 Krankheitsfälle des Guillain-Barré-Syndroms (GBS) pro 100.000 Einwohnerinnen und Einwohnern in Deutschland auf. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Das Syndrom kommt in jedem Alter vor. Die Häufigkeit steigt jedoch mit dem Alter an und hat einen Gipfel zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursache des Syndroms ist vermutlich eine Autoimmunreaktion. Antikörper, die eigentlich Krankheitserreger bekämpfen, richten sich gegen die Nervenwurzeln im Rückenmark sowie gegen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark. In etwa 75% der Erkrankungsfälle haben die Betroffenen vor der Erkrankung einen Infekt der oberen Atemwege oder des Gastrointestinaltrakts. In etwa 60 % der Fälle ging dem Guillain-Barré-Syndrom ein akuter Infekt voraus. Das heißt, 1-2 Wochen vor Beginn der Lähmungen hatten die Betroffene eine Atemwegsinfektion oder einen Magen-Darm-Infekt.

Als häufigste Ursache gilt eine Infektion mit dem meldepflichtigen Keim Campylobacter jejuni (60 000-70 000 Fälle pro Jahr). Als gesicherte Erreger, die ein Guillain-Barré-Syndrom auslösen können (aber nicht müssen) gelten Zytomegalieviren, EBV und Mycoplasma pneumoniae. HIV als Auslöser wird ebenfalls diskutiert.

Lesen Sie auch: Die Bedeutung der MRT-Bildgebung für Kleinhirn-Ataxie

In einzelnen Fällen trat das Syndrom nach Impfungen wie beispielsweise Tetanus, Polio, Influenza oder Tollwut auf. Wie genau ein GBS entsteht, ist noch unklar. Nach Infektionen mit C. jejuni geht man heute davon aus, dass der Körper kreuzreaktive Antikörper als Antwort auf die Infektion bildet. Diese Antikörper sollen sich eigentlich gegen das Bakterium richten. Lipooligosaccharide auf der äußeren Membran der Pathogene ähneln den Gangliosiden auf dem Axolemma der peripheren Zellen. Durch diese molekulare Mimikry können die Antikörper ebenfalls mit den Gangliosiden reagieren. Betroffen sind beispielsweise GM1 und GD1a auf peripheren Nerven.

Klassifizierung des Guillain-Barré-Syndroms

Das Guillain-Barré-Syndrom umfasst verschiedene Varianten, die pathogenetisch ähnlich sind, sich jedoch unter prognostischen und therapeutischen Gesichtspunkten unterscheiden:

• Demyelinisierender Typ (AIDP - Akute Inflammatorische Demyelinisierende Polyneuropathie): Diese in Europa und bei Kindern vorherrschende Form zeigt motorische und sensible Symptome mit elektrophysiologischen Kriterien der Demyelinisierung und möglicherweise sekundären axonalen Läsionen. Die akute entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP) wird verallgemeinert auch als GBS bezeichnet, da sie für die meisten der GBS-Fälle verantwortlich ist.
• Primär axonaler motorischer Typ (AMAN - Akute Motorische Axonale Neuropathie): Charakterisiert durch rein motorische Ausfälle ohne Sensibilitätsstörungen, elektrophysiologische Zeichen primär axonaler Schädigung und häufige Assoziation mit Campylobacter jejuni-Infektionen. Anti-GM1- und -GD1a-IgG-Antikörper sind oft nachweisbar.
• Axonaler motorisch-sensorischer Typ (AMSAN - Akute Motorische und Sensorische Axonale Neuropathie): Entspricht dem AMAN-Typ mit zusätzlichen sensiblen Symptomen und elektrophysiologischem Befall sensibler Nerven.
• Miller-Fisher-Syndrom (MFS): Seltene Variante mit primärem Hirnnervenbefall, Ataxie und Areflexie. In über 90% der Fälle sind anti-GQ1b-Antikörper nachweisbar. Es handelt sich um eine Variante des Guillain-Barré-Syndroms. durch die klassische Symptomtrias mit Ophthalmoplegie, Ataxie und Areflexie.
• Pharyngo-cervico-brachiale Variante: Sehr seltene Form mit ausschließlich oder überwiegend bulbären Symptomen und häufig nachweisbaren IgG-Antikörpern gegen GT1a.
• Akut einsetzende chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (A-CIDP): Die A-CIDP beginnt plötzlich ähnlich wie GBS, allerdings hält die Symptomverschlechterung länger als 8 Wochen an. Sie entwickelt also einen chronischen Verlauf.

Symptome des Guillain-Barré-Syndroms

Das Guillain-Barré-Syndrom manifestiert sich durch ein charakteristisches Spektrum neurologischer Symptome, die sich typischerweise rasch entwickeln und über Stunden bis Tage progredient verschlechtern. Die Erkrankung verläuft phasisch und akut oder subakut innerhalb einiger Wochen. Nach einer Infektion werden erste Serum-Antikörper gegen Ganglioside gebildet. Bereits kurz darauf beginnt die Phase der Progression, gefolgt von der Plateauphase, der Erholungsphase und eventuell der Behinderung. Alle Phasen können sich über Wochen bis Monate ziehen, je nach Schweregrad auch über Jahre. Etwa ein bis zwei Wochen nach Beginn der Antikörperproduktion fallen die ersten Symptome auf, meist eine Schwäche der Gliedmaßen. Zwei bis vier Wochen nach der Infektion ist das klinische Maximum erreicht und die Plateauphase beginnt.

Motorische Symptome

Die Schwäche beginnt meist in den Füßen und steigt symmetrisch aufwärts zu Beinen, Armen, Gesicht und schließlich zur Atemmuskulatur auf. Patient:innen bemerken zunächst unerwartete Schwierigkeiten beim Treppensteigen oder Gehen. Seltener beginnen die Symptome im Gesicht und breiten sich nach unten aus. Die meisten Patient:innen erreichen das Maximum der Schwäche innerhalb der ersten zwei Wochen, 90% sind bis zur dritten Woche an ihrem schwächsten Punkt. Charakteristisch sind abgeschwächte oder erloschene Muskeleigenreflexe. Die gestörte Reizweiterleitung von motorischen Nerven führt beim GBS zunächst zu einer fortschreitenden Muskelschwäche in Beinen und Armen. Das kann nicht nur die Ausdauer beeinträchtigen, sondern auch alltägliche feinmotorisch-präzise Bewegungen wie Treppensteigen und Schnürsenkel binden. Möglich sind auch Muskelkrämpfe.

Sensible Symptome

Aufgrund der Nervenschädigung empfängt das Gehirn abnorme sensorische Signale, was zu unerklärlichen, spontanen Empfindungen (Parästhesien) führt. Diese äußern sich als Kribbeln, Ameisenlaufen unter der Haut oder Schmerzen. Bis zu 50% der Patient:innen leiden unter heftigen neuralgischen Schmerzen ohne objektivierbare Sensibilitätsausfälle, gelegentlich bereits als Erstsymptom. Die Schädigung von Nerven, die Sinneseindrücke an das Gehirn vermitteln, kann beim GBS zu verschiedenen Beschwerden hauptsächlich in Beinen und Armen, aber auch im Gesicht führen. Typische sensorische GBS-Symptome sind Kribbeln, Missempfindungen z.B. Temperaturempfinden auf der Haut, Taubheitsgefühle und starke Schmerzen.

Lesen Sie auch: Schlaganfall und Ataxie: Was Sie wissen müssen

Hirnnerven- und autonome Beteiligung

Bei einigen Patient:innen entwickelt sich eine Hirnnervenbeteiligung mit Schwierigkeiten bei Augenbewegungen, Schlucken, Sprechen oder Kauen. Teilweise treten Ateminsuffizienz und/oder vegetative Symptome wie abnorme Herzfrequenz, Blutdruckveränderungen oder Verdauungs- und Blasenprobleme auf. Aufgrund einer möglichen veränderten Sympathikus- und Parasympathikusaktivität können autonome Störungen entstehen.

Ataxie

Ein wichtiger Teil der Nerven, die Myelinscheiden, sind entzündet und werden zerstört. Folgende Beschwerden können u. a. Probleme, Bewegungen zu steuern und aufeinander abzustimmen. Der Gang ist dann breitbeinig, schwankend und unsicher. Diese Gangataxie kann auch das einzige Symptom sein. Auch zeigte sich die Gangataxie des Patienten. Bei diesem Beschwerdebild muss der Patient die Beine breit aufstellen, um einen sicheren Stand zu haben, und kann nur in kleinen Schritten gehen. Das ist für das GBS durchaus typisch. Bei diesem Patienten war die Gangataxie bei Behandlungsbeginn nur noch leicht ausgeprägt. Ich habe ich die Erfahrung gemacht, dass es bei jeder Art Gehbehinderungen sinnvoll ist, nach Wirbel- und Gelenkblockaden beziehungsweise faszialen Adhäsionen zu suchen, da diese in nicht wenigen Fällen die Bewegungsfähigkeit zusätzlich einschränken können.

Diagnose des Guillain-Barré-Syndroms

Die Diagnose des Guillain-Barré-Syndroms basiert auf einer kombinierten Bewertung anamnestischer, klinischer, liquordiagnostischer und elektrophysiologischer Befunde. Da GBS unterschiedlich beginnen kann und mehrere Erkrankungen ähnliche Symptome aufweisen, kann die Diagnosestellung in frühen Stadien herausfordernd sein.

Diagnosekriterien

• Fortschreitende Schwäche mehr als einer Extremität über maximal 4 Wochen.
• Verlust mindestens der distalen Muskeleigenreflexe.
• Ausschluss alternativer Ursachen mit angemessenen Mitteln.
• Relative Symmetrie der Paresen.
• Hirnnervenbeteiligung.
• Nur milde sensorische Symptome.
• Erholung nach 1-4-wöchiger Plateauphase.
• Autonome Dysregulation.
• Kein Fieber bei Beginn der Neuropathie.

Liquordiagnostik

Eine Lumbalpunktion mit Analyse von Liquor-Eiweiß und -Zellzahl soll zur GBS-Diagnose durchgeführt werden. Typisch ist eine „zyto-albuminäre Dissoziation“ mit erhöhter Liquoreiweißkonzentration bei normaler Zellzahl. Bei initial normalem Befund kann die Punktion nach sieben bis zehn Tagen wiederholt werden. Um sie durchzuführen, sollten vorher Gerinnungswerte im Blut bestimmt worden sein. Im Liquor selber fällt meist eine zytoalbuminäre Dissoziation mit mittlerer bis starker Eiweißvermehrung auf. Sie tritt häufig in der zweiten bis vierten Woche auf und liegt zwischen 0,70 und 2,00 g/l. Die Zellzahl ist in der Regel normal; eine Pleozytose bis zu 50 Zellen kann auch beim Guillain-Barré-Syndrom vorkommen. Wurde zu früh punktiert, kann es sein, dass noch keine Veränderungen feststellbar sind. In dem Fall kann, wenn der begründete Verdacht auf ein GBS, die Punktion nach einiger Zeit nochmal wiederholt werden.

Elektrophysiologie

Die elektrophysiologische Diagnostik ist zur Diagnosesicherung und Variantenunterscheidung unverzichtbar. Sie misst die Nervenleitfähigkeit, die bei GBS aufgrund der Myelinschädigung verlangsamt ist. Bei initial normalen Befunden kann die Untersuchung nach einer bis zwei Wochen wiederholt werden. Typischerweise ist die Nervenleitgeschwindigkeit sowohl der motorischen als auch der sensorischen Anteile verlangsamt. Da nicht alle Nerven zu jedem Zeitpunkt gleich betroffen sind, sollten mehrere Nerven untersucht werden. Weiter auffällig sind eine verlängerte F-Wellen-Latenz und Leitungsblöcke. Sie weisen auf eine Demyelinisierung hin. Auch die Amplituden sind deutlich gemindert.

Lesen Sie auch: SAP: Ein Überblick

Die Elektroneurographie (ENG) wird zur Messung der Nervenleitgeschwindigkeit in motorischen und sensorischen Nervenbahnen genutzt und gibt somit Auskunft über Schädigungen an der Myelinscheide (Demyelinisierung) und axonale Schädigungen. Bei einer Demyelinisierung ist u.a. die Nervenleitgeschwindigkeit verlangsamt, es zeigen sich Leitungsblöcke und eine Zunahme der distalen motorischen Latenz (DML). Die Elektrodiagnostik wird in der Frühdiagnose von GBS empfohlen und kann bei der Differentialdiagnose hilfreich sein.

Weitere Diagnostik

Die GBS-Diagnostik wird durch eine vegetative Diagnostik ergänzt. Dazu zählen eine Lungenfunktionsuntersuchung, um regelmäßig die Vitalkapazität zu messen. Fällt sie zu stark ab, kann das ein Zeichen einer beginnenden Lähmung der Atemmuskulatur und Atemhilfsmuskulatur sein. Ein Ruhe-EKG hilft, AV-Blöcke auszuschließen und eine häufiger bei GBS auftretende eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität bei tiefem Ein- und Ausatmen aufzudecken. Lässt sich die Diagnose nicht klar von anderen Differenzialdiagnosen abgrenzen, wird ein MRT nativ und gegebenenfalls kontrastmittelgestützt durchgeführt.

Ein Teil der Betroffenen hat auch nach durchgemachtem GBS noch Symptome und Einschränkungen im Alltag. Als Teil der Diagnostik sollte deshalb nach Diagnosestellung die Behinderung mittels Assessment-Tools beschrieben werden. Dazu eignen sich für das Impairment die MRC-Skala. Aktivität und Teilhabe sollten zu Erkrankungsbeginn, auf dem Höhepunkt und im Erholungsverlauf mittels GBS-Score oder Ranking beurteilt werden.

Differentialdiagnosen

Bei der Differentialdiagnose werden alternative Diagnosen anderer Polyneuropathien oder andere Ursachen für die aufgetretenen Nervenschädigungen ausgeschlossen, um die Diagnose eines GBS sicherzustellen. Eine korrekte Diagnose ist relevant für die therapeutische Entscheidung und den Erfolg des therapeutischen Ansprechens.

Zu den Differentialdiagnosen zählen:

• chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)
• Akute Myopathien
• Myasthenia gravis
• Amyloidose, Neuroamyloidose
• Neuroborreliose
• Neurosarkoidose
• Nicht-systemische vaskulitische Neuropathie (NSVN)
• Paraproteinämische Neuropathie
• Rückenmarkserkrankungen (Infarkt, Myelitis, Kompression,…)
• Polio und andere Enteroviren, die eine Poliomyelitis verursachen können
• Meningeosis carcinomatosa/leucaemica
• Hirnstammencephalitis
• Cauda equina Kompression
• axonale subakute rezidivierende Neuropathie mit erhöhtem Liquorlaktat bei PDHcIalpha-Mutation
• Metabolische Störungen wie Hypermagnesiämie oder Hypophosphatämie
• Tick paralysis
• Schwermetalltoxizität wie Arsen, Gold oder Thallium
• Medikamenteninduzierte Neuropathien

Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms

Der Verlauf einer GBS-Erkrankung ist individuell und lässt sich nicht allgemein vorhersagen. Deshalb sollten Patienten stationär behandelt werden. Die behandelnde Klinik sollte über intensivmedizinische Versorgungsmöglichkeiten verfügen, da das GBS sich rasch verschlechtern kann. Vitalparameter wie beispielsweise Atemfunktion und Herzrhythmus sollten überwacht werden und alle vier bis acht Stunden kontrolliert werden. Drohen muskuläre Erschöpfung der Atemmuskulatur, sinkt die exspiratorische Vitalkapazität unter 20 ml/kg, der pO2 unter 70 mmHg oder steigt der pCO2 über 45 mmHg, kann eine assistierte Beatmung oder Intubation notwendig werden. Um Folgen der Liegezeit zu vermeiden, sollten Dekubitus- und Thromboseprophylaxen eingeleitet werden. Weitere Behandlungen hängen von den zusätzlichen Symptomen ab.

Derzeit existiert keine kausale Heilung für das Guillain-Barré-Syndrom. Jedoch können spezifische immunmodulierende Therapien den Schweregrad reduzieren und die Erholungszeit verkürzen. Die Behandlung umfasst akute immunmodulierende Maßnahmen sowie umfassende supportive Therapie.

Immunmodulierende Akuttherapie

Behandelt wird das GBS entweder mittels intravenöser Immunglobuline (IVIG) oder Plasmapherese. Beides ist für mäßig schwere bis schwere Verläufe geeignet und wird als gleichwertig angesehen. Als Anhaltspunkte gelten Gehstrecken von weniger als 5m, eine rasche Progression oder deutliche respiratorische oder bulbäre Symptome. Eine Indikation für Intravenöse Immunglobuline oder Plasmapherese besteht bei mäßig schwerem bis schwerem Verlauf innerhalb einer maximalen Krankheitsdauer von vier Wochen. Beide Verfahren sind als gleichwertig anzusehen, die Entscheidung erfolgt nach Verfügbarkeit, Gesamtsituation der Patient:innen und zu erwartenden Nebenwirkungen. Glukokortikosteroide sind nicht wirksam und sollen nicht gegeben werden, da sie sogar für die Erholung hinderlich sein können.

Die Therapie sollte innerhalb der ersten vier Wochen nach Symptombeginn beginnen, am besten aber so früh wie möglich (innerhalb der ersten zwei Wochen). Für die Plasmapherese gilt als Schema, dass innerhalb von zwei Wochen fünf Austauschbehandlungen durchgeführt werden mit je 1,5 Plasmavolumen. Für die IVIG sollten vorab Kontraindikationen abgeklopft, die Kreatininwerte kontrolliert und ausreichend hydriert werden.

Supportive Therapie

Patient:innen werden stationär, idealerweise intensivmedizinisch überwacht, da Atemversagen auftreten kann und mechanische Beatmung erforderlich werden könnte. Störungen des autonomen Nervensystems erfordern kontinuierliches Monitoring von Herzfrequenz, Blutdruck und anderen Vitalfunktionen. Bei Schluckstörungen sind spezielle Maßnahmen zur Aspirationsprophylaxe notwendig.

Sobald sich der Zustand verbessert, sollte möglichst bald mit einer Rehabilitationsbehandlung begonnen werden.

Naturheilkundliche Begleitbehandlung

Im Anschluss an die Akutbehandlung des Guillain-Barré-Syndroms bietet sich eine gezielte naturheilkundliche, insbesondere orthomolekulare Therapie zur Unterstützung und Sicherung der Remission an. Im vorliegenden Fall ergab die Untersuchung unter anderem chronische Fatigue sowie leichte Gangataxie und laboranalytisch ein Leaky-Gut-Syndrom, eine Weizenallergie sowie einen Vitamin-D- und Mineralstoffmangel. Die Behandlung mit Mineralstoffen, Spurenelementen, Vitamin D, Pregnenolon 1 % Salbe, Probiotika, Osteopathie sowie Glutenverzicht führte zu einer deutlichen Besserung und stellte die Arbeitsfähigkeit des Patienten wieder her.

Prognose

Insgesamt ist die Prognose des GBS in spezialisierten Behandlungszentren und Kliniken mit Erfahrung gut. Etwa 70% der Betroffenen erholen sich mit der Zeit funktionell vollständig. Ca. die Hälfte aller Betroffenen ist jedoch langfristig weniger belastbarer als vor der Erkrankung. Bei 10 bis 20% bleiben zum Teil schwere motorische Behinderungen. Die Letalität ist jedoch in den letzten Jahrzehnten dank spezialisierter Behandlungszentren auf etwa 3% gesunken.

Eine Rehabilitationsbehandlung ist nach GBS erforderlich. Die meisten Patient:innen erholen sich vollständig, wobei die Genesung von wenigen Wochen bis zu mehreren Jahren dauern kann. Manche behalten langfristige Schwäche, Taubheitsgefühle, Fatigue oder Schmerzen zurück. Psychologische Unterstützung kann bei der Bewältigung der emotionalen Belastung hilfreich sein.

Patient*innen mit Guillain-Barré-Syndrom entwickeln das maximale Ausmaß der Symptome meist innerhalb von 4 Wochen. Die Lähmungen bilden sich in umgekehrter Reihenfolge, in der sie aufgetreten sind, über Wochen bis Monate zurück. 60-80 % der Betroffenen können nach 6 Monaten wieder frei gehen. Etwa die Hälfte ist nach einem Jahr vollständig beschwerdefrei. Weitere 40 % haben milde Restsymptome. 10 % leiden weiterhin unter mäßig schweren bis schweren Symptomen. Die Sterblichkeit wegen einer schweren Verlaufsform, die eine intensivmedizinische Behandlung mit Beatmung erforderlich macht, beträgt etwa 2-3 %. 2-5 % der Betroffenen erleiden einen Rückfall.

tags: #ataxie #bei #guillain #barre