Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die mit einer Vielzahl von Symptomen einhergehen kann. Eines der häufigsten und funktionell einschränkendsten Symptome ist die Spastik. Die symptomatische Therapie, einschließlich medikamentöser Behandlungen wie Baclofen, spielt eine entscheidende Rolle bei der Verbesserung der Lebensqualität von MS-Patienten.
Multiple Sklerose: Ein Überblick
Multiple Sklerose (MS) ist eine chronische Erkrankung des zentralen Nervensystems, die typischerweise im jungen Erwachsenenalter beginnt. Die Erkrankung ist durch Entzündungen und Schädigungen der Myelinschicht der Nervenfasern im Gehirn und Rückenmark gekennzeichnet. Diese Schädigungen können zu einer Vielzahl von neurologischen Symptomen führen, deren Ausprägung stark variieren kann, je nach Lokalisation der Läsionen.
Die Ursachen der MS sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass eine Kombination aus genetischer Veranlagung und Umweltfaktoren eine Rolle spielt. Immunologische Prozesse, bei denen das Immunsystem fälschlicherweise körpereigene Strukturen angreift, gelten als wesentlicher Bestandteil der Krankheitsentstehung.
Die MS manifestiert sich durch vielfältige Symptome, was ihr den Beinamen "Krankheit der 1000 Gesichter" eingebracht hat. Häufige Symptome sind:
- Sehstörungen
- Fatigue (chronische Müdigkeit)
- Spastik und Muskelsteifigkeit
- Gleichgewichtsstörungen und Koordinationsprobleme
- Sensibilitätsstörungen (Taubheit, Kribbeln)
- Blasen- und Darmfunktionsstörungen
- Kognitive Beeinträchtigungen
Die Diagnose der MS basiert auf einer Kombination aus Anamnese, neurologischer Untersuchung und bildgebenden Verfahren wie der Magnetresonanztomographie (MRT). Die MRT ermöglicht die Darstellung von Läsionen im Gehirn und Rückenmark, die für die MS charakteristisch sind.
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Spastik bei Multipler Sklerose
Die Spastik ist ein häufiges Symptom der Multiplen Sklerose (MS) und tritt bei bis zu 84,3 % der Patienten auf. Sie entsteht durch eine Schädigung der absteigenden Bahnsysteme in Gehirn, Hirnstamm und/oder Rückenmark. Dies führt zu einer Imbalance inhibitorischer und exzitatorischer Einflüsse auf das Alpha-Motoneuron und somit zu einer Enthemmung physiologischer Eigenreflexe auf Rückenmarksebene.
Die Spastik kann sich auf verschiedene Arten manifestieren:
- Tonische Spastik: Permanente Erhöhung des Muskeltonus.
- Phasische Spastik: Intermittierende Erhöhung des Muskeltonus, oft in Form von schmerzhaften Muskelspasmen.
Die Folgen der Spastik können vielfältig sein und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen:
- Limitierungen in der Mobilität
- Schmerzen
- Schlafstörungen
- Spinale Bewegungsautomatismen
- Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens
Es ist wichtig zu beachten, dass eine Spastik nicht grundsätzlich behandelt werden muss. In manchen Fällen kann sie ein gelähmtes Bein stabilisieren und das Gehen ermöglichen. Die Entscheidung für eine Therapie hängt von der Ausprägung der Spastik und den individuellen Bedürfnissen des Patienten ab.
Therapie der Spastik
Die Therapie der Spastik zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Funktionalität zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden. Sie gliedert sich in nicht-pharmakologische und pharmakologische Interventionen.
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Nicht-pharmakologische Interventionen:
- Physiotherapie: Körperliches Training und Physiotherapie sind ein wichtiger Bestandteil der Spastik-Therapie. Sie helfen, die Muskeln zu dehnen, die Beweglichkeit zu verbessern und Fehlhaltungen zu korrigieren.
- Vermeidung von Triggern: Spastik-auslösende Faktoren wie Schmerzen, urogenitale Infekte, Magen-Darm-Störungen, Dekubitalulzera oder nicht entsprechend angepasste Hilfsmittel sollten vermieden werden.
- Körperhaltung, Bewegung und Lagerung: Training der Körperhaltung, Bewegung und Lagerung können helfen, die Spastik zu reduzieren.
Pharmakologische Interventionen:
Zur medikamentösen Behandlung der Spastik stehen verschiedene Arzneistoffe/Arzneistoffgruppen zur Verfügung. Besonders etabliert sind als orale Antispastika der GABAB-Agonist Baclofen und der α2-Agonist Tizanidin. Das Antiepileptikum Gabapentin, ein Strukturanalogon von GABA, gewinnt zunehmend an Bedeutung bei tonischer Spastik. Andere mögliche Arzneistoffe und Arzneistoffgruppen wie Dantrolen, Tolperison oder Benzodiazepine haben wegen des deutlich ungünstigeren Nutzen-Risiko-Profils weniger Bedeutung. Weiterhin kann ein Therapieversuch mit Nabiximol, einer Pflanzenextraktmischung aus Cannabis sativa mit Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol erfolgen. 30-40 % der Patienten sprechen innerhalb von 3-4 Wochen auf eine Behandlung mit Cannabinoiden an. Bei Erfolg kann die Therapie fortgesetzt werden.
Bei schwerer Spastik kommen invasive Therapiemaßnahmen zum Einsatz. So kann Baclofen besonders bei der spinalen Spastik mittels einer Pumpe intrathekal (= innerhalb des Liquorraums) appliziert werden. Bei ausgeprägter lokaler Spastik kann das Botulinumtoxin Typ A intramuskulär gegeben werden. Die maximale Wirkung dieses Neurotoxins wird nach 5-6 Wochen erreicht. Eine Wiederholung der Behandlung erfolgt normalerweise nach 3 Monaten.
Baclofen: Wirkmechanismus und Anwendung
Baclofen ist ein zentral wirksames Muskelrelaxans und gehört zur Gruppe der GABA-B-Agonisten. Es ist ein Derivat der Gamma-Aminobuttersäure (GABA), einem wichtigen inhibitorischen Neurotransmitter im zentralen Nervensystem.
Wirkmechanismus:
Baclofen wirkt hauptsächlich im Rückenmark, wo es an GABA-B-Rezeptoren bindet und die präsynaptische Hemmung verstärkt. Dies führt zu einer Dämpfung der Erregungsübertragung und somit zu einer Reduktion der Muskelspannung (myotonolytische Wirkung). Baclofen imitiert die Wirkung von GABA und aktiviert die Rezeptoren, die speziell für die Muskelspannung zuständig sind. So kommt es zu einer Erschlaffung der betroffenen Muskulatur - eine bestehende Spastik wird gelindert.
Anwendungsgebiete:
Baclofen wird hauptsächlich zur Behandlung von Spastizität der Skelettmuskulatur eingesetzt, die durch folgende Erkrankungen verursacht wird:
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- Multiple Sklerose (MS)
- Rückenmarkerkrankungen oder -verletzungen
- Zerebrale Spastizität (z.B. infantile Zerebralparese)
Dosierung und Verabreichung:
Baclofen ist in Form von Tabletten zur oralen Einnahme erhältlich. Bei schwerwiegenden Symptomen kann Baclofen aber auch als Infusion direkt in die Liquor-Flüssigkeit des Gehirns eingebracht werden.
Die Dosierung von Baclofen muss individuell angepasst werden, um die optimale Wirkung bei minimalen Nebenwirkungen zu erzielen. Die Behandlung beginnt in der Regel mit einer niedrigen Dosis, die schrittweise erhöht wird, bis die gewünschte Wirkung erreicht ist.
- Erwachsene: Einleitend werden täglich 15 mg Baclofen, vorzugsweise verteilt auf 2-4 ED, gegeben. Steigerungen der TD um 5 -15 mg sollen frühestens jeden 3. Tag erfolgen, bis zum Erreichen der optimalen TD. Diese liegt gewöhnlich bei 30-75 mg pro Tag und wird auf 2-4 ED verteilt. Die Tageshöchstdosis beträgt 75 mg; nur in seltenen Fällen - in der Regel unter stationären Bedingungen - sind TD von 90-120 mg erforderlich.
- Kinder und Jugendliche (unter 18 Jahren): Behandlung sollte normalerweise mit einer sehr geringen Dosierung (entsprechend ungefähr 0,3 mg/kg pro Tag), verteilt auf 2-4 ED (vorzugsweise verteilt auf 4 ED), begonnen und vorsichtig in etwa 1-wöchigen Intervallen erhöht werden. Die Tagesgesamtdosis darf für Kinder unter 8 Jahren das Maximum von 40 mg/Tag nicht überschreiten. Für Kinder über 8 Jahren beträgt die maximale TD 60 mg/Tag.
Es ist wichtig, Baclofen nicht abrupt abzusetzen, da dies zu Entzugserscheinungen wie Angstzuständen, Verwirrtheit und Krampfanfällen führen kann. Die Dosis sollte daher über einen Zeitraum von ein bis zwei Wochen schrittweise reduziert werden.
Pharmakokinetik:
Nach oraler Gabe wird Baclofen rasch und nahezu vollständig aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Die tmax beträgt nach oraler Einnahme von 20 mg Baclofen 2,1 + 0,7 h und Cmax 270 + 62 ng/ml. Die AUC ist proportional zur verabreichten Dosis. Baclofen überwindet nur in geringem Umfang die Blut-Hirn-Schranke und wird sehr langsam aus dem Zentralnervensystem zurückverteilt. Das Verteilungsvolumen beträgt 0,7 l/kg. In geringem Umfang wird Baclofen durch enzymatische Hydroxylierung metabolisiert. Die Eliminationshalbwertszeit des Racemats beträgt 6,8 + 0,7 h. Die renale Clearance stellt sich auf 148 + 15 ml/min ein und liegt damit in der Größenordnung der Kreatinin-Clearance. Baclofen überwindet außerdem die Plazentaschranke, geht aber nur in geringem Ausmaß in die Muttermilch über.
Nebenwirkungen:
Wie alle Medikamente kann auch Baclofen Nebenwirkungen verursachen. Häufige Nebenwirkungen sind:
- Schläfrigkeit, Benommenheit und Müdigkeit
- Übelkeit und Erbrechen
- Schwindel
- Kopfschmerzen
- Muskelschwäche
Seltener treten folgende Nebenwirkungen auf:
- Verwirrtheit und Halluzinationen
- Depressionen
- Schlafstörungen
- Mundtrockenheit
- Verstopfung oder Durchfall
- Harnverhalt
Die meisten Nebenwirkungen sind dosisabhängig und verschwinden in der Regel nach Dosisreduktion oder Absetzen des Medikaments.
Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen:
Baclofen darf nicht eingenommen werden bei:
- Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
- Epilepsie oder anderen zerebralen Anfallsleiden
- Schweren Nierenfunktionsstörungen
Vorsicht ist geboten bei:
- Eingeschränkter Nierenfunktion
- Schweren Leberfunktionsstörungen
- Psychiatrischen Erkrankungen
- Gleichzeitiger Einnahme von anderen zentral wirksamen Substanzen (z.B. Alkohol, Schlafmittel, Antidepressiva)
Wechselwirkungen:
Baclofen kann die Wirkung von anderen Medikamenten beeinflussen und umgekehrt. Zu den wichtigsten Wechselwirkungen gehören:
- Verstärkung der Wirkung von blutdrucksenkenden Mitteln
- Verstärkung der Wirkung von anderen zentral dämpfenden Medikamenten (z.B. Muskelrelaxanzien, Schlafmittel, Antidepressiva)
- Erhöhung des Risikos von Nebenwirkungen bei gleichzeitiger Einnahme von Alkohol
Schwangerschaft und Stillzeit:
Baclofen sollte während der Schwangerschaft, besonders in den ersten drei Monaten, nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eingenommen werden. Der Wirkstoff kann durch den Mutterkuchen (Plazenta) zum Ungeborenen gelangen. Zwar geht Baclofen in die Muttermilch über, doch sind unter normalen Umständen keine Komplikationen zu erwarten. Die Dosis sollte aber während der Stillzeit möglichst gering gehalten werden.
Weitere Therapieoptionen bei Spastik
Neben Baclofen stehen weitere Medikamente und Therapieansätze zur Behandlung der Spastik bei MS zur Verfügung:
- Tizanidin: Ein α2-Adrenozeptor-Agonist, der ebenfalls muskelentspannend wirkt.
- Gabapentin: Ein Antiepileptikum, das auch bei Spastik und neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden kann.
- Dantrolen: Ein Muskelrelaxans, das direkt auf die Muskelzellen wirkt.
- Benzodiazepine: Können zur kurzfristigen Linderung von Spastik eingesetzt werden, haben aber ein hohes Abhängigkeitspotenzial.
- Nabiximols (Sativex®): Ein Cannabisextrakt mit THC und CBD, der zur Behandlung von MS-bedingter Spastik zugelassen ist, wenn andere Antispastika nicht ausreichend wirken.
- Botulinumtoxin A: Wird bei fokaler Spastik in die betroffenen Muskeln injiziert, um die Muskelspannung zu reduzieren.
- Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Bei schwerer Spastik wird Baclofen direkt in den Liquorraum des Rückenmarks appliziert, um eine höhere Konzentration am Wirkort zu erreichen und systemische Nebenwirkungen zu reduzieren.
- Physiotherapie: Bleibt ein wichtiger Bestandteil der Spastik-Therapie.
Die Wahl der geeigneten Therapie hängt von der Art und Schwere der Spastik, den individuellen Bedürfnissen des Patienten und möglichen Begleiterkrankungen ab.