Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die durch eine Vielzahl motorischer und nicht-motorischer Symptome gekennzeichnet ist. Obwohl Morbus Parkinson nicht heilbar ist, können therapeutische Maßnahmen die Beweglichkeit verbessern und die motorischen Körperfunktionen so lange wie möglich erhalten. Neben der medikamentösen Therapie sind Physio-, psychotherapeutische Maßnahmen und Logopädie zu empfehlen. Die Pharmakotherapie hat zum Ziel, den Dopaminmangel auszugleichen und das Ungleichgewicht zwischen Dopamin und Glutamat zu reduzieren. Hierzu eignen sich drei Wirkstoffklassen: Levodopa/Decarboxylasehemmer /eventuell mit COMT-Hemmer, Dopaminagonisten, die die Wirkung von Dopamin imitieren, und MAO-Hemmer, die den Abbau von Dopamin blockieren. Eine der Herausforderungen bei der Behandlung von Parkinson ist die Bewältigung von Muskelsteifheit und Dystonien, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen können. Baclofen, ein zentral wirksames Muskelrelaxans, kann in bestimmten Fällen eine wertvolle Ergänzung zur Parkinson-Therapie darstellen.
Was ist Baclofen und wie wirkt es?
Baclofen gehört zur Wirkstoffgruppe der zentral wirksamen Muskelrelaxanzien. Neben Benzodiazepinen zählen u.a. A.C.A. Der Wirkstoff Baclofen ist ein Derivat der Gamma-Aminobuttersäure (GABA). Diese organische Verbindung ist der wichtigste hemmende Neurotransmitter des menschlichen Zentralnervensystems (ZNS). Baclofen ist ein Agonist an GABAB-Rezeptoren im Rückenmark und wirkt als zentrales Muskelrelaxans. Baclofen verstärkt im Rückenmark die präsynaptische Hemmung v.a. an den Renshaw-Zellen, wodurch es zu einer Dämpfung der Erregungsübertragung kommt (myotonolytische Wirkung). Baclofen kann überall dort eingesetzt werden, wo eine Verkrampfung der Muskulatur aufgehoben werden soll. Der Wirkstoff ist bei Krämpfen wirksam, die durch Signale aus dem Gehirn oder aus dem Rückenmark entstehen. Solche Verkrampfungen mit erhöhtem Muskelwiderstand können beispielsweise bei multipler Sklerose, Rückenmarksverletzungen, Kinderlähmung oder anderen Lähmungserscheinungen auftreten.
Nach oraler Gabe wird Baclofen rasch und nahezu vollständig aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Die tmax beträgt nach oraler Einnahme von 20 mg Baclofen 2,1 + 0,7 h und Cmax 270 + 62 ng/ml. Die AUC ist proportional zur verabreichten Dosis. Baclofen überwindet nur in geringem Umfang die Blut-Hirn-Schranke und wird sehr langsam aus dem Zentralnervensystem zurückverteilt. Das Verteilungsvolumen beträgt 0,7 l/kg. In geringem Umfang wird Baclofen durch enzymatische Hydroxylierung metabolisiert. Die Eliminationshalbwertszeit des Racemats beträgt 6,8 + 0,7 h. Die renale Clearance stellt sich auf 148 + 15 ml/min ein und liegt damit in der Größenordnung der Kreatinin-Clearance. Baclofen überwindet außerdem die Plazentaschranke, geht aber nur in geringem Ausmaß in die Muttermilch über.
Wann wird Baclofen bei Parkinson eingesetzt?
Bei schweren Bewegungsstörungen, die Rumpf, Arme und Beine betreffen, können wir in manchen Fällen mit dem Wirkstoff L-Dopa (Dopamin) sowie Medikamenten zur Muskelentspannung (Muskelrelaxantien) wie Baclofen gute Erfolge erzielen. Dystonien (altgriechisch: dys = fehlreguliert, tonus = Spannung) sind eine seltene Gruppe neurologischer Bewegungsstörungen, die zu unwillkürlichen, lang anhaltenden Muskelanspannungen (Kontraktionen) und Fehlhaltungen führen. Sie können eigenständig (primäre/idiopathische Dystonie) oder als Folge anderer Erkrankungen wie Morbus Parkinson oder Schlaganfall (sekundäre Dystonie) auftreten.
Baclofen kann bei Parkinson-Patienten in folgenden Situationen in Betracht gezogen werden:
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- Dystonien: Dystonien sind eine häufige Komplikation von Parkinson und können zu schmerzhaften Muskelkrämpfen und Fehlhaltungen führen. Baclofen kann helfen, die Muskelspannung zu reduzieren und die Symptome zu lindern.
- Spastik: Obwohl Spastik nicht so häufig vorkommt wie Dystonien, können einige Parkinson-Patienten unter erhöhter Muskelspannung und Steifheit leiden. Baclofen kann die Spastik reduzieren und die Beweglichkeit verbessern.
- Schluckbeschwerden: Die Parkinson-Erkrankung kann zu Schluckbeschwerden führen. Darauf deutet auch die Verordnung des Muskelrelaxans Baclofen hin (mit zweimal täglich 5 mg allerdings unterdosiert).
Es ist wichtig zu beachten, dass Baclofen nicht für alle Parkinson-Patienten geeignet ist und die Entscheidung für eine Behandlung mit Baclofen immer in Absprache mit einem erfahrenen Arzt getroffen werden sollte.
Dosierung und Verabreichung von Baclofen
Zu Beginn der Therapie wird eine Dosierung von 15 mg Baclofen verteilt auf 2 - 4 Einzeldosen für erwachsene Patienten empfohlen. Eine Steigerung der Dosis um 5 - 15 mg sollte frühestens jeden 3. Die Tageshöchstdosis beträgt 75 mg. Das Auftreten von Nebenwirkungen ist bei der Behandlung mit Baclofen dosisabhängig. Baclofen geht bei therapeutischer Dosierung in die Muttermilch über, jedoch in Mengen, die keine unerwünschte Nebenwirkung beim Kind erwarten lassen.
Die Therapie sollte immer mit einer niedrigen Dosierung und langsam gesteigerten Dosierungen (einschleichend) begonnen werden, um Nebenwirkungen möglichst gering zu halten. Die niedrigste gut wirksame Dosis wird empfohlen und ist vom Arzt in jedem Einzelfall individuell zu ermitteln. Zur Verbesserung der Magen-Darm-Verträglichkeit wird empfohlen, die Tabletten vorzugsweise zu den Mahlzeiten (mit etwas Flüssigkeit) oder mit Milch einzunehmen. Die Behandlung mit Baclofen ist in der Regel eine Langzeittherapie. Wenn nach sechs- bis achtwöchiger Gabe der Tageshöchstdosis kein Nutzen derBehandlung erkennbar ist, wird der Arzt eine Entscheidung über die Weiterführung der Therapie treffen müssen. Außer bei Auftreten schwerwiegender Nebenwirkungen sollte die Behandlung nach längerer Anwendungsdauer (länger als zwei bis drei Monate) nur ausschleichend (mit langsam verminderter Dosierung) innerhalb von etwa drei Wochen beendet werden.
Es gelten folgende allgemeine Dosierungsempfehlungen:
Erwachsene nehmen zu Beginn täglich 15 Milligramm Baclofen, vorzugsweise verteilt auf zwei bis vier Einzeldosen. Steigerungen der Tagesdosis um5 bis 15 Milligramm sollen frühestens jeden dritten Tag erfolgen, bis zum Erreichen einer guten Wirkung. Die dafür nötige Dosierung liegt gewöhnlich bei 30 bis 75 Milligramm pro Tag und wird auf zwei bis vier Einzelgaben verteilt. Die Tageshöchstdosis beträgt 75 mg; nur in seltenen Fällen - in der Regel im Krankenhaus - sind Tagesdosen von 90 bis 120 Milligramm erforderlich.
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Bei älteren Patienten und Patienten mit gehirnbedingten Muskelkrämpfenmuss der Behandlungsbeginn besonders langsam erfolgen; bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist Baclofen vorsichtig und niedriger zu dosieren.
Bei Kindern und Jugendlichen (ab einem Gewicht von 33 Kilogramm bis unter 18 Jahre) wird die Behandlung normalerweise mit einer sehr geringen Dosierung (entsprechend ungefähr 0,3 Milligramm/Kilogramm Körpergewicht pro Tag) begonnen, vorzugsweise verteilt auf vier Einzeldosen). Die Dosierung wird dann vom Arzt vorsichtig in etwa einwöchigen Abständen erhöht werden, bis sie den individuellen kindlichen Anforderungen genügt. Die übliche tägliche Dosierung auf Dauer beträgt 0,75 bis 2 Milligramm/Kilogramm Körpergewicht. Die gesamte Tagesdosis darf für Kinder unter acht Jahren das Maximum von 40 Milligramm/Tag nicht überschreiten. Für Kinder über acht Jahre beträgt die maximale Tagesdosis 60 Milligramm/Tag. Baclofen-Tabletten sind für Kinder mit einem Körpergewicht unter 33 Kilogramm nicht geeignet.
Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB)
Zeigt beispielsweise die orale Einnahme von Baclofen keine ausreichende Wirkung, können wir das Muskelrelaxans über eine Pumpe verabreichen, die wir operativ in den Rückenmarkskanal einsetzen. Ist eine schwere, chronische Spastizität mit Physiotherapie und oralen Antispastika therapeutisch nicht ausreichend behandelbar, kann die Indikation zur intrathekalen Baclofen-Behandlung (ITB) gegeben sein. Im Rahmen der Sprechstunde wird geprüft, ob ein solches Verfahren prinzipiell erfolgversprechend sein kann. Während eines späteren stationären Aufenthaltes wird dann mittels einer Punktion des Nervenwasserraumes eine definierte Menge Baclofen injiziert und die individuelle Wirkung auf Tonus, Spastik und Kraft untersucht. Das Fassungsvermögen einer Baclofenpumpe ist begrenzt, und die Pumpe muss in bestimmten Intervallen wieder befüllt werden. Die Wiederbefüllintervalle sind abhängig von der notwendigen Medikamentenmenge pro Tag und reichen i.d.R. von 6 Wochen bis zu 12 Monaten. Eine Nachbetreuung der Patienten mit einer solchen Pumpe erfolgt ambulant; im Rahmen der Sprechstunde werden kleinere Dosisanpassungen und Wiederbefüllungen durchgeführt. Eine komplette Neu-Titrierung mit dem Ziel einer optimalen Dosisfindung bei Patienten, die z.B.
Bei der ITB wird Baclofen direkt in die Rückenmarksflüssigkeit abgegeben, wodurch eine höhere Konzentration des Wirkstoffs im Zielgebiet erreicht wird und gleichzeitig die systemischen Nebenwirkungen reduziert werden. Die ITB kann eine wirksame Option für Patienten sein, bei denen orale Medikamente nicht ausreichend wirken oder zu viele Nebenwirkungen verursachen.
Mögliche Nebenwirkungen und Wechselwirkungen
Das Auftreten von Nebenwirkungen ist stark dosisabhängig.
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Sehr häufige : Schläfrigkeit, Abstumpfung (vor allem zu Beginn der Behandlung), Übelkeit.
Häufige Nebenwirkungen: Depressionen, Aufgedrehtheit (Euphorie), Wahnvorstellung, Albträume, Verwirrtheit (insbesondere bei älteren Patienten), Müdigkeit, Benommenheit, Willensschwächung, Zittern, Gangunsicherheit, Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen, Ermüdung, Atemstörungen, Augenzittern, Störungen des Scharfsehens, Sehstörungen, Herzklopfen, Herzleistungsverminderung, niedriger Blutdruck, Würgen, Erbrechen, Mundtrockenheit, Durchfall, Verstopfung, Magen-Darm-Störungen, Brechreiz, Blasenentleerungsstörungen (häufiges Wasserlassen, Bettnässen, Harnzwang), Hautausschlag, Schwitzen, Muskelschwäche, Muskelschmerzen.
Seltene Nebenwirkungen:Aufregung, nervliche Missempfindungen, Geschmacksstörungen,Bauchschmerzen, Harnverhaltung, Leberfunktionsstörungen, Sprechstörungen, Erektionsstörungen.
Sehr seltene und vereinzelte Nebenwirkungen:Überempfindlichkeitsreaktionen, akute Gehirnfunktionsstörungen (mitEEG-Veränderungen, Desorientiertheit, Zittern, Aufregung und Muskelkrämpfen), Mund-Gesichts-Zuckungen, Körpertemperaturerniedrigung, Leber-Enzym-Werterhöhung (SGOT, SGPT).
Nach mehrmonatiger Behandlung kann ein plötzliches Therapie-Ende Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit, Aufregung, Wahnvorstellungen, Krampfanfälle, epileptische Anfälle und einen Anstieg der Körpertemperatur zur Folge haben.
Die Wirkung von blutdrucksenkenden Mitteln wird bei gleichzeitiger Einnahme verstärkt. Andere beruhigende oder muskelentspannende Mittel (Muskelrelaxanzien) werden ebenfalls in ihrer Wirkung verstärkt. Auch bei Wirkstoffen, die die Gehirnfunktion dämpfen (wie Psychopharmaka, Schlafmittel, opioide Schmerzmittel, tri- und tetrazyklische Antidepressiva) kann es zu gegenseitiger Wirkungsverstärkung kommen.
Bei gleichzeitiger Einnahme von Baclofen zur Behandlung der Parkinson-Krankheit sind Bewusstseinsstörungen, Halluzinationen, Übelkeit und Unruhe möglich.
Es ist wichtig, dass Patienten und ihre Betreuer sich der möglichen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen bewusst sind und diese dem behandelnden Arzt mitteilen.
Gegenanzeigen und Warnhinweise
Baclofen darf nicht angewendet werden bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, schwersten Nierenfunktionsstörungen, Epilepsien oder anderen Anfallsleiden.
Nur nach Nutzen-Risiko-Abwägung durch eien Arzt und unter seiner Kontrolle darf Baclofen eingesetzt werden beieingeschränkter Nierenfunktion (hier ist die Dosis zu verringern)schweren LeberfunktionsstörungenSchäden an den gehirnversorgenden BlutgefäßenMagen- und ZwölffingerdarmgeschwürenStörungen der AtemfunktionBlasenentleerungsstörungenVerwirrtheitszuständen, Parkinson-Krankheit und schweren seelischen Erkrankungenakuter Vergiftung mit Alkohol oder SchlafmittelnNervenschäden im Gehirn, die bestimmte Bewegungsnerven betreffen (so genannte Bulbärparalyse) und bestimmten Rückenmarkserkrankungen mit Schulter-Arm-Lähmung (Syringomyelie).
Das Spritzen von Baclofen direkt in die Rückenmarksflüssigkeit (intrathekal) soll nicht bei verlangsamter Zirkulation der Gehirn- oder Rückenmarksflüssigkeit oder eingeschränkten oder verminderten Reflexen erfolgen.
Zur Behandlung von Krämpfen bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, bei Parkinson-Krankheit oder bei durch Verletzungen hervorgerufene Erkrankungen des Gehirns ist Baclofen nicht geeignet.
Während der Schwangerschaft, besonders in den ersten drei Monaten, sollte Baclofen nur nach sorgfältiger Abwägung eingenommen werden. Der Wirkstoff kann durch den Mutterkuchen (Plazenta) zum Ungeborenen gelangen. Bisher wurden aber keine Schädigungen bei Ungeborenen beobachtet. Zwar geht Baclofen in die Muttermilch über, doch sind unter normalen Umständen keine Komplikationen zu erwarten. Die Dosis sollte aber während der Stillzeit möglichst gering gehalten werden.
Welchen Einfluss auf Schwangerschaft und Stillzeit der Wirkstoff bei Gabe in die Rückenmarksflüssigkeit (intrathekal) hat, weiß man nicht. Daher sollte diese Form der Anwendung unterbleiben.
Baclofen ist auch zur Behndlung von Kindern geeignet. Sie erhalten je nach Alter und Körpergewicht eine angemessene Dosierung. Die Gabe von Baclofen in die Rückenmarksflüssigkeit ist bei Kindern allerdings nicht untersucht und sollte daher bei Patienten unter 18 Jahren unterbleiben.
Das Medikament beeinträchtigt das Reaktionsvermögen so weit, dass Autofahren und das Bedienen von Maschinen gefährlich sind.
Das Medikament kann Tests auf Leberenzymwerte im Blut verfälschen.
Bei Patienten mit Lebererkrankungen müssen die Leberwerte während der Behandlung regelmäßig ärztlich überprüft werden.
Diabetiker müssen während der Behandlung regelmäßig ihren Blutzuckerwert überprüfen.
Während der Behandlung darf kein Alkohol getrunken werden, da dies unvorhersehbare Wirkungen haben kann.
Die Behandlung muss mit langsam verminderter Dosierung beeendet werden.
Das Medikament enthält Lactose (Milchzucker), die von manchen Patienten schlecht vertragen wird.
Das Medikament darf nicht wärmer als 30 Grand aufbewahrt werden.
Das Medikament ist nicht für Kinder geeignet, die weniger als 33 Kilogramm wiegen.
Alternative Behandlungsansätze bei Parkinson
Neben Baclofen gibt es eine Reihe anderer Behandlungsansätze für Parkinson-Patienten, die Muskelsteifheit, Dystonien oder andere Bewegungsstörungen aufweisen:
- Levodopa: Levodopa ist das bestwirksame, verträglichste und nebenwirkungsärmste Medikament zur Behandlung motorischer Symptome der Parkinson-Krankheit. Levodopa kann jedoch nach Einnahme auch bereits in der Peripherie von der Dopa-Decarboxylase zu Dopamin abgebaut werden und dort Nebenwirkungen wie orthostatische Blutdruckschwankungen und gastrointestinale Beschwerden in Form von Übelkeit und Durchfällen hervorrufen. Um die Nebenwirkungen möglichst gering zu halten und sicherzustellen, dass möglichst viel Levodopa ins Gehirn gelangt, erfolgt immer die fixe Kombination (4:1) mit einem Dopa-Decarboxylasehemmer Benserazid oder Carbidopa. Beide sind gleichwertig einzuordnen.
- Dopaminagonisten: Dopaminagonisten imitieren die Wirkung von Dopamin im Gehirn und können helfen, die motorischen Symptome von Parkinson zu lindern.
- Tiefe Hirnstimulation (THS): Auch die tiefe Hirnstimulation (THS) kann geeignet sein, starke Bewegungsstörungen zu lindern. Sie kommt infrage, wenneine schwere Bewegungsstörung (generalisierte Dystonie) vorliegt.medikamentös keine Besserung erzielt werden kann.die Bewegungsstörung im Rahmen der Grunderkrankung Morbus Parkinson oder Chorea Huntington auftritt.In einer neurochirurgischen Operation setzen wir den sogenannten Hirnschrittmacher, der aus winzigen Elektroden besteht, in die Basalganglien ein. Durch minimale elektrische Stromimpulse werden die krankhafte Hirnaktivität gehemmt und die Symptome der Bewegungsstörung reduziert.
- Botulinumtoxin: Botulinumtoxin wirkt an der neuromuskulären Endplatte, indem es durch eine reversible Blockade die Freisetzung von Acetylcholin aus der terminalen Synapse verhindert. Aus der temporären Unterbrechung der neuromuskulären Übertragung resultiert eine vorübergehende Schwächung der injizierten Muskulatur. Die Wirkung von Botulinumtoxin tritt in der Regel nach 3-10 Tagen ein und hält für 10-12 Wochen an. Eine Re-Injektion sollte frühestens nach 8 Wochen erfolgen, um die Gefahr der Bildung von neutralisierenden Antikörpern zu minimieren.
- Physiotherapie: Die Patienten können die Funktionen defekter Gehirnbereiche durch regelmäßiges und gezieltes Training unter fachmännischer Betreuung auf gesunde Gehirnbereiche verlagern und so eine Besserung der Bewegungsstörung herbeiführen.