Einführung
Aufmerksamkeitsstörungen können vielfältige Ursachen haben, darunter auch neurologische Erkrankungen. Eine präzise Diagnostik ist entscheidend, um die geeignete Therapie einzuleiten und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Diagnostik und Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen im Zusammenhang mit neurologischen Erkrankungen, wobei sowohl kinder- und jugendpsychiatrische Aspekte als auch die Besonderheiten im Erwachsenen- und höheren Lebensalter berücksichtigt werden.
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS): Ein Überblick
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine der häufigsten psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter, kann aber auch im Erwachsenenalter fortbestehen. Sie ist durch drei Hauptsymptome gekennzeichnet:
- Unaufmerksamkeit: Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit über längere Zeit aufrechtzuerhalten, Ablenkbarkeit, Flüchtigkeitsfehler.
- Hyperaktivität: Übermäßiger Bewegungsdrang, Schwierigkeiten, ruhig sitzen zu bleiben.
- Impulsivität: Vorschnelles Handeln ohne Berücksichtigung der Konsequenzen, Schwierigkeiten, abzuwarten.
Es ist wichtig zu betonen, dass nicht jedes unruhige oder unaufmerksame Kind an ADHS leidet. Eine sorgfältige Diagnostik durch erfahrene Ärztinnen/Ärzte oder Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten ist unerlässlich, um eine krankhafte Störung festzustellen. Unbehandelt kann ADHS zu ernsthaften Problemen in der Schule, Familie und im sozialen Umfeld führen, sowie das Risiko für Suchterkrankungen erhöhen.
ADHS im Erwachsenenalter
ADHS äußert sich bei Erwachsenen oft anders als bei Kindern. Die Hyperaktivität kann in den Hintergrund treten und sich eher als innere Unruhe oder Rastlosigkeit äußern. Eine Nichtbehandlung kann über die Lebensspanne verheerende Auswirkungen auf die psychosoziale Anpassung, das Wohlbefinden und die mentale Gesundheit der Betroffenen haben.
Ursachen und Risikofaktoren von ADHS
Die Ätiologie der ADHS ist komplex und nicht vollständig verstanden. Es wird von einer Kombination genetischer und umweltbedingter Faktoren ausgegangen.
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- Genetische Prädisposition: Verwandte ersten Grades haben ein deutlich erhöhtes Risiko, ebenfalls an ADHS zu erkranken. Zwillingsstudien zeigen eine hohe Heritabilität.
- Umwelteinflüsse: Prä-, peri- und frühe postnatale Faktoren, die die Hirnentwicklung beeinflussen, können eine Rolle spielen. Dazu gehören beispielsweise Nikotin- und Alkoholkonsum während der Schwangerschaft, Umwelttoxine und bestimmte Nahrungszusatzstoffe.
- Hirnregionen: Verschiedene Hirnregionen, insbesondere das Kleinhirn, die Amygdala, der Hippocampus und das Netzwerk der Exekutivkontrolle, sind an der Pathophysiologie der ADHS beteiligt. Diese Regionen sind durch neuronale Netzwerke der Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin verbunden.
Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen
Eine umfassende Diagnostik ist entscheidend, um die Ursache der Aufmerksamkeitsstörung zu identifizieren und die geeignete Behandlung einzuleiten.
ADHS-Diagnostik
Die ADHS-Diagnose erfolgt in der Regel klinisch, basierend auf einer ausführlichen Anamnese, Verhaltensbeobachtung und psychodiagnostischen Tests. Die S3-Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter“ empfiehlt eine strukturierte Exploration, die folgende Aspekte umfasst:
- Aktuelle Symptomatik: Erfassung der Symptome in verschiedenen Lebensbereichen und deren situative Variabilität.
- Funktionseinschränkungen: Analyse der Auswirkungen der Symptome auf die soziale, schulische und berufliche Funktionsfähigkeit.
- Koexistierende Störungen: Abklärung von komorbiden psychischen Störungen oder körperlichen Erkrankungen.
- Rahmenbedingungen: Berücksichtigung der Ressourcen und Belastungen der Bezugspersonen in der Familie, Kindergarten/Schule/Arbeitsplatz.
- Entwicklungsgeschichte: Erhebung der störungsspezifischen Entwicklungsgeschichte.
- Wünsche und Bedürfnisse: Ermittlung der Wünsche, Bedürfnisse und Ressourcen des Betroffenen und seiner Bezugspersonen.
- Familienanamnese: Erhebung der Familienanamnese.
Zusätzlich zur Exploration können standardisierte Fragebögen eingesetzt werden, um die Symptome genauer zu erfassen. Es gibt verschiedene Fragebögen für den Erwachsenenbereich, wie z.B.:
- ADHS Diagnostische Checkliste (ADHS-DC)
- ADHS Selbstbeurteilungsskala (ADHS-SB)
- Conners Skalen zu Aufmerksamkeit und Verhalten für Erwachsene (CAARS)
- Wender-Reimherr Interview (WIR)
- Wender-Utah Rating Scale - deutsche Kurzform (WURS-k)
Die Verhaltensbeobachtung ist bei Erwachsenen mit ADHS oft weniger aufschlussreich als bei Kindern, da die Hyperaktivität abnehmen kann. Anzeichen einer motorischen Unruhe können jedoch sein:
- Trommeln mit den Fingern
- Spielen mit Stiften oder Schlüsseln
- Herumfummeln an sich selbst
- Wippen mit den Füßen
Testpsychologische Untersuchungen können zur Sicherstellung der Diagnose beitragen, aber die Diagnose selbst kann nicht durch einen einzigen Testwert sichergestellt werden. Bei Problemen in Ausbildung oder Studium kann eine Intelligenztestung sinnvoll sein. Bei Schwierigkeiten beim Rechnen oder Schreiben sollte eine Teilleistungsschwäche (z.B. Lese-Rechtschreib-Störung) ausgeschlossen werden.
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Um die Diagnose ADHS stellen zu können, müssen andere körperliche Erkrankungen, die ähnliche Symptome verursachen können, ausgeschlossen werden. Dazu gehören beispielsweise Schilddrüsenerkrankungen, Anfallsleiden oder Schädel-Hirn-Trauma. Auch die Einnahme von Medikamenten oder Substanzmissbrauch müssen berücksichtigt werden. Daher sind körperliche Untersuchungen des internistischen und neurologischen Status sowie Blutentnahmen zur Bestimmung von Laborparametern in der Regel unverzichtbar. In Leitlinien empfehlen Fachleute als Zusatzdiagnostik eine Untersuchung der Schilddrüse und ein EEG.
Klassifikationssysteme für ADHS
Für die Diagnose „ADHS“ müssen die Diagnosekriterien der Klassifikationssysteme ICD-10, DSM-5 oder ICD-11 erfüllt sein.
- ICD-10: ADHS wird als „Hyperkinetische Störung“ eingestuft, wenn alle drei Kernsymptome (Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität) vorhanden sind.
- DSM-5: Differenziert zwischen drei ADHS-Erscheinungsbildern: vorwiegend unaufmerksames, vorwiegend hyperaktiv-impulsives und gemischtes Erscheinungsbild.
- ICD-11: Orientiert sich weitgehend am DSM-5 und unterscheidet ebenfalls zwischen den drei Erscheinungsbildern.
Differentialdiagnosen
Von einer ADHS müssen andere psychische Störungen abgegrenzt werden, bei denen ebenfalls Aufmerksamkeitsstörungen, motorische Unruhe und Impulsivität auftreten können. Dazu gehören:
- Depressive Störungen
- Angststörungen
- Anpassungsstörungen
- Tic- und Tourette-Störungen
- Autismus-Spektrum-Störungen
- Störungen des Sozialverhaltens
- Entwicklungs- und Lernstörungen
- Beziehungs- und Bindungsstörungen
- Zwangsstörungen
- Bipolare Störungen
- Psychotische Störungen
- Borderline-Persönlichkeitsstörung
- Substanzkonsumstörungen
- Schlafstörungen
- Posttraumatische Belastungsstörung
- Absencenepilepsie
- Seh- oder Hörstörungen
- Intelligenzminderung
- Schilddrüsenerkrankungen
- Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Komorbiditäten
Bei vielen ADHS-Patienten liegen zusätzliche komorbide psychische Erkrankungen vor. Es ist wichtig, diese Komorbiditäten zu erkennen und in die Behandlung einzubeziehen.
Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen bei neurologischen Erkrankungen (nicht ADHS)
Die "S2e-Leitlinie Diagnostik und Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen bei neurologischen Erkrankungen im Erwachsenenalter" (AWMF-Registernummer 030 - 135) bietet eine evidenzbasierte Grundlage für die Diagnostik und Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen, die durch neurologische Erkrankungen verursacht werden.
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Im Rahmen der neuropsychologischen Diagnostik sollte mindestens je ein Verfahren zur Aufmerksamkeitsintensität und -selektivität eingesetzt werden. Die Untersuchung der Aufmerksamkeitsleistung umfasst:
- Alertness
- Selektive Aufmerksamkeit
- Visuell-räumliche Aufmerksamkeit
- Geteilte Aufmerksamkeit
- Längerfristige Aufmerksamkeitszuwendung (Vigilanz, Daueraufmerksamkeit)
Bei Verdacht auf Aufmerksamkeitsstörungen sollten Verhaltensbeobachtung und Exploration durch psychometrische Diagnostik ergänzt werden. Es ist wichtig, die Auswirkungen von Medikamenten auf die Aufmerksamkeit bei der Interpretation neuropsychologischer Befunde zu berücksichtigen.
Um vermehrte Ermüdbarkeit (Fatigability) zu untersuchen, werden Tests zur Messung der intrinsischen Alertness empfohlen. Sie sollten zu Beginn und am Ende einer mind. 2-stündigen neuropsychologischen Untersuchung erfolgen. Um vermehrte Einschlafneigung zu untersuchen, eigenen sich monotone Testverfahren mit längerer Durchführungsdauer.
Bei Anzeichen einer Fatigue werden intrinsische Alertness oder Vigilanzleistung über computergestützte Tests untersucht. Zusätzlich werden Schlafqualität, Tagesschläfrigkeit und Depression mit Fragebögen und Schätzskalen erfasst.
Die Beurteilung der Fahrtauglichkeit orientiert sich an den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung der Bundesanstalt für Straßenwesen (BaSt). VR (virtual reality)-basierte Methoden können ergänzend genutzt werden, z. B., um Aufmerksamkeitsdefizite zu erfassen.
ADHS im höheren Lebensalter
Auch im höheren Lebensalter kann eine ADHS diagnostiziert werden. Die Diagnostik sollte sich an den aktuellen S3-Leitlinien zur Diagnostik der ADHS im Erwachsenenalter orientieren. Besondere Herausforderungen bestehen darin, die Symptomatik und ihre Auswirkungen über die Lebensspanne zu rekonstruieren und körperliche Erkrankungen umfassend zu berücksichtigen.
Standardisierte Rating-Skalen und Interviews können eingesetzt werden. Für deutschsprachige Patienten ab einem Alter von 60 Jahren liegt eine Validierungsstudie für die Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene (HASE) vor. Auch die deutsche Kurzfassung der Conners’ Adult ADHD Rating Scales (CAARS) hat sich bewährt.
Eine internistisch-neurologische Untersuchung, ein Elektrokardiogramm und eine Laboruntersuchung des Blutes sind empfehlenswert. Im Zweifel sollten auch weiterführende Untersuchungen bei Ärzten anderer Fachdisziplinen angeboten werden.
Eine klare diagnostische Unterscheidung zwischen einer ADHS und einem MCI (Mild Cognitive Impairment) anhand neuropsychologischer Testprofile ist derzeit nicht möglich. Möglicherweise deuten aber ein „Speicherdefizit“ und Beeinträchtigungen des „semantic retrieval“ eher auf das Vorliegen eines MCI hin. Demgegenüber könnten Einschränkungen des Arbeitsgedächtnisses in Korrelation mit einem charakteristischen klinischen Befund eher auf eine ADHS hinweisen.
Gerade ältere Patienten mit einer ADHS zeigten sowohl im Quer- als auch im Längsschnitt eine erhöhte Belastung mit depressiven Symptomen und Angstsymptomen. Daher sollte auch bei Patienten mit einer „Altersdepression“ bei der Anamneseerhebung überprüft werden, ob der Symptomatik eine bislang nicht diagnostizierte ADHS zugrunde liegen könnte.
Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen
Die Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen ist abhängig von der Ursache und dem Schweregrad der Störung.
ADHS-Therapie
Die Behandlung von ADHS stützt sich heute auf mehrere Säulen:
- Psychoedukation: Aufklärung und Beratung aller Betroffenen über die Erkrankung und ihre Behandlungsmöglichkeiten.
- Psychotherapie: Verhaltenstherapie, kognitive Verhaltenstherapie und andere psychotherapeutische Ansätze können helfen, die Symptome zu reduzieren und die Bewältigungsstrategien zu verbessern.
- Medikamentöse Behandlung: Stimulanzien (z.B. Methylphenidat) und Nicht-Stimulanzien (z.B. Atomoxetin) können die Aufmerksamkeit verbessern und die Impulsivität reduzieren.
Die Behandlung wird individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt.
Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen bei neurologischen Erkrankungen (nicht ADHS)
Die Therapie wird spezifisch auf das jeweilige Aufmerksamkeitsdefizit zugeschnitten und erfolgt unter aktiver Teilnahme und Anleitung durch die Therapeutin bzw. den Therapeuten. Die Therapiedauer hängt von der Schwere der Beeinträchtigung ab. Als gute klinische Praxis gelten mindestens 10 Therapiesitzungen mit jeweils 30-60 Minuten Dauer. Auch Booster-Therapien können durchgeführt werden.
Bei leichten bis mittelschweren Erkrankungen sollten computergestützte, funktionsorientierte sowie kompensatorische Methoden eingesetzt werden. Um das Krankheitsbewusstsein zu fördern, Kompensationsstrategien zu erarbeiten und das psychische Wohlbefinden zu steigern, kann bei Patientinnen und Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma oder Schlaganfall und bei Personen mit Multiple Sklerose (MS) eine Gruppen-Therapie erwogen werden.
Liegen zusätzlich Gedächtnis- und/oder exekutive Defizite vor, ist eine computergestützte multimodale Therapie empfohlen. Auch heimbasierte, funktionsorientierte Therapiemethoden sind möglich, erfordern aber eine engmaschige Supervision. Im postakuten und chronischen Stadium der Erkrankung können seriöse Computerspiele (z. B. Lumosity, BrainAge, BrainHQ) für die Aufmerksamkeitstrainings verwendet werden. Ein achtsamkeitsbasiertes Training kann ergänzend eingesetzt werden.
Bei schweren Störungen können Therapieverfahren eingesetzt werden, die auf Papier-und-Bleistift-Methoden beruhen. Sie ermöglichen ein individuelleres Vorgehen und ggf. die flexible Einbindung zusätzlicher Therapieelemente.
In der früh-postakuten Phase nach Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma und bei leichter bis moderater Aufmerksamkeitsbeeinträchtigung ist ein hochfrequentes (5 Termine pro Woche) Training möglich. In der postakuten und chronischen Phase werden funktionsorientierte Therapieverfahren eingesetzt, die modular aufgebaut sind und spezifische Aufmerksamkeitsfunktionen trainieren. Funktionsorientierte und metakognitive neuropsychologische Aufmerksamkeitstherapien können kombiniert werden. Bei Patientinnen und Patienten in der postakuten und chronischen Phase umfasst die Therapiefrequenz mind. 1-2 Termine pro Woche.
ADHS-Therapie im höheren Lebensalter
Auch im höheren Lebensalter kann eine ADHS behandelt werden. Naturalistische Untersuchungen legen nahe, dass auch im höheren Lebensalter eine Behandlung mit Stimulanzien mit beherrschbaren Risiken durchgeführt werden kann. Es ist jedoch grundsätzlich auf körperliche Begleiterkrankungen und psychiatrische Komorbiditäten zu achten.
Regelmäßige Kontrollen klinischer Parameter wie Gewicht, Herzfrequenz, Blutdruck und EKG sowie die Beachtung internistischer Erkrankungen sind wichtig. Ergänzend sollten regelmäßig Bestimmungen des Augeninnendrucks zur Glaukomprophylaxe durchgeführt werden. Bei Männern sollten anamnestische Hinweise auf eine Prostatahyperplasie mit Restharnbildung Anlass zu einer urologischen Mitbeurteilung vor der Einleitung einer Stimulanzientherapie geben.
Neurodivergenz
Neurodivergenz ist ein Begriff, der die Diversität kognitiver Strukturen würdigt und „kognitives Anderssein“ abseits von Diagnosen und Psychiatrie zunächst wertfrei von krank und gesund betrachtet. ADHS und Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) haben viele Unterschiede und Gemeinsamkeiten und können auch gleichzeitig auftreten. Gemeinsamkeiten sind eine hohe Erblichkeit, ein lebenslanges Bestehen und ein erhöhter Bedarf an Unterstützung bei der Teilhabe in einer „neurotypischen Gesellschaft“ und spezifischer Förderung. Im Gegensatz zu anderen Diagnosen in diesem Bereich werden ADHS und ASS oft erst im Erwachsenenalter erkannt, was das Risiko für psychische Folgeerkrankungen und soziale Isolierung erhöht.
Konzentrationsstörungen
Als Konzentrationsstörung bezeichnet man die verminderte Fähigkeit, seine gesamte Aufmerksamkeit über längere Zeit auf einen Fokus zu richten. Voraussetzungen für eine ungestörte Aufmerksamkeit und Konzentration sind Wachheit und ein klares Bewusstsein. Konzentrationsstörungen können kurzzeitig auftreten, z.B. bei Müdigkeit oder Ablenkung, oder dauerhaft, z.B. bei psychischen oder neurologischen Erkrankungen. Bei der Abklärung muss immer auch an das Vorliegen eines AD(H)S gedacht werden.
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