Aura Migräne Tablette: Akuttherapie, Prophylaxe und aktuelle Entwicklungen

Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, von der in Deutschland schätzungsweise 8 Millionen Menschen betroffen sind. Die Therapie von Migräne gliedert sich grundsätzlich in zwei Bereiche: die Akuttherapie zur Behandlung akuter Attacken und die Intervallprophylaxe zur Reduktion der Häufigkeit und Intensität von Migräneanfällen. Frauen sind zwei- bis dreimal so häufig von Migräne betroffen wie Männer.

Akuttherapie der Migräne

Die Akuttherapie zielt darauf ab, die Symptome einer akuten Migräneattacke möglichst schnell und effektiv zu lindern. Dabei kommen sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Verfahren zum Einsatz.

Medikamentöse Akuttherapie

Bei leichten bis mittelschweren Migräneattacken werden in der Regel nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ibuprofen empfohlen. Gemäß der Leitlinie sind Analgetika und NSAR bei der Behandlung von akuten Migräneattacken wirksam, wobei die Wirkung für Acetylsalicylsäure und Ibuprofen am besten belegt ist.

Leichte Migräneanfälle:

• Acetylsalicylsäure (ASS 1000 mg oder ASS 900 mg + Metoclopramid 10 mg p.o.)
• Ibuprofen (200/400/600 mg p.o.)
• Metamizol 1000 mg p.o. oder i.v.
• Diclofenac-Kalium 50 mg/100 mg p.o.
• Kombinationsanalgetika (z. B. 2 Tabletten ASS 250/265 mg + Paracetamol 200/265 mg + Coffein 50/65 mg)

Bei Kontraindikation von NSAR:

• Paracetamol 1000 mg oder Metamizol 1000 mg p.o.

Werden die Kopfschmerzen von vegetativen Reizsymptomen wie Nausea und Emesis begleitet, sollten die Analgetika zwingend mit antiemetischen Wirkstoffen kombiniert werden. Selbst Patienten, die keine Übelkeit zeigen, werden aufgrund der prokinetischen Wirkung Antiemetika nahegelegt, die idealerweise 10-20 Minuten vor den Analgetika eingenommen werden. Bei Übelkeit und Erbrechen empfehlen die Leitlinienexperten 10 mg Metoclopramid p.o. (ggf. supp.) oder 10 mg Domperidon p.o.

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Triptane:

Bei mittelschweren bis schweren Attacken oder bei unzureichendem Ansprechen auf NSAR kommen Triptane zum Einsatz. Triptane sind 5-HT1B/1D-Agonisten, die an Serotonin-Rezeptoren wirken und eine Verengung der Blutgefäße im Gehirn bewirken. Sie inhibieren auch die Freisetzung von entzündungsfördernden Neuropeptiden. Mittel der ersten Wahl sind Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan. Falls eine Monotherapie nicht ausreicht, ist die Kombination mit einem NSAR möglich. Stehen Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund, sind subkutane, nasale und rektale Applikationsformen zu wählen.

Die 5-HT1B/1D-Agonisten (in alphabetischer Reihenfolge) Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind die Wirkstoffe mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken und sollten bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneanfällen, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, eingesetzt werden.

Die Sumatriptan-subkutan-Injektion (6 mg) ist die wirksamste Therapie bei akuten Migräneattacken. Eletriptan und Rizatriptan sind nach den Ergebnissen von Meta-Analysen die wirksamsten oralen Triptane. Almotriptan und Eletriptan weisen das beste Nebenwirkungsprofil auf. Naratriptan und Frovatriptan haben die längste Halbwertzeit. Die Kombination von Triptanen mit Naproxen ist wirksamer als eine Monotherapie.

Die Leitlinienautoren geben folgende Therapieempfehlungen:

• Triptane mit schnellem Wirkeintritt:
  • Sumatriptan 6 mg s.c.
  • Eletriptan 20/40/80 mg p.o.
  • Rizatriptan 5/10 mg p.o.
  • Zolmitriptan 5 mg nasal
• Triptane mit mittelschnellem Wirkeintritt und länger anhaltender Wirkung:
  • Sumatriptan 50/100 mg p.o.
  • Zolmitriptan 2,5/5 mg p.o.
  • Almotriptan 12,5 mg p.o.
• Triptane mit langsamem Wirkeintritt und langanhaltender Wirkdauer:
  • Naratriptan 2,5 mg p.o.
  • Frovatriptan 2,5 mg p.o.

Triptane sollten nicht bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Krankheiten wie Angina pectoris, koronarer Herzkrankheit (KHK), nach transienter ischämischer Attacke (TIA), Herzinfarkt und Schlaganfall oder bei fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) eingesetzt werden.

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Hinweise zur Einnahme von Triptanen:

• Triptane werden heute häufig in der Akuttherapie von Migräneattacken eingesetzt. Aufgrund ihrer vasokonstriktorischen Wirkung sollen sie nicht in der Aura-Phase, sondern erst bei Einsetzen des Kopfschmerzes gegeben werden.
• Die Wirksamkeit der Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken ist höher, wenn diese früh in der Attacke eingenommen werden oder wenn der Kopfschmerz noch leicht ist.
• Es empfiehlt sich die Wahl eines langwirkenden Triptans, wie z.B. Almotriptan, Naratriptan oder Frovatriptan. Auch die Kombination mit einem langwirksamen sog. COX-2-Hemmer (z.B. Arcoxia 120 mg) oder einem NSAR (z.B.
• Triptane sollten nur eingesetzt werden nach einer ärztlichen Voruntersuchung einschließlich Blutdruckmessung und Elektrokardiogramm sowie individueller Beratung.
• Da die Triptane eine begrenzte Wirkzeit haben, treten bei circa 30 Prozent der behandelten Patienten nach Abklingen der Wirkzeit erneut Migränesymptome auf. Dieser sogenannte Wiederkehrkopfschmerz lässt sich aber mit einer erneuten Dosis erfolgreich behandeln. Es gilt die Faustregel, dass die Dosis einmal pro Tag wiederholt werden kann.

Mutterkornalkaloide:

Mutterkornalkaloide sind partielle Agonisten an α-Adrenorezeptoren und an Serotoninrezeptoren. Sie aktivieren Dopaminrezeptoren und führen zu einer Kontraktion der glatten Muskulatur von Gefässen und der Gebärmutter. Ergotamin ist zwar in der Akuttherapie der Migräne wirksam, die Wirksamkeit ist in prospektiven Studien jedoch schlecht belegt. Darüber hinaus sind die Nebenwirkungen im Vergleich zu Triptanen und anderen Akuttherapeutika erhöht. Ergotamin-haltige Arzneimittel zählen deshalb nicht mehr als Therapeutika der 1. Wahl. Triptane sind Mutterkornalkaloiden bezüglich der Wirksamkeit überlegen. Deshalb sollten letztere nur in Ausnahmefällen zur Behandlung akuter Migräneattacken eingesetzt werden.

Antiemetika:

Antiemetika wirken sich in der Migräneattacke positiv auf Übelkeit und Erbrechen aus. Selbst Patienten, die keine Übelkeit zeigen, werden aufgrund der prokinetischen Wirkung Antiemetika nahegelegt, die idealerweise 10-20 Minuten vor den Analgetika eingenommen werden.

Lasmiditan:

Seit 2023 ist Lasmiditan (Rayvow®) auf dem deutschen Markt verfügbar. Lasmiditan ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der „Ditane“ und wirkt als Serotonin-HT1F-Rezeptoragonist ohne vasokonstriktive Wirkung an den Koronararterien. Im indirekten Vergleich ist Lasmiditan ähnlich wirksam, wie Triptane. Wegen zentralen Nebenwirkungen (Schwindel, Müdigkeit) muss mindestens acht Stunden nach Einnahme von Lasmiditan auf das Führen von Kraftfahrzeugen verzichtet werden. Die Kosten für Lasmiditan sind etwa zehnfach höher im Vergleich zu den Triptanen.

Notfall-Akutmedikation:

Als Notfall-Akutmedikation bei Migräneattacken empfiehlt die Leitlinie 10 mg Metoclopramid i.v. sowie 1000 mg Lysin-Acetylsalicylat i.v. oder 6 mg Sumatriptan s.c.

Status migraenosus:

Von einem Status migraenosus wird gesprochen, wenn die Migränesymptome länger als 72 Stunden anhalten. Nach Expertenkonsens der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DNG) erfolgt die Therapie durch die einmalige Gabe von 50-100 mg Prednison oder 4-8 mg Dexamethason.

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Nicht-medikamentöse Akuttherapie

Mitunter sprechen Patienten mit einem akuten Migräneanfall auf Akupunktur-Behandlungen an. Für die Wirkung der traditionellen chinesischen Akupunktur gibt es eine geringe Evidenz. Akupunktur und Sumatriptan waren in zwei randomisierten Studien etwa gleichwertig wirksam, gegenüber Placebo sogar signifikant überlegen. Die Wirksamkeit nicht-medikamentöser Verfahren wurde in der Therapie von akuten Migräneattacken nicht ausreichend untersucht.

Migränetherapie bei Kindern und Jugendlichen

Migräneattacken bei Kindern werden mit 10 mg Ibuprofen pro Kilogramm Körpergewicht, 500 mg Acetylsalicylsäure (ab dem 12. Lebensjahr) oder 15 mg Paracetamol pro Kilogramm Körpergewicht (2. Wahl) behandelt. Bei Paracetamol sind die kritischen kumulativen Dosierungen zu beachten.

Bei erforderlicher antiemetischer Intervention ist Domperidon (Zulassung für Kinder ab zwölf Jahren) das Mittel der Wahl. Metoclopramid sollte wegen des erhöhten Risikos für akute extrapyramidale Bewegungsstörungen und Spätdyskinesien nicht verwendet werden.

Bei Kindern und Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr sind zur Behandlung von Migräne 10 mg Sumatriptan und 5 mg Zolmitriptan als Nasenspray zugelassen. Mittlerweile liegen ausreichende Daten vor, die für einen Einsatz von Triptanen sprechen, wenn Kinder und Jugendliche nur unzureichend auf eine Akuttherapie mit Analgetika ansprechen. Nach entsprechender Aufklärung sind 10-20 mg Sumatriptan als Nasenspray, 2,5-5 mg Zolmitriptan als Tabletten, 5-10 mg Rizatriptan als Tabletten und 12,5 mg Almotriptan als Tabletten zu rechtfertigen.

Medikamentöse Migräneprophylaxe

Die Indikation zu einer medikamentösen Migräneprophylaxe ergibt sich aus besonderem Leidensdruck, Einschränkung der Lebensqualität und dem Risiko eines Medikamentenübergebrauchs. Die Auswahl eines Migräneprophylaktikums sollte sich an der Häufigkeit der Kopfschmerzattacken (episodisch vs. chronisch), Begleiterkrankungen und individuellen Bedürfnissen des Patienten orientieren. Medikamente zur Migräneprophylaxe sind einschleichend zu dosieren. Eine Migräneprophylaxe gilt als erfolgreich, wenn sich die Migränetage um ≥ 50 Prozent verringern.

Etablierte medikamentöse Prophylaktika

Am besten durch kontrollierte Studien belegt ist die prophylaktische Wirkung der Betablocker Propranolol und Metoprolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin, der Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat sowie des trizyklischen Antidepressivums Amitriptylin.

Eine Meta-Analyse von 121 placebokontrollierten Studien ergab eine Wirksamkeit in mindestens drei Studien für Amitriptylin, Flunarizin, Propranolol, Topiramat und Valproinsäure. In mindestens zwei Studien waren drei ACE-Hemmer (Enalapril, Lisinopril, Captopril), zwei Angiotensinrezeptorblocker (Candesartan, Telmisartan), zwei Antikonvulsiva (Lamotrigin, Levetiracetam) und die Betablocker Atenolol, Bisoprolol und Timolol wirksam.

In der Prophylaxe der chronischen Migräne mit oder ohne Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln wurden Topiramat und Onabotulinumtoxin A eine Wirksamkeit bescheinigt.

CGRP-abhängige Medikamente

Die CGRP-Inhibitoren verhindern die Effekte des inflammatorischen Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP) bei einem Migräneanfall. Der Entzündungsmediator CGRP wird unter anderem in den Nervenfasern des Trigeminus gebildet und während der Migräneattacke freigesetzt.

Die CGRP(Rezeptor)Antikörper konnten in jeder Zulassungsstudie überzeugen und gegenüber Placebo die monatlichen Kopfschmerztage signifikant reduzieren. Ebenso kam es bei Patienten, die zugleich die Kriterien für einen Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch erfüllten, sowie bei Patienten mit therapierefraktärer Migräne zu einer signifikanten Abnahme der monatlichen Kopfschmerztage.

Im Juli 2018 hat Erenumab (Aimovig) als erster monoklonaler Antikörper (monoclonal antibodies = MOAB oder mAbs) die EU-Zulassung zur Migräneprophylaxe erhalten. Im November 2018 folgte Galcanezumab (Emgality), im März 2019 Fremanezumab (Ajovy). Seit Januar besitzt Eptinezumab (Vyepti) als vierter Antikörper zur Migräneprophylaxe die Zulassung in der EU. Anders als die drei bisher zugelassenen s.c.-Präparate muss Vyepti intravenös verabreicht werden. Erenumab ist der einzige vollhumane MOAB und zudem als einziger gegen den CGRP-Rezeptor gerichtet. Galcanezumab, Fremanezumab und Eptinezumab richten sich gegen den Liganden CGRP selbst. Alle mAbs sind zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patienten mit mehr als vier Migränetagen pro Monat (MMT) geeignet.

Die Anwendung der ersten drei in der EU zugelassenen Antikörper ist ähnlich. Das Dosierungsintervall beträgt in der Regel 28 Tage bzw. einen Monat. Fremanezumab kann auch als 3‑fache Injektion für drei Monate mit vergleichbarer Wirksamkeit verabreicht werden. Bei Galcanezumab wird zu Beginn der Behandlung eine doppelte Dosis mit 240 mg gegeben (loading dose), danach Einfachdosen von 120 mg. Bei Erenumab kann zwischen 70 und 140 mg gewählt werden, wobei die Wirksamkeit von 140 mg …

Migräne mit Aura

Die Migräne Aura kann zusätzlich zu den typischen Migräne-Kopfschmerzen auftreten. Durch Erregung von Nerven unterschiedlicher Hirnareale treten die Aura-Erscheinungen meist schon vor einem Migräneanfall auf. Die Aurasymptome richten sich hierbei nach der Lokalisation der ausbreitenden Erregungswelle. Häufige Auren sind Sehstörungen und Sensibilitätsstörungen, seltener kommt es zu motorischer Beeinträchtigung, Koordinationsstörungen oder Doppeltsehen. Am häufigsten tritt die visuelle Aura auf.

Symptome der Aura

• Visuelle Aura: Flimmern oder Lichtblitze im Blickfeld, Zackenkranz, Teilausfälle beim Sehen (Skotome), kurzzeitiger Ausfall einer kompletten Hälfte des Gesichtsfeldes.
• Sprachstörungen (Aphasie): Wortbildungs- oder Wortfindungsstörungen, Stottern, unzusammenhängende Sätze oder Laute, Verständnisprobleme.
• Neurologische Ausfälle: Leichtes Kribbeln, Gefühlsstörungen, Taubheit oder Lähmung (meist einseitig, vor allem die Gliedmaßen betreffend).
• Schwindel: Drehend oder schwankend, Koordinationsstörungen, Gangunsicherheit.
• Ohren: Vorübergehende Schwerhörigkeit und Tinnitus.

Besonderheiten bei Migräne mit Aura

• Es gibt auch die sogenannte „migraine sans migraine“, der französische Ausdruck für „Migräne ohne Kopfschmerzen“. Es kann nach den typischen Aura-Symptomen auch zu einem Abklingen ohne folgende Kopfschmerzen kommen.
• Studien haben gezeigt, dass besonders ältere Patienten mit Migräne Aura ein höheres Risiko haben, einen Schlaganfall zu erleiden. Besonders, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen, sollten die Symptome genau beobachtet werden. Vor allem Raucher, die unter Migräne mit oder ohne Aura leiden, sind stark gefährdet.
• Bei Migräne mit Aura wird die Applikation eines Triptans aus Sicherheitsgründen erst nach der Auraphase empfohlen. Grund dafür ist, dass sie nicht in der Lage sind, die Symptome der Aura direkt zu beeinflussen. Auch können sie die Symptome der Migräne nicht effektiv verbessern, wenn sie zu früh vor der Kopfschmerzphase gegeben werden. Darüber hinaus wird während der Auraphase eine Verengung bestimmter Gehirngefäße als mögliche Ursache angenommen.

Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz

Eine zu häufige Einnahme von Schmerzmitteln, insbesondere Triptanen oder Kombinationsanalgetika, kann zu einem Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz führen. Die Schwelle für die Entstehung eines solchen Kopfschmerzes liegt nach ICHD-3 für Triptane und Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat und für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat.

Versorgungssituation in Deutschland

Die medizinische Behandlung von Patienten mit Migräne in Deutschland ist verbesserungswürdig. Studien zeigen, dass ein Großteil der Patienten mit Migräne zur Attackenbehandlung verschreibungsfreie Analgetika einnimmt und nur ein geringer Anteil ein Triptan verschrieben bekommt.

Fazit

Die Therapie der Migräne erfordert eine individuelle Herangehensweise, die sowohl die Akuttherapie als auch die Prophylaxe umfasst. Moderne Medikamente wie Triptane und CGRP-Inhibitoren haben die Behandlungsmöglichkeiten deutlich verbessert. Es ist wichtig, dass Patienten mit Migräne frühzeitig einen Arzt aufsuchen, um eine adäquate Diagnose und Therapie zu erhalten. Die Einhaltung der Einnahmeempfehlungen und die Vermeidung eines Medikamentenübergebrauchs sind entscheidend für den langfristigen Therapieerfolg.

Wichtige Hinweise zu einzelnen Medikamenten

Sumatriptan-ratiopharm® bei Migräne

Anwendungsgebiet: Akute Behandlung von Migräneanfällen mit oder ohne Aura.

Gegenanzeigen:

• Allergie gegen Sumatriptan oder einen der sonstigen Bestandteile.
• Probleme mit dem Herz (z. B. Verengung der Herzkranzgefäße, Angina pectoris, Herzinfarkt).
• Durchblutungsstörungen in den Beinen (periphere Gefäßerkrankung).
• Schlaganfall oder vorübergehende Zustände von Minderdurchblutung im Gehirn (TIA).
• Hoher Bluthochdruck.
• Schwere Lebererkrankung.
• Gleichzeitige Einnahme anderer Migränemedikamente (Ergotamin, Methysergid, andere Triptane).
• Einnahme bestimmter Antidepressiva (MAO-Hemmer) in den letzten zwei Wochen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen:

• Vor der Einnahme muss ein Arzt feststellen, dass die Kopfschmerzen durch Migräne verursacht werden.
• Bei Risikofaktoren für Herzerkrankungen sollte die Herzfunktion überprüft werden.
• Bei Krampfanfällen in der Vergangenheit oder Risikofaktoren für Krampfanfälle ist Vorsicht geboten.
• Bei Leber- oder Nierenerkrankungen ist eine engmaschige Überwachung erforderlich.
• Bei Allergie gegen Sulfonamid-Antibiotika kann ebenfalls eine Allergie gegen Sumatriptan bestehen.
• Bei Einnahme von SSRIs oder SNRIs zur Behandlung von Depressionen ist Vorsicht geboten.
• Eine zu häufige Einnahme von Sumatriptan kann die Kopfschmerzen verschlimmern.
• Bei Schmerzen oder Engegefühl im Brustkorb nach der Einnahme sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln:

• Ergotamin oder ähnliche Arzneimittel (Methysergid) dürfen nicht gleichzeitig angewendet werden.
• Andere Triptane dürfen nicht gleichzeitig angewendet werden.
• SSRis oder SNRIs zur Behandlung von Depressionen können ein Serotonin-Syndrom verursachen.
• MAO-Hemmer zur Behandlung von Depressionen dürfen nicht innerhalb der letzten zwei Wochen eingenommen worden sein.
• Johanniskraut kann möglicherweise eher Nebenwirkungen verursachen.

Schwangerschaft und Stillzeit:

• Es gibt bisher nur begrenzte Informationen zur Sicherheit von Sumatriptan in der Schwangerschaft.
• Während der Stillzeit sollte das Baby 12 Stunden lang nicht gestillt werden.

Verkehrstüchtigkeit und Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen:

• Sowohl der Migräneanfall als auch die Einnahme von Sumatriptan kann Müdigkeit hervorrufen. In diesem Fall sollten keine Fahrzeuge geführt oder Maschinen bedient werden.

Aurasin akut (Zolmitriptan)

Anwendungsgebiet: Akute Behandlung der Kopfschmerzphasen von Migräneanfällen mit oder ohne Aura nach Erstdiagnose durch einen Arzt.

Gegenanzeigen:

• Allergie gegen Zolmitriptan, Menthol oder einen der sonstigen Bestandteile.
• Hoher Blutdruck, der schwierig zu behandeln ist, oder schlecht eingestellter Blutdruck.
• Herzprobleme (Herzinfarkt, Angina pectoris, Prinzmetal-Angina) oder andere herzbedingte Beschwerden.
• Schlaganfall oder vorübergehende Symptome, die einem Schlaganfall ähnlich sind (transitorische ischämische Attacken).
• Schwerwiegende Nierenprobleme.
• Gleichzeitige Einnahme anderer Arzneimittel zur Behandlung oder Vorbeugung von Migräne (Ergotamin, Dihydroergotamin, Methysergid) oder anderer Migränemittel vom Triptantyp.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen:

• Aurasin akut sollte nicht während der Auraphase zur Vorbeugung von Migränekopfschmerzen eingenommen werden.
• Aurasin akut soll nicht angewendet werden, wenn Sie jünger als 18 Jahre oder älter als 65 Jahre sind.
• Eine übermäßige Einnahme von Aurasin akut kann tägliche Kopfschmerzen hervorrufen oder Ihre Migränekopfschmerzen verschlimmern.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln:

• Andere Triptane sollten nicht gleichzeitig eingenommen werden.
• Ergotamin-haltige Arzneimittel oder Arzneimittel vom Ergotamintyp (z.B. Dihydroergotamin oder Methysergid) sollten nicht gleichzeitig eingenommen werden.
• Bestimmte Antidepressiva (SSRI, SNRI).
• Cimetidin (Arzneimittel zur Behandlung von Verdauungsstörungen oder Magengeschwüren).
• Antibiotika vom Typ der Chinolone (z.B. Ciprofloxacin).
• Pflanzliche Präparate, die Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten, können Nebenwirkungen von Aurasin akut möglicherweise häufiger auftreten.

Schwangerschaft und Stillzeit:

• Die Sicherheit einer Anwendung von Aurasin akut in der Schwangerschaft ist nicht belegt.
• Sie dürfen bis zu 24 Stunden nach der Einnahme von Aurasin akut nicht stillen.

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