Im Gegensatz zum idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) oder Morbus Parkinson handelt es sich bei den atypischen Parkinson-Syndromen (APS) um seltene Erkrankungen. Zu dieser Gruppe gehören die Multisystematrophie (MSA), die progressive supranukleäre Blickparese (PSP), das kortikobasale Syndrom (CBS) und die Demenz mit Lewy-Körpern (LBD). Wie der Morbus Parkinson sind die APS neurodegenerative Erkrankungen. Je nach zugrunde liegenden neuropathologischen Veränderungen kann man zwischen Synukleinopathien (MSA, LBD, bestimmte Formen des CBS) und Tauopathien (PSP, bestimmte Formen des CBS) unterscheiden. Charakteristisch für die APS sind ein schleichender Erkrankungsbeginn im mittleren Lebensalter und eine kontinuierliche Zunahme der Symptomatik im Erkrankungsverlauf. Im Vergleich zum Morbus Parkinson verlaufen die APS in der Regel jedoch schwerer und schneller. Zudem sprechen sie schlechter auf die für den Morbus Parkinson üblichen Medikamente an.
Diagnostik der atypischen Parkinson-Syndrome
Gerade in der Frühphase der jeweiligen Erkrankungen kann es schwierig sein, die richtige Diagnose zu stellen, sowohl innerhalb der Gruppe der APS als auch in Abgrenzung zum Morbus Parkinson. Zur Unterstützung der Diagnosestellung können folgende Untersuchungen hilfreich sein:
- Nervenwasseruntersuchung: Dient dem Ausschluss anderer Ursachen und kann spezifische Biomarker identifizieren.
- Kernspintomographie (MRT): Ermöglicht die Beurteilung der Hirnstruktur und den Nachweis von Atrophien in bestimmten Hirnbereichen.
- Kardiovaskuläre Funktionstests (Kipptischuntersuchung): Hilft, bei Patienten mit Hinweisen auf eine autonome Dysregulation Art und Ausmaß der orthostatischen Hypotonie festzustellen.
- Da-TSCAN® (123J-Dat-Scan): Nuklearmedizinische Untersuchung zur Bestimmung der Dichte von Dopamintransportern im Gehirn. Diese sind bei allen neurodegenerativen Formen des Parkinson-Syndroms (z.B. Parkinson-Erkrankung, atypische Parkinson-Syndrome) vermindert.
- 18F FDG PET: Positronenemissionstomographie (PET) zur Darstellung des Gehirnstoffwechsels. In betroffenen Bereichen ist oft schon früh der Zuckerstoffwechsel reduziert. Verschiedene Formen neurodegenerativer Erkrankungen können so voneinander abgegrenzt werden.
- MIBG-Szintigraphie: Nuklearmedizinische Untersuchung zur Visualisierung der Aufnahme und Speicherung von Katecholaminen in postganglionären kardialen Neuronen. Diese Untersuchung kann durchgeführt werden, um differentialdiagnostisch insbesondere die MSA vom Morbus Parkinson abzugrenzen. Während die Szintigraphie bei Patienten mit einer MSA meistens einen normalen Befund zeigt, kann bei Patienten mit Morbus Parkinson eine verminderte Aufnahme festgestellt werden.
Die wichtigsten atypischen Parkinson-Syndrome im Überblick
Multisystematrophie (MSA)
Bei der Multisystematrophie (MSA) werden je nach Ausprägung der klinischen Symptomatik zwei Typen voneinander unterschieden: der Parkinson-Typ (MSA-P) und der cerebelläre Typ (MSA-C) mit Zeichen einer Kleinhirnfunktionsstörung. Gemeinsames Merkmal beider Typen und zugleich wichtiges Unterscheidungskriterium zum Morbus Parkinson und zu anderen atypischen Parkinson-Syndromen sind ausgeprägte Störungen des autonomen Nervensystems, welche zum Teil Jahre vor Beginn der Parkinson- bzw. Kleinhirnsymptome auftreten können. Dazu gehören Störungen der Harnblasenfunktion einschließlich Harninkontinenz, erektile Dysfunktion und Zeichen der Kreislaufdysregulation wie die orthostatische Hypotonie. Männer und Frauen sind von der MSA gleichermaßen betroffen. Im Durchschnitt liegt der Erkrankungsbeginn zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.
Die MSA zeigt zwei unterschiedliche Prädominanztypen - entweder herrscht ein Parkinson-Syndrom (MSA-P, in Europa circa 60 % der Fälle) oder eine zerebelläre Symptomatik (MSA-C, circa 40 %) vor. Neben der Bewegungsstörung sind vegetative Symptome, insbesondere Harninkontinenz, erektile Dysfunktion oder orthostatische Hypotension, bei der MSA obligat vorhanden. Eine isolierte autonome Fehlfunktion („pure autonomic failure“, PAF) kann den motorischen Störungen einer MSA vorausgehen.
Das bei der MSA-P im Vordergrund stehende hypokinetisch-rigide Parkinson-Syndrom ist in der Regel weniger asymmetrisch seitenbetont sowie weniger Levodopa-responsiv als bei der Parkinson-Krankheit. Der klassische langsame Pillendreher-Ruhetremor der Parkinson-Krankheit ist bei der MSA selten. Stattdessen findet sich meist ein irregulärer, höherfrequenter Haltetremor.
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Bei der MSA-C ist das häufigste Symptom eine Gangataxie mit breitbasigem Gangbild. Daneben zeigen sich oft eine Ataxie der Extremitäten, zerebelläre Okulomotorikstörungen, skandierende Dysarthrie und Intentionstremor.
Weitere MSA-typische, aber nicht bei allen Patienten vorhandene Symptome können bei beiden Prädominanztypen auftreten. Beispielsweise leiden Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien häufig an Dysarthrie, inspiratorischem Stridor und Dysphagie. Pyramidenbahnzeichen zeigen sich bei 30-50 % der Patienten mit MSA, aber nicht bei PK-Patienten. Darüber hinaus sind fokale Dystonien und Fehlhaltungen (Antecollis, Pisa-Syndrom, Kontrakturen der Hände/Füße) nicht selten. Viele MSA-Patienten haben nebenbefundlich eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung.
Diagnostisch richtungsweisend ist bei männlichen Patienten die Frage nach Impotenz, d.h. Erektionsstörungen, die der Diagnose viele Jahre vorausgehen kann, bzw. bei beiden Geschlechtern die Frage nach Harninkontinenz. Weitere wichtige Fragen betreffen die orthostatische Hypotonie („Kreislaufschwäche“), die sich z. B. in einem ausgeprägten Schwindelgefühl, Schwarz-werden-vor den-Augen, bis hin zur Ohnmacht äußern kann. Weitere mögliche Merkmale der MSA sind ein atypischer unregelmäßiger Ruhe- und Haltetremor, welcher bei bis zu 60 % der Patienten zu finden ist, sowie ein stimulussensitiver Myoklonus (Muskelzuckungen bei Berührung), in 25 % ein Antecollis (extreme Kopfbeugung nach vorne) und andere Haltungsstörungen wie ein Pisa-Syndrom (Neigung des Rumpfes zur Seite) und eine Kamptokormie (starke Beugung des Rumpfes nach vorne beim Stehen oder Gehen).
Progressive Supranukleäre Blickparese (PSP)
Bis vor wenigen Jahren wurde unter dem Begriff der progressiven supranukleären Blickparese (PSP) ein ganz bestimmtes Krankheitsbild verstanden, gekennzeichnet durch vertikale Blickparese, Parkinson-Symptome, ausgeprägte Sturzneigung, Dysarthrie und Dysphagie. Inzwischen weiß man jedoch, dass diese Symptomkonstellation, heute nach ihrem Erstbeschreiber auch als Richardson-Syndrom bezeichnet, nur eine von vielen möglichen Erscheinungsformen der PSP ist. In den revidierten Diagnosekriterien der MDS (Movement Disorder Society) wird dieser Vielfalt Rechnung getragen. Symptome aus vier verschiedenen Symptomkategorien - Augenbewegungsstörungen, posturale Instabilität, Akinesie und kognitive Störungen - werden dabei zu sogenannten „Prädominanztypen“ kombiniert. Erkrankungsbeginn und -schwere unterscheiden sich bei den einzelnen Prädominanztypen, wobei die Symptome in einem Alter ab 40 Jahren beginnen.
Die klinischen Manifestationen der PSP sind vielfältig. Am häufigsten (circa 40 %) zeigt sich das klassische Richardson-Syndrom mit Levodopa-resistentem akinetisch-rigiden Syndrom der axialen Muskulatur, früh im Krankheitsverlauf auftretender Fallneigung nach hinten und vertikal betonter supranukleärer Blickparese. Während der Patient die Augen nicht willkürlich nach oben oder unten bewegen kann, können die vertikalen Augenbewegungen dennoch über den vestibulo-okulären Reflex (passive Kopfbewegung durch den Untersucher) ausgelöst werden. Typisch ist auch ein Frontalhirnsyndrom mit Antriebsminderung (Apathie) und Störung der Exekutivfunktionen, zum Beispiel positivem Applaus-Zeichen, das die Unfähigkeit, nach dreimaligem Klatschen aufzuhören, beschreibt. Darüber hinaus liegt eine pathologische Luria-Sequenz vor, das heißt, der Patient ist nicht in der Lage, die Abfolge Handkante-Faust-Handfläche mindestens sechs Mal korrekt auszuführen. Auch die Wortflüssigkeit ist mit < 9 S-Wörtern in 60 Sekunden reduziert. Charakteristisch ist weiterhin eine spastische (pseudobulbäre) Sprech- und Schluckstörung.
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Nicht selten zeigt sich eine PSP-Pathologie mit zunächst im Vordergrund stehendem, asymmetrischem Levodopa-responsivem Parkinson-Syndrom (PSP-P, circa 20 %), das klinisch nicht von einer PK unterschieden werden kann, bis später eine vertikale supranukleäre Blickparese auftritt. Ein seltenes Syndrom mit plötzlichen und vorübergehenden Gang-Blockaden ohne begleitenden Rigor oder Tremor wird als pure Akinese mit Gang-Freezing (PAGF, < 5 %) bezeichnet und ist sehr typisch für eine zugrundeliegende PSP-Neuropathologie. Mitunter kann zu Beginn der Krankheit ein klinisches Bild entsprechend der verhaltensbetonten (behavioralen) Variante der frontotemporalen Demenz (bvFTD, circa 15 %) oder einer progressiven nichtflüssigen Aphasie (PNFA, circa 5 %) im Vordergrund stehen, die sich klinisch erst von anderen Formen einer frontotemporalen Demenz unterscheiden lassen, wenn okulomotorische Probleme erscheinen. Ebenfalls kann eine PSP-Pathologie klinisch ein kortikobasales Syndrom (CBS, circa 10 %) hervorrufen.
Kortikobasales Syndrom (CBS)
Das Kortikobasale Syndrom (CBS) zeichnet sich durch eine Kombination von kortikalen und basalganglionären Symptomen aus. Zu den kortikalen Symptomen gehören Apraxie, kortikale Sensibilitätsstörungen und das Alien-limb-Phänomen, zu den basalganglionären Symptomen Rigor, Dystonie und Myoklonus. Die Diagnose des CBS wird rein klinisch gestellt, wenn einige diese Symptome gemeinsam vorliegen. Dem klinischen Bild des CBS liegen verschiedene neuropathologische Veränderungen zugrunde. So lassen sich bei einigen Patienten bestimmte Ablagerungen in und Veränderungen von Nervenzellen nachweisen, welche für die sogenannte kortikobasale Degeneration charakteristisch sind. Bei einigen Patienten wiederum zeigen sich Veränderungen, die charakteristisch für die PSP und die Alzheimer-Krankheit sind.
Demenz mit Lewy-Körpern (LBD)
Die Demenz mit Lewy-Körpern (LBD) verdankt ihren Namen den neuropathologischen Veränderungen, die man bei Patienten mit einer LBD finden kann. Als Lewy-Körper bezeichnet man Einschlusskörper in Nervenzellen, die durch die Aggregation eines Proteins namens Alpha-Synuklein entstehen. Lewy-Körper sind auch bei Patienten mit Morbus Parkinson nachweisbar und so weist das klinische Erscheinungsbild der LBD auch einige Gemeinsamkeiten mit dem Morbus Parkinson auf. Neben den motorischen Parkinson-Symptomen (Bradykinese, Rigor, Tremor, posturale Instabilität) zählen die REM-Schlaf-Verhaltensstörung, wiederkehrende optische Halluzination und zum Teil starke Schwankungen der Aufmerksamkeit und Wachheit im Tagesverlauf zu den Kernsymptomen der LBD. Das Hauptsymptom ist die Demenz, die jedoch anders als bei Patienten mit Morbus Parkinson bereits früh im Krankheitsverlauf auftritt. Patienten mit einer LBD reagieren häufig empfindlich auf Medikamente, die zur Behandlung der Parkinson-Symptome oder auch der Halluzinationen eingesetzt werden.
Differenzialdiagnose
Die Abgrenzung der verschiedenen Parkinson-Syndrome untereinander, insbesondere die Differenzierung des idiopathischen Parkinson-Syndroms von anderen Parkinson-Syndromen, wie der Multisystematrophie (MSA), der progressiven supranukleären Paralyse (PSP, bzw. Synonym Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom) und der kortikobasalen Degeneration/Syndrom (CBD/CBS, engl. Corticobasal Degeneration/Syndrome), kann schwierig sein. Die Unterscheidung der Parkinson-Syndrome ist aber von Bedeutung für die Behandlung. Nicht alle Formen des Parkinson-Syndroms sprechen gleichermaßen auf Parkinson-Medikamente an. Bei Parkinson-Plus-Syndromen, die bereits früh im Verlauf Störungen des vegetativen Nervensystems wie eine Inkontinenz (MSA) oder eine Demenz (Lewy-Body-Demenz) aufweisen, sind viele Parkinson-Medikamente kontraindiziert.
Differenzialdiagnostische Tabelle
| Symptomatik | PSP | CBD/CBS | Lewy-Body-Demenz | Alzheimer-Demenz | MSA | SVE / NPH | Parkinson-Krankheit |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Akinese | symmetrisch, häufig, axial → Extremitäten, Starthemmungen | asymmetrisch häufig | häufig vor Beginn der Demenz | spät im Verlauf gelegentlich | asymmetrisch häufig | in den Beinen als Starthemmungen, „Lower Body Parkinsonism“ | asymmetrisch zu Beginn |
| Ruhetremor | selten | gelegentlich zu Beginn, häufig Myoklonus | selten | selten | gelegentlich | selten | häufig, asymmetrisch |
| Dystonie/Rigor | axial im Nacken, am Rumpf stärker ausgeprägt als an den Extremitäten | meist, gehört zu den diagnostischen Kriterien, meist am Arm zusammen mit „Alien Limb“ | in leichter Form, häufig vor Beginn der Demenz | spät im Verlauf häufig, schwer von Paratonie zu unterscheiden, terminal Flexionsparaplegie | häufig, gelegentlich mit Pyramidenbahn- und/oder zerebellären Zeichen | eher Pyramidenbahnzeichen der Beine | an Extremitäten stärker ausgeprägt als axial |
| Stürze und/ oder gestörte posturale Reflexe „Zug- Test“ | früh im Verlauf | häufig im späteren Verlauf | häufig, gehört zu den diagnostischen Kriterien | spät im Verlauf gelegentlich | häufig | häufig | früh normal |
| Rumpfhaltung beim Gehen | aufrecht | aufrecht, gelegentlich bizarr | gebunden | unspezifisch | gebunden | aufrecht | gebunden |
| Mitschwingen der Arme | normal | durch Armdystonie reduziert | reduziert | unspezifisch | früh gestört | schwingt/ „rudert“ mit den Armen | früh asymmetrisch gestört |
| Gesichtsausdruck | erstaunt, Augen weit geöffnet, Hypomimie, Stirnfalten, hochgezogene Augenbrauen | häufig kaum beeinträchtigt | Hypomimie bis Amimie | häufig kaum beeinträchtigt | gebunden | nicht beeinträchtigt | Hypomimie bis Amimie |
| Levodopa-Effekt | nicht oder kaum (10 %) | nicht | gelegentlich positiv auf Motorik | gelegentlich positiv auf Motorik | häufig zu Beginn | minimal möglich | gut |
| dopaminergikainduzierte Dyskinesien | Induktion von Dystonien wie Blepharospasmus | wenig bekannt | wenig bekannt | wenig bekannt | atypische Dyskinesien, z. B. Myoklonus |
Therapieansätze
Die Behandlung der APS ist derzeit rein Symptom-orientiert. Therapeutische Zielsymptome sind die akinetisch-rigide Symptomatik, die okulomotorischen Störungen, neuropsychologische Defizite und eine mitunter auftretende Dystonie sowie Schlafstörungen.
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Pharmakologische Therapie
Eine besondere Schwierigkeit ist, dass die Levodopa-Medikation die Parkinson-Symptomatik bessern, aber die neuropsychiatrischen Symptome verschlechtern kann. Dopaminagonisten verbieten sich wegen dieser Nebenwirkungen. Die Patienten sind besonders empfindlich gegenüber den Nebenwirkungen von Neuroleptika. Bei etwa einem Drittel der Patienten kann eine Levodopa-Therapie die hypokinetisch rigide Symptomatik bei MSA-P verbessern. Bisher gibt es keine gut wirksame Behandlung für die Ataxie.
Nicht-pharmakologische Therapie
Eine symptomatische Therapie der vegetativen Symptome ist empfehlenswert, da diese die Lebensqualität deutlich reduzieren. Zusätzlich sind logo-, ergo- und physiotherapeutische Maßnahmen zum Erhalt der Selbstständigkeit indiziert. Den wichtigsten Baustein der Therapie stellt aber zweifelsfrei die Physiotherapie dar. Ungeachtet der teilweise fehlenden wissenschaftlichen Evidenz sollte die Physiotherapie grundsätzlich bei allen PSP-Patienten durchgeführt werden. In der Krankengymnastik kann auch ein täglich selbst anzuwendendes Heimtrainings-Programm individuell entwickelt werden, viele Übungen kann man alleine im Sitzen ausführen und sind rasch zu erlernen. Die Eigeninitiative der Patienten ohne Anweisenheit von Therapeutinnen und Therapeuten sollte unbedingt gestärkt werden. Ziel ist die Körperwahrnehmung zu bessern, und vorallem Schutzreaktionen bei Sturz zu stärken, wie z.B. Ausfallschritte, festhalten bzw.
Sturzprophylaxe
In der Therapie kann man risikohaften Verhalten analysieren und dessen Vermeidung besprechen, auf Gefahren wie freezing mit zunehmenden Trippelschritten hinweisen und Verhalten dahingehend ändern, dass Bewegungen/Aufstehen/Gehen eher langsam und konzentriert ausgeführt werden, ohne sich z.B. Sollte dies zur Vermeidung von Stürzen nicht ausreichen, ist die Versorgung mit Hilfsmitteln wie Rollator oder Rollstuhl sinnvoll. Diese Hilfsmittel sollten nur geringes Gewicht haben, um im Alltag für Angehörige oder Therapeutinnen leichter handbar zu sein.
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