Spastik ist eine häufige und oft beeinträchtigende Begleiterscheinung verschiedener neurologischer Erkrankungen, insbesondere der Multiplen Sklerose (MS) und der infantilen Zerebralparese. Obwohl Spastik nicht heilbar ist, gibt es eine Vielzahl von Therapieoptionen, um die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Eine dieser Optionen ist die intrathekale Baclofen-Therapie (ITB), bei der das Medikament Baclofen direkt in den Liquorraum injiziert wird.
Was ist Spastik?
Spastik ist definiert als eine abnormale Erhöhung der Muskelspannung, die durch eine Schädigung der Nervenbahnen verursacht wird, die die Muskeln steuern. Diese Schädigung kann entweder im zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) oder in den peripheren Nervenbahnen auftreten. Bei MS entsteht Spastik durch entzündliche Veränderungen im Gehirn. Die Begriffe "Spastik" und "Spastizität" werden oft synonym verwendet.
Ursachen und Auslöser von Spastik
Spastik kann durch verschiedene Faktoren ausgelöst oder verstärkt werden, darunter:
- MS-bedingte Blasenfunktionsstörungen mit erschwertem Wasserlassen
- Einschränkung der Blasenentleerung
- Fieberanstiege aufgrund von Infektionen (z.B. Husten, Schnupfen, Bronchitis, Magen-Darm-Grippe)
- Druck- und Wundliegegeschwüre (Dekubitus)
- Regelblutung
- Rückenschmerzen
- Hohe Außentemperaturen oder nasskaltes Wetter
- Rasche Bewegungsänderungen
Therapieziele bei Spastik
In der Behandlungsplanung sollten therapeutische Schwerpunkte formuliert und realistische Behandlungsziele vereinbart werden. Da sich die Spastik im Verlauf der Multiplen Sklerose verändert, müssen die Erwartungen und der therapeutische Algorithmus fortwährend überprüft und ggf. angepasst werden. Konkrete Therapieziele sind gemeinsam mit den Patienten zu bewerten.
Konventionelle Behandlungsmethoden bei Spastik
Das Angebot an klassischen und alternativen Therapiemaßnahmen bei Spastik ist groß. Nicht alle sind gleichermaßen zu empfehlen, für einige fehlt die wissenschaftliche Evidenz, von anderen ist ganz abzuraten. MS-Patienten fühlen sich im „Therapiedschungel“ oft verloren, sind vom Behandlungsergebnis enttäuscht und resignieren. Deshalb ist es wichtig, ehrlich über Risiken und Möglichkeiten der unterschiedlichen Behandlungsoptionen aufzuklären.
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Nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen
Die bedeutsamsten nicht-medikamentösen Therapiemaßnahmen bei MS-induzierter Spastik umfassen Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis nach Vojta, Brunkow, Bobath oder Propriozeptiver Neuromuskulärer Fazilitation (PNF), synergistische Ergotherapie und physikalische Therapie. Das konservative Behandlungskonzept wird durch pflegerische Lagerungstechniken, Mobilisation und therapeutisches Handling unterstützt.
Physiotherapie
Grundpfeiler der physiotherapeutischen Behandlung sind motorische Übungsbehandlungen (ohne Einsatz von Geräten oder geräteunterstützt):
- Muskel- und Dehnübungen (aktiv, passiv)
- Beweglichkeits-, Koordinations-, Kraft- und Ausdauertraining
- Steh- und Gangübungen (zum Beispiel Lokomotionstherapie auf dem Laufband bzw. mit einem elektromechanischen Gangtraining ohne oder mit Roboter-Unterstützung)
Motorische Fähigkeiten können durch Hilfsmittel wie Schienen, Splints, Casts und Orthesen und Unterarmgehstützen verbessert werden. Bei ausgeprägten Fehlstellungen und spastischen Tonuserhöhung mit bereits bestehender Kontraktur hilft mitunter das sequenzielle Anlegen von geschlossenen Kunststoff- oder Gipsverbänden (serielles Casting).
Ergotherapie
Therapeutischer Schwerpunkt der Ergotherapie ist das Üben von alltagspraktischen Aktivitäten wie selbstständiges An- und Auskleiden, persönliche Hygieneverrichtungen (Zähneputzen, Nagelpflege), Herrichten von Lebensmitteln (Zerkleinern, Schälen, Kochen) und Nahrungsaufnahme (Essen und Trinken). Darüber hinaus erlernen MS-Patienten Techniken, die sie bei der Ausführung alltäglicher Betätigungen unterstützen. Ferner stehen Ergotherapeuten bei der Auswahl erforderlicher Hilfsmittel beratend zur Seite.
Physikalische Therapie
Typische Module der physikalischen Therapie bei MS-induzierter Spastik sind:
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- Transkutane elektrophysiologische Nervenstimulation (TENS)
- Elektromagnetische Therapie (gepulste elektromagnetische Therapie)
- Transkranielle Magnetstimulation: repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) und die Sonderform der Intermittent Theta Burst Stimulation (iTBS)
- Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESTW)
- Ganzkörpervibration
Medikamentöse Therapiemaßnahmen
Können spastische Tonuserhöhungen trotz einer adäquaten konservativen Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden, kommen medikamentöse Maßnahmen zum Einsatz. Die Pharmakotherapie richtet sich dabei nach der Indikation, dem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil des Arzneimittels sowie dem Schweregrad und der Manifestation der Spastik.
Orale Antispastika
Indikationen für den Einsatz oraler Antispastika sind vorrangig:
- Stark ausgeprägte nicht fokale, multifokale bzw. schwere segmentale Spastizität im Sinne einer ausgeprägten Hemispastik
- Paraspastik als Form der segmentalen Spastizität
- Generalisierte Spastizität im Sinne einer Tetraspastik
Eine Kombination von oralen Pharmaka mit unterschiedlichem Wirkansatz ist klinisch üblich, insbesondere bei spinaler Spastik. Die Auf- und Abdosierung muss schrittweise erfolgen. Ferner sollte die individuell optimale Dosis an Schwankungen der Spastik im Tagesverlauf angepasst werden. Zur Vermeidung einer Polypharmazie wird empfohlen, jeden medikamentösen Behandlungsversuch zunächst als Monotherapie zu beginnen. Bei nichtzufriedenstellendem Effekt kann eine Kombination verschiedener Substanzen erwogen werden. Zur konkreten Auswahl gibt es bislang keine eindeutigen Empfehlungen.
Die wichtigsten Wirkstoffe aus der Gruppe der oralen Antispastika sind Baclofen und Tizanidin.
Baclofen
Baclofen gleicht in seiner chemischen Struktur dem inhibitorischen Neurotransmitter Gamma-Aminobuttersäure (Gamma-Aminobutyric-Acid, GABA) und wirkt als spezifischer Agonist an GABA-b-Rezeptoren. Die exakte Wirkweise ist noch nicht bis ins letzte Detail geklärt. Sehr wahrscheinlich dämpft Baclofen pathologisch überaktive mono- und polysynaptische Reflexbögen im Rückenmark, indem es die Ausschüttung anregender Neurotransmitter aus primär-afferenten Nervenendigungen reduziert. Überdies scheinen supraspinale Mechanismen zur klinischen Wirkung beizutragen. Im Ergebnis verringert Baclofen Muskelspasmen, reduziert Kloni, vergrößert die Gelenkbeweglichkeit und mildert Spastik-induzierte Schmerzen.
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Die tolerable Einzel- und Gesamtdosis ist individuell verschieden und sehr variabel. Baclofen sollte entsprechend vorsichtig eindosiert werden, zum Beispiel mit 3 x 5 mg täglich. Eine Dosiserhöhung wird frühestens nach drei Tagen empfohlen. Häufige Nebenwirkungen sind Sedierung, Müdigkeit, Vertigo, Ataxie, Muskelschwäche, gastrointestinale Störungen und Hypotonie. Weitere mögliche Komplikationen sind eine erhöhte Anfallsbereitschaft und Anfallsereignisse nach abrupter Dosisreduktion.
Tizanidin
Tizanidin ist ein zentraler Alpha2-Agonist mit Hauptwirkort im Rückenmark. Über eine präsynaptische Hemmung werden spinale und supraspinale Reflexe unterdrückt. Zu den häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen zählen Müdigkeit, Vertigo, Mundtrockenheit, Hypotonie und Bradykardie. Die antispastische Wirkung von Tizanidin ist vergleichbar mit der von Baclofen und Diazepam; sein antispastischer Effekt wirkt sich jedoch nicht negativ auf eine bestehende Muskelschwäche aus.
Einige Interaktionen erschweren den Einsatz von Tizanidin. Besondere Vorsicht ist bei gleichzeitiger Gabe von Antihypertensiva geboten, da dies in einer arteriellen Hypotonie münden kann. Die gleichzeitige Anwendung mit Fluvoxamin und Ciprofloxacin ist kontraindiziert, da hierbei die Serumkonzentration von Tizanidin auf das bis zu 33-Fache ansteigen kann. Zur Eindosierung werden 3 x 2 mg pro Tag empfohlen. Ähnlich wie bei Baclofen sollte die Dosis nur vorsichtig und frühestens nach dreitägigem Intervall erhöht werden.
Muskelrelaxanzien
Dantrolen hemmt als peripheres Muskelrelaxans die Ca2+-Freisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum der Skelettmuskelzelle und blockiert so die elektromechanische Kopplung. Das an der motorischen Endplatte wirkende Agens ist für „spastische Syndrome mit krankhaft gesteigerter Muskelspannung unterschiedlicher Ätiologie“ zugelassen. Aufgrund seiner potenziellen Hepatotoxizität und einer Verstärkung von Paresen sollte Dantrolen aber nur bei strenger Indikationsstellung eingesetzt werden.
Tolperison gehört zur Gruppe der zentral wirksamen Muskelrelaxanzien. Seitdem die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) im Juni 2012 vor möglichen Hypersensitivitätsreaktionen warnte, ist Tolperison in Deutschland nur noch für die Behandlung von Spastizität nach Schlaganfall zugelassen.
Cannabinoide
Im Juli 2011 erhielt Nabiximols (Sativex) als fixes Kombinationspräparat aus Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) eine Zulassung als Add-on-Therapie für die Behandlung von Spastik bei Multipler Sklerose, wenn durch die übliche antispastische Therapie keine zufriedenstellende Wirksamkeit erzielt werden kann. Nabiximols bindet als Endocannabinoidsystem-Modulator an CB1- und CB2-Rezeptoren. Die Bindung an präsynaptischen CB1-Rezeptoren zentraler Neurone hemmt die Ausschüttung exzitatorischer Transmitter.
Studiendaten belegen, dass nach einmonatiger Behandlung mit dem Oromukosalspray mäßige bis schwere MS-induzierte Spastiken bei etwa 70 Prozent der Patienten, die auf herkömmliche Therapien nicht angesprochen haben, um mindestens 20 Prozent und nach dreimonatiger Anwendung um mindestens 30 Prozent reduziert wurden. Eine klinisch relevante Verbesserung konnte bei Schlafstörungen aufgrund von MS-bedingten Spasmen, Schmerzen und Miktionsbeschwerden sowie bei Einschränkungen von Alltagsaktivitäten und der allgemeinen Lebensqualität erreicht werden.
Sativex ist allgemein gut verträglich. Schwindel und Müdigkeit sind die häufigsten unerwünschten Ereignisse. Die Beschwerden in den klinischen Studien waren jedoch überwiegend vorübergehender und nur leichter bis mäßiger Ausprägung. 55 Prozent der Patienten, die seit Studienbeginn dabei waren, führten die Behandlung nach dem dritten Behandlungsmonat weiter fort.
Benzodiazepine
Benzodiazepine wie Diazepam oder Clonazepam werden als GABA-a-Agonisten trotz fehlender Zulassung seit Jahren bei spastischen Muskeltonuserhöhungen im Rahmen von Multipler Sklerose verordnet. Die Wirkstoffe verstärken über einen Agonismus an zerebralen und spinalen GABA-a-Rezeptoren die präsynaptische Inhibition und reduzieren so mono- und polysynaptische Reflexe.
Aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsprofils gehören Benzodiazepine nicht zu den empfohlenen Medikamenten bei MS-induzierter Spastik.
Gabapentin
Gabapentin ist ein weiteres Arzneimittel, für das positive Effekte bei MS-assoziierter Spastik beschrieben werden. Studien bescheinigen dem Antikonvulsivum signifikante Linderungen subjektiver spastischer Symptome und klinischer Scores bei MS-Patienten. Seit Januar 2014 darf Gabapentin zur Behandlung der Spastik und schmerzhaften Muskelspasmen im Rahmen der Multiplen Sklerose off-label verordnet werden, wenn zugelassene Arzneimittel wegen Unverträglichkeit, unerwünschter Wirkungen oder fehlender Wirksamkeit nicht angewendet werden können.
Fampridin
Fampridin ist ein selektiver Kaliumkanalblocker. Durch den inhibierten Ausstrom von Kaliumionen verlängert der Wirkstoff die Repolarisationszeit und verbessert die axonale Leitfähigkeit im ZNS. Im Herbst 2011 erhielt Fampridin (Fampyra) eine bedingte Zulassung für erwachsene Patienten mit Multipler Sklerose, die ohne Hilfe nicht weiter als 500 Meter gehen können, aber noch nicht komplett auf den Rollstuhl angewiesen sind (Behinderungsgrad auf der EDSS-Skala von 4 bis 7). Eine Zulassung für MS-induzierte Spastik besteht indes nicht. Dennoch zeigten Multiple-Sklerose-Patienten in einer klinischen Studie eine signifikante Verbesserung der Spastik, gemessen mit der modifizierten Ashworth-Skala (mAS).
Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin A
Bei einer fokalen Spastik sollte eine lokale Injektion mit Botulinumtoxin A (BoNT A) - soweit umsetzbar - vor der Gabe oraler Antispastika eingesetzt werden.
Die intramuskuläre Injektionsbehandlung mit BoNT A hemmt die neuromuskuläre Reizübertragung, indem es an der motorischen Endplatte die Freisetzung und Bindung von Acetylcholin aus den synaptischen Vesikeln blockiert. Die BoNT A induzierte Muskeltonussenkung wird etwa zehn Tage nach Injektion erreicht und hält etwa drei bis sechs Monate an. Nebenwirkungen sind in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Bei begleitenden generalisierten Spasmen kann die Behandlung durch Antispastika und muskelrelaxierende Wirkstoffe unterstützt werden.
BoNT A ist bei fokaler, multifokaler und segmentaler Spastizität empfohlen, wenn:
- Die Spastik mit funktions- oder alltagsrelevanten Einschränkungen verbunden ist oder
- Die Auswirkungen der spastischen Bewegungsstörung wahrscheinlich zu Sekundärkomplikationen führen (zum Beispiel Kontrakturen und Dekubitus) oder
- Durch die spastischen Tonuserhöhungen wesentlich Schmerzen mitverursacht werden, die alleine durch physikalische und therapeutische Maßnahmen sowie eine orale antispastische Medikation (bei nicht-fokaler Spastik) nicht ausreichend behandelt werden können und
- Durch die lokalen BoNT A-Behandlungen ein alltagsrelevanter Effekt auf aktive oder passive Funktionen und/oder spastikassoziierte Schmerzen zu erwarten ist.
Zur Verstärkung der tonussenkenden Wirkung empfiehlt die aktuelle Leitlinie eine individuell angepasste adjuvante Therapie, zum Beispiel neuromuskuläre Elektrostimulation selektierter behandelter Muskeln an den Tagen nach der Behandlung sowie aktiv-motorische Übungsbehandlungen, physiotherapeutische Dehnungen, Lagerungsschienen/Casting, Taping und TENS.
Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB)
Bei der intrathekalen Baclofen-Behandlung (ITB) wird der Wirkstoff mittels einer implantierten, computergesteuerten Pumpe direkt in den Liquorraum injiziert. Aufgrund eines hohen Nebenwirkungs- und Komplikationsrisikos sollte die Indikationsstellung erst nach nicht zufriedenstellendem physikalischem, physiotherapeutischem und oral-medikamentösem Behandlungsversuch erfolgen.
Die ITB wird zur Behandlung der schweren (insbesondere spinalen, aber auch supraspinalen) Spastizität eingesetzt, wenn:
- Eine alltagsrelevante behindernde spastische Tonuserhöhung vorliegt oder
- Die Muskeltonuserhöhung sehr wahrscheinlich zu Sekundärkomplikationen wie Kontrakturen und Dekubitus führen wird, die durch physikalische und therapeutische Maßnahmen in Kombination mit oralen Antispastika und einem vertretbaren Nebenwirkungsprofil nicht ausreichend behandelt werden können.
Funktionsweise der ITB
Die ITB-TherapieSM zur Behandlung von schwerer Spastik kommt ein Infusionssystem zum Einsatz, das eine bestimmte Menge Baclofen direkt in den Liquorraum injiziert. Die Injektion erfolgt über eine Infusionspumpe und einen Katheter, die in einem chirurgischen Eingriff unter der Haut implantiert werden.
Das intrathekale Baclofen-Therapiesystem besteht aus einer programmierbaren Pumpe, einem intrathekalen Katheter und einem externen Programmiergerät. Die Pumpe wird im Rahmen eines operativen Eingriffs in der Bauchregion des Patienten implantiert. Die Katheterspitze wird intrathekal gelegt und der Katheter an die Pumpe angeschlossen. Nach der Implantation wird dem Patienten das Lioresal Intrathecal (Baclofen-Injektion) über die Pumpe und den Katheter direkt in den Liquor verabreicht, wo es seine Wirkung entfaltet.
Vorteile der ITB
- Direkte Wirkstoffabgabe: Bei der ITB-Therapie wird Baclofen direkt intrathekal injiziert und die Blut-Hirn-Schranke überbrückt.
- Geringere Dosierung: Durch die direkte Applikation in den Liquorraum ist eine deutlich geringere Dosis von Baclofen erforderlich als bei der oralen Einnahme. Dies reduziert das Risiko von systemischen Nebenwirkungen.
- Programmierbare Infusion: Dank des programmierbaren Infusionssystems kann die Dosis stufenweise reguliert werden. Das ermöglicht eine bedarfsorientierte Wirkstoffabgabe. Ärzte sind in der Lage, die Dosen zu titrieren und so die Therapie stufenweise zu regulieren. Darüber hinaus können die Ärzte die Dosierung je nach Tageszeit variieren, wenn eine Änderung der Dosierung klinisch angezeigt ist.
- Umkehrbarkeit der Therapie: Patienten und ihre Angehörigen möchten möglicherweise ungern stark beeinträchtigende neurochirurgische Eingriffe in Kauf nehmen.
Vorbereitung und Implantation der Baclofenpumpe
Bevor die eigentliche Implantation einer Baclofenpumpe erfolgt, wird die Wirksamkeit der intrathekalen Baclofengabe im Krankenhaus durch die Anlage eines vorläufigen Pumpensystems simuliert.
Zur Operation bzw. Die Implantation einer Baclofenpumpe dauert zwischen ein bis vier Stunden. Sie wird grundsätzlich unter Vollnarkose durchgeführt. Zunächst wird der Katheter (biegsamer dünner Kunststoffschlauch) in den Liquorraum eingebracht, in dem er mit Hilfe einer festen Kanüle zwischen den Wirbelkörpern hindurch geschoben wird. Nach Entfernung der Kanüle, wird der Katheter außerhalb des Liquorraumes vernähend fixiert.
In einem nächsten Schritt wird die vorab mit Baclofen gefüllte Medikamentenpumpe zwischen Bauchmuskeln und Fettschicht unter der Haut eingebracht und mit einem Schlauch verbunden. Dieser wird sodann vermittels eines "Messerrohrs" um die Flanke herum entlang der Wirbelsäule zum Katheter hinaufgezogen und dort mit dem Selbigen verbunden.
In einem letzten Schritt werden sämtliche Hautschnitte verschlossen.
Alarme der Baclofenpumpe
Die Pumpe selbst wird im Unterbauchraum unter der Haut eingesetzt und der Schlauch, über den das Baclofen in die Rückenmarksflüssigkeit geleitet wird, über die Flanke entlang der Wirbelsäule bis auf jene Höhe geführt, von wo aus der Katheter in den Liquoraum geführt wird; je nach Betroffenheit von der Dystonie weiter unten, mittig oder weiter oben. Da Dystonie grundsätzlich unheilbar ist, kann eine Baclofen-Pumpe dystone Symptome zwar nicht heilen, jedoch - wenn passgenau implantiert sowie gut eingestellt - maßgeblich lindern. Dies gilt vor allem für starke dystone Krampfgeschehen, die dauerhaft, funktionsbeeinträchtigende sowie schmerzhafte Fehlstellungen und Fehlhaltungen bewirken, die über Kurz oder Lang zudem Kontrakturen zur Folge haben können.
Die unmittelbare Abgabe von Baclofen in das Nervenwasser des Rückenmarks vermag wesentlichen dazu beizutragen, das Dystoniebetroffene - je nach Ausprägung ihrer Bewegungsstörung - wieder besser stehen, gehen, sitzen und/oder liegen können. Auch die Funktion der Arme und Hände kann sich verbessern. Eine verbesserte Lebensqualität ist wahrscheinlich, vor allem auch deshalb, weil intrathekal verabreichtes Baclofen deutlich weniger Nebenwirkungen zeitig, als würde der Wirkstoff oral, also in Tablettenform verabreicht.
Alarme der Pumpe
Die Baclofenpumpe ist in der Lage, vier unterschiedliche Alarme abzusetzen:
- Akutalarm: Für "akute" und sofort zu behebende Störungen. In diesen Fällen ist unverzüglich eine medizinische Einrichtung aufzusuchen, die sich mit hinreichend Baclofenpumpen auskennt.
- Auffüllalarm: Kündigt an, dass die Pumpe des zeitnahen Auffüllens mit Baclofen bedarf.
- Pumpenaustauschalarm: Beginnt einmal am Tag zu ertönen, wenn die die Lebensdauer der Pumpe nahezu erschöpft ist. Nach erstmaligen Ertönen dieses Alarms hält die Pumpe noch 90 Tage. bevor sich die Pumpe endgültig abschaltet.
Auffüllen und Austausch der Baclofenpumpe
Je nach Größe der Pumpe (20ml oder 40ml Fassungsvermögen) und der Menge des täglich abgegebenen Baclofens muss diese regelmäßig - von außen durch eine Membran hindurch - aufgefüllte werden. Das Auffüllen der Pumpe erfolgt beim behandelnden Arzt bzw. der Ärztin, da dies unter sterilen Umständen vorgenommen werden muss.
"Auffülltermine" können auf der Grundlage der täglichen Dosismenge vorausberechnet und zeitgerecht terminiert werden. Sollte dies einmal vergessen werden, sondert die Pumpe alle drei Stunden einen Auffüllalarm ab, wenn sich das Baclofen dem Ende neigt. Eine Baclofenpumpe hält, nach Implantation, zwischen vier bis sieben Jahre. Ihre Funktionsdauer hängt im Wesentlichen davon ab, wie viel Medikament die Pumpe täglich abgibt. Je mehr, desto höher ihr Verschleiß. Davon unbenommen überprüft der behandelnde Arzt bzw. die Ärztin die Leistung der Pumpe bei jedem Auffülltermin, so dass rechtzeitig auffällt, wann die Pumpe ausgetauscht werden muss.
Steht der Wechsel der Baclofenpumpe an, wird ärztlicherseits gleichsam entschieden, ob auch Schlauch und Katheter eines Wechsels bedürfen. Beides ist nicht zwingend erforderlich. Sollte diese Bauteile weiterhin uneingeschränkt funktionstüchtig sein, bleibt sie liegen und werden lediglich mit der neuen Pumpe verbunden.
Mögliche Komplikationen und Nebenwirkungen der ITB
Keine Wirkung ohne die Gefahr von Neben- und Wechselwirkungen. Kurzum, der Körper muss sich erst einmal an den muskelentspannenden Wirkstoff gewöhnen. Nehmen die Nebenwirkungen nach einigen Tagen nicht ab, sollte jedoch der behandelnde Arzt bzw.
Mögliche Komplikationen
- Der Katheter ist verstopft oder nicht mehr an jenem Ort, an dem er sich befinden sollte.
- Der Katheter oder die Pumpe können sich im Körper bewegen oder durch die Haut treten.
- Die Pumpe könnte ausfallen, weil die Batterie erschöpft oder das Gerät anderweitig defekt ist.
- Der Katheter könnte undicht, abgeknickt oder gerissen sein.
- Liquorunterdrucksyndrom. Hierbei verlieren die Betroffen Rückenmarksflüssigkeit im Bereich des Katheters. Sollten starken lageabhängige Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, vor allem im Sitzen und im Stehen auftreten, ist an diese Nebenwirkung zu denken.
- Fehlfunktionen der Pumpensystemteile, die zu Stillstand der Pumpe oder Dosierungs-/Programmierfehlern führen, können eine klinisch schwerwiegende Über- oder Unterdosierung zur Folge haben.
Häufige unerwünschte Ereignisse
Die häufigsten unerwünschten Ereignisse der Medikamente variieren je nach Indikation. Einige Beispiele: Hypotonie (34,7 %), Schläfrigkeit (20,9 %), Kopfschmerzen (10,7 %), Krämpfe (10,0 %), Schwindel (8,0 %), Harnverhaltung (8,0 %), Übelkeit (7,3 %) und Parästhesie (6,7 %).
ITB bei Kindern
Für Kinder und Jugendliche, die schwer von Dystonie und/oder Spastik betroffen sind, stellt das Implantieren einer Baclofenpumpe bzw. die intrathekale Baclofengabe eine Therapiemöglichkeit dar. Dies vor allem dann, wenn die Gabe von Baclofen in Tablettenform in Verbindung mit Physiotherapie keine funktionelle Verbesserung erbringt, oder das Baclofen derart starke Nebenwirkungen zeitig, dass die Betroffenen zu benommen oder schläfrig sind, am Alltag teilzunehmen. Nicht zuletzt beschränkten diese Nebenwirkungen die geistige Entwicklung der Kinder. Wer fortwährend schläfrig und benommen ist, vermag seine bzw. ihre Umwelt nicht hinreichend wahrzunehmen und mit dieser zu interagieren.
In 2009 wurde im Kinderkrankenhaus Hamburg Altona eine Studie durchgeführt, bei der Nutzen und Risiken der intrathekalen Baclofentherapie bei Kindern mit schwerster Dystonie und/oder Spastik durchgeführt wurde. Bei 51 Kindern wurde über einen Spinalkatheter die intrathekale Gabe von Baclofen getestet. Bei 37 Patient:innen mit positivem Testergebnis erfolgte die Implantation einer Baclofenpumpe. Bei 30 von ihnen wurden die angestrebten Therapieziele nicht erreicht. Chirurgisch Komplikationen betrafen 6 der 37 Patient:innen und wurden überwiegend durch Funktionsstörungen des Pumpenkatheters verursacht. Implantationbeschränkend sind Größe und Gewicht der Kinder, da die Pumpe (klein 20ml/groß 40ml Fassungsvermögen) Handtellergroß ist und als Widerlegen eine gewisse Fläche benötigt.
Interdisziplinäres Therapieteam
Das ambulante Management von Spastizität sollte in den Händen von Spezialisten unterschiedlicher Fachdisziplinen liegen. Empfehlenswert ist ein erfahrenes Team aus Neurologen, Neurochirurgen, Rehabilitationsmedizinern, Orthopäden, Physio- und Ergotherapeuten, Orthopädiemechanikern und Pflegekräften. Patient und Angehörige sind selbstverständlich in das Therapiegeschehen einzubeziehen.