Die Parkinson-Erkrankung ist die häufigste spontan auftretende neurodegenerativ bedingte Bewegungsstörung in Deutschland. Die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 50. und 65. Lebensjahr und betrifft ca. 100-200 Personen pro 100.000 Einwohner. Bis zu 10% der Patienten erkranken schon vor dem 40. Lebensjahr. Frauen und Männer sind etwa gleich häufig betroffen. Grund für die motorische Störung ist ein Verlust von Nervenzellen in einem kleinen, eng begrenzten Gebiet tief im Inneren des Gehirns, der schwarzen Substanz "substantia nigra". Dort werden Bewegungsimpulse durch einen bestimmten chemischen Überträgerstoff, dem Dopamin, kontrolliert. Bei der Parkinson Erkrankung gehen die Nervenzellen der "substantia nigra" langsam zugrunde und es kommt zu einem Dopaminmangel. Die Ursache für den Verlust dieser Nervenzellen ist bisher nicht endgültig geklärt. In den Nervenzellen finden sich Eiweißablagerungen, die mit dem Schädigungsmechanismus in Verbindung gebracht werden. Es gibt jedoch derzeit noch keine Therapie, die diesen Nervenzellverlust stoppen bzw.
Einführung in Atypische Parkinson-Syndrome
Die Abgrenzung der verschiedenen Parkinson-Syndrome untereinander, insbesondere die Differenzierung des idiopathischen Parkinson-Syndroms von anderen Parkinson-Syndromen, wie der Multisystematrophie (MSA), der progressiven supranukleären Paralyse (PSP, bzw. Synonym Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom) und der kortikobasalen Degeneration/Syndrom (CBD/CBS, engl. Corticobasal Degeneration/Syndrome), kann schwierig sein. Die Unterscheidung der Parkinson-Syndrome ist aber von Bedeutung für die Behandlung. Nicht alle Formen des Parkinson-Syndroms sprechen gleichermaßen auf Parkinson-Medikamente an. Bei Parkinson-Plus-Syndromen, die bereits früh im Verlauf Störungen des vegetativen Nervensystems wie eine Inkontinenz (MSA) oder eine Demenz (Lewy-Body-Demenz) aufweisen, sind viele Parkinson-Medikamente kontraindiziert. Das IPS, also der Morbus Parkinson (Parkinson-Erkrankung) im engeren Sinn durch Kriterien klinisch definiert (siehe unten). Der Zeitraum zwischen dem Auftreten der ersten Beschwerden und der Diagnose beträgt mitunter Jahre, gerade bei jüngeren Patienten. Immerhin erkranken mind. 4 % vor dem 50. Lebensjahr (Van den Eeden et al. 2003). Für den Erstdiagnostizierer, meist der Hausarzt, gilt, nach den ersten Anzeichen von Bradykinese und Ruhetremor zu fahnden. Einfache Labortests fehlen weiterhin. Eine Bildgebung des Hirnsmit CT oder MRT dient dazu, Parkinson-Syndrome z.B. aufgrund eines Normaldruckhydrozephalus, siehe unten ## (Abb. 1.1) einer spezifischen Behandlung zuführen zu können.
Atypische Parkinson-Syndrome (APS) umfassen eine Gruppe neurodegenerativer Erkrankungen, die klinische Merkmale der Parkinson-Krankheit (PK) aufweisen, aber sich in ihrem Verlauf, Ansprechen auf Medikamente und zugrunde liegenden Pathologie unterscheiden. Zu den häufigsten APS gehören:
- Multisystematrophie (MSA-P = Parkinsontyp, MSA-C = cerebellärer Typ)
- Progressive supranukleäre Blickparese (PSP)
- Kortikobasale Degeneration (CBD)
- Demenz vom Lewy-Körper-Typ (DLB)
- Morbus Hallervorden-Spatz
Die Magnetresonanztomographie (MRT) spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose und Differenzierung von APS.
Rolle der MRT in der Diagnostik
Die kraniale MRT dient sowohl zur Differenzialdiagnose eines symptomatischen Parkinson-Syndroms wie z.B. der vaskulären Parkinson-Erkrankung (subkortikale vaskuläre Enzephalopathie), des Normaldruckhydrozephalus oder des Morbus Wilson als auch zur Differenzialdiagnose eines atypischen Parkinson-Syndroms durch den Nachweis eines krankheitsspezifischen Atrophiemusters.
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Im Gegensatz zur CT kann die strukturelle MRT unter Einschluss planimetrischer Verfahren zur Differenzialdiagnose neurodegenerativer Parkinson-Syndrome (atypisch bzw. idiopathisch) beitragen [2]. Bei der Bestimmung der Midbrain/Pons-Ratio werden auf sagittalen Mittellinienaufnahmen Ellipsen in Pons (ohne Tegmentum pontis) und Mittelhirn gelegt und die kurzen Durchmesser der Ellipsen zueinander in Beziehung gesetzt. Bei Normalpersonen beträgt der kurze Mittelhirndurchmesser ca. Für die Berechnung des MR-Parkinson-Indexes werden auf sagittalen Mittellinienaufnahmen Ponsfläche, Mittelhirnfläche und mittlerer Kleinhirnstieldurchmesser sowie auf koronaren T1w Aufnahmen der obere Kleinhirnstieldurchmesser bestimmt.
MRT-Sequenzen und ihre Bedeutung
Speziell zur Beurteilung fokaler Atrophien ist die Anfertigung einer T1w 3-D-Sequenz obligatorisch. Beurteilung des Schweregrads vaskulärer Marklagerläsionen und des Vorhandenseins lakunärer Läsionen der Basalganglien sowie des Thalamus am besten mit visueller Beurteilungsskala, z.B. z.B. den Seitenventrikelvorderhörnern bzw. -hinterhörnern direkt anliegende Marklagerveränderungen (sog.
Die Kernspintomografie des Kopfes (cMRT) wird zur Diagnostik von Bewegungsstörungen in großem Maße eingesetzt, nicht zuletzt um andere Erkrankugnen auszuschließen. Die Abnahme der Nervenzellen ist allerdings nur in seltenen Fällen im strukturellen cMRT nachweisbar.
Die Kernspintomografie des Kopfes (cMRT) wird zur Diagnostik neurodegenerativer Bewegungsstörungen in großem Maße eingesetzt, nicht zuletzt um symptomatische Formen auszuschließen. Die Neurodegeneration ist allerdings nur in seltenen Fällen im strukturellen cMRT nachweisbar.
Allgemeine MRT-Zeichen bei Parkinson-Syndromen
Das durch die Trias (Ruhe-)Tremor, Rigor und Akinese charakterisierte sog. idiopathische Parkinson-Syndrom wird durch einen Mangel dopaminerger Neurone verursacht, die aus der Pars compacta der Substantia nigra in das Striatum (Nucleus caudatus und Putamen) projizieren. Es gibt keine typischen MRT-Befunde, sodass das MRT angefertigt wird, um differenzialdiagnostisch vaskuläre Erkrankungen und atypische Parkinson-Syndrome wie die progressive supranukleäre Paralyse, die Multisystematrophie und die kortikobasale Degeneration auszuschließen. Letztere sind cum grano salis durch ein schlechtes Ansprechen auf L-Dopa und durch im MRT hinweisende Befunde wie z.B.
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Im Frühstadium des idiopathischen Parkinson-Syndroms sind MRT bzw. CT in der Mehrheit der Fälle unauffällig oder zeigen irrelevante Kopathologien wie z.B. Der Nachweis der Degeneration des dopaminproduzierenden Nigrosoms 1 innerhalb der Substantia nigra und des damit verbundenen Verlusts des Schwalbenschwanzzeichens (Swallow Tail Sign; Abb. 69.2) zeigt keinen eindeutigen Mehrwert in Bezug auf Diagnose und Differenzialdiagnose von Parkinson-Syndromen.
Bei etwa 90% der Patienten und Patientinnen mit idiopathischem Parkinson-Syndrom zeigt sich eine Hyperechogenität innerhalb der Substantia nigra, die sich nach aktuellem Wissensstand im weiteren Verlauf der Erkrankung nicht relevant verändert.
MRT-Befunde bei spezifischen Atypischen Parkinson-Syndromen
Multisystematrophie (MSA)
Heute versteht man unter MSA eine Erkrankung, die sich klinisch durch eine Kombination von Symptomen auszeichnet, die nicht nur bei der Parkinson-Krankheit sondern auch bei Störungen des autonomen Nervensystems und des Kleinhirns sowie anderer neuronaler Systeme vorkommen. Damit fasst MSA die Diagnosen „striatonigrale Degeneration“, „olivopontozerebellare Atrophie“ und „Shy-Drager-Syndrom“ zusammen, die noch auch vielen Arztbriefen zu lesen, weil sie in der ICD10, der internationalen Klassifikation der Krankheiten, 10 Auflage aufgeführt werden. Es werden zwei Typen unterschieden, die als MSA-P (MSA mit überwiegendem Parkinsonismus; etwa 80 % und MSA-C (MSA mit überwiegend zerebellären (Kleinhirn) Symptomen etwa 20 % (Gilman et al.
Auch für die Progressive Supranukleäre Bllickparese (PSP) ist eine Verschmächtigung des Mittelhirns in manchen Fällen ersichtlich. Bei Patienten mit einer Multisystematrophie (MSA) sporadisch Zeichen der Degeneration im Hirnstamm (sog. hot-cross-bun-Zeichen) oder im Kleinhirn nachweisen kann.
- MSA-P (parkinsonbetonter Typ): Atrophie des Putamens (Basalganglien), Signalveränderungen im Putamen (Hypointensität in T1w, Hyperintensität in T2w), Atrophie der Substantia nigra.
- MSA-C (zerebellär betonter Typ): Atrophie des Pons, des Kleinhirns und der mittleren Kleinhirnstiele. "Hot cross bun"-Zeichen im Pons (kreuzförmige Hyperintensität in T2w-Sequenzen).
Progressive Supranukleäre Parese (PSP)
- Mittelhirnatrophie: Deutliche Reduktion des Mittelhirnvolumens, am besten sichtbar auf sagittalen Aufnahmen (Kolibri-Zeichen, Mickey-Mouse-Zeichen). Das Mittelhirn/Pons-Verhältnis liegt mit 0,15 im pathologischen Bereich (Normalwert ca. 0,24).
- Erweiterung des Aquädukts und des 3. Ventrikels.
- Atrophie des Nucleus ruber.
- "Morning glory sign": Konkavität der superioren Mittelhirnfläche.
- „Round-the-houses“-Zeichen, was eine nach unten gerichtete Sakkade darstellt. Seitliche Krümmung der Abwärtsbewegung der Augenbewegung (gelbe Pfeile). Kann auch langsam erfolgen.
Kortikobasale Degeneration (CBD)
MRT eines Gehirns, das die Pathologie kortikobasalen Degeneration zeigt:Die MRT zeigt die für das kortikobasale Syndrom typische parietofrontale Atrophie rechts größer als links.
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- Asymmetrische kortikale Atrophie: Betrifft vor allem den parietalen und frontalen Kortex, oft stärker auf einer Seite.
- Atrophie des Corpus callosum.
- Subkortikale Atrophie: Betrifft die Basalganglien (Putamen, Globus pallidus) und den Thalamus.
- Signalveränderungen im Kortex und subkortikalen Strukturen: Hyperintensität in T2w- und FLAIR-Sequenzen.
Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB)
morphologische Veränderungen bei der Demenz mit Lewy-Körperchen selten nachweisbar bzw. auch bei der kortikobasalen Degeneration Überschneidungen mit anderen neurodegenerativen Erkrankungen wie z.B.
- Häufig unauffälliges MRT: Im Vergleich zu Alzheimer-Krankheit oft weniger ausgeprägte Hippokampusatrophie.
- Parietookzipitale Atrophie.
- Geringe bis moderate globale Atrophie.
- Eventuell Nachweis von Hyperechogenität innerhalb der Substantia nigra.
Differenzialdiagnostische Aspekte
die differenzialdiagnostische Abgrenzung vom idiopathischen Syndrom und von der Multisystematrophie: in erster Linie durch MR-morphologischen Nachweis einer asymmetrischen, frontoparietalen bzw.Können relevante Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden, z.B. symptomatische oder atypische Parkinson-Syndrome? [1] Constantinides VC, Paraskevas GP, Velonakis G et al. MRI Planimetry and Magnetic Resonance Parkinsonism Index in the differential diagnosis of patients with Parkinsonism.
Die MRT-Befunde müssen immer im Kontext der klinischen Symptomatik und anderer diagnostischer Ergebnisse interpretiert werden. Folgende Aspekte sind wichtig für die differenzialdiagnostische Abgrenzung:
- Asymmetrie der Symptome und Atrophie: Spricht eher für CBD als für PSP oder MSA.
- Frühe autonome Dysfunktion: Deutet auf MSA hin.
- Supranukleäre Blickparese: Ist ein Kardinalsymptom der PSP.
- Frühe visuelle Halluzinationen und fluktuierende Kognition: Sind typisch für DLB.
- Ansprechen auf L-Dopa: Atypische Parkinson-Syndrome sprechen in der Regel schlechter auf L-Dopa an als die idiopathische Parkinson-Krankheit.
Zusätzliche diagnostische Verfahren
Einen diagnostischen Mehrwert in der Parkinson-Frühdiagnostik hat die FP-CIT-SPECT. Dabei wird mithilfe eines radioaktiven Markers die präsynaptische Dopamintransporterbindung dargestellt, die bei der Parkinson-Erkrankung reduziert ist. Es ist jedoch zu beachten, dass mit der FP-CIT-SPECT keine Abgrenzung von einem atypischen Parkinson-Syndrom möglich ist. Zur Differenzialdiagnose eines atypischen Parkinson-Syndroms kann die FDG-PET bzw. die Tau-PET eingesetzt werden. Mit der FDG-PET werden regionale Veränderungen des zerebralen Glukosestoffwechsels und damit krankheitsspezifische neurodegenerative Prozesse dargestellt. Die Tau-PET hilft bei der Differenzialdiagnose von Tauopathien wie z.B.
Wenn die Diagnose klinisch unklar bleibt, können nuklearmedizinische Verfahren wie eine PET- (Positronenemissonstomographie) Untersuchung bzw. eine Dopamintransporter-Szintigraphie (DaTSCAN) zur Diagnosefindung beitragen. Solche Verfahren sind aber in der Regel spezialisierten Zentren vorbehalten.
Therapieansätze bei Atypischen Parkinson-Syndromen
Leider gibt es bis heute keine kausale medikamentöse Therapie, d. h. ein Medikament, welches die erkrankungsbedingten Veränderungen im Gehirn aufhält oder beseitigt. Es gibt sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Therapieoptionen für atypische Parkinson-Syndrome, welche das Ziel haben, Symptome zu lindern, den funktionellen Status zu halten und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Da diese Syndrome in der Regel kaum auf dopaminerge Therapien wie die klassische Parkinson-Krankheit ansprechen, erfordert die Behandlung einen individuelleren Ansatz als bei der Parkinson-Erkrankung, der speziell auf die einzelnen Symptome angepasst und ganzheitlich angelegt ist.
Medikamentös wird man beim Vorliegen der motorischen Zielsymptome immer Levodopa und zwar wenn möglich hochdosiert versuchen. Bei einigen wenigen Patienten kann das eine Besserung der motorischen Symptome bewirken. Bei sehr gutem Ansprechen sollte allerdings infrage gestellt werden, ob es sich wirklich um ein atypisches Parkinsonsyndrom oder nicht doch um eine klassische Parkinsonkrankheit handelt. Leider lässt die Wirkung selbst bei initialem Ansprechen häufig im Verlauf nach und die Dosis muss dann angepasst werden. Hohe Dosen verursachen bei einigen Patienten atypische Verkrampfungen im Gesicht- und Schlundbereich. Auch psychotische Symptome wie Verwirrtheit und Trugbilder können auftreten. Bei Absetzen von Levodopa ist zu beachten, dass die positive Wirkung erst nach drei Wochen des Absetzens nachlassen kann und genauso lange braucht, um sich aufzubauen. Bei Patienten mit Multisystematrophie (MSA) können Medikamente zur Behandlung der Kreislaufprobleme wie z.B. Midodrin helfen, den Blutdruck aufrechtzuerhalten. Harninkontinenz und Blasenprobleme lassen sich mit Medikamenten zur Kontrolle der Blasenfunktion behandeln. Da viele Patienten mit atypischen Parkinson-Syndromen depressive Verstimmungen oder Angstzustände entwickeln, können Antidepressiva hilfreich sein. Bei Lewy-Körper-Demenz (DLB) können Acetylcholinesterase-Hemmer wie Rivastigmin zur Behandlung von kognitiven Symptomen und Halluzinationen eingesetzt werden und sind dort gerade im Frühstadium oft sinnvoller als Levodopa. Es ist unbedingt zu berücksichtigen, dass Patienten mit Lewy-Körper-Krankheit auf Psychopharmaka wie Neuroleptika, aber auch Antidepressiva zur Behandlung von wahnhaften oder depressiven Symptomen höchst sensibel reagieren können. Bei ihnen muss eine sehr sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung solcher Medikamente vorgenommen werden. Für Dystonien („Muskelverkrampfungen“) z.B. bei kortikobasalen Syndrom…
Da diese Syndrome in der Regel kaum auf dopaminerge Therapien wie die klassische Parkinson-Krankheit ansprechen, erfordert die Behandlung einen individuelleren Ansatz als bei der Parkinson-Erkrankung, der speziell auf die einzelnen Symptome angepasst und ganzheitlich angelegt ist.