Bakterielle Meningitis: Überlebenschancen, Diagnose und Behandlung

Eine bakterielle Meningitis ist eine schwerwiegende Infektion der Hirnhäute, die potenziell lebensbedrohlich ist. Die Hirnhäute (Meningen) sind bindegewebige Hüllen, die innerhalb des Schädels dem Gehirn anliegen. Es gibt drei Stück davon (innere, mittlere und äußere Hirnhaut). Die Erkrankung erfordert eine sofortige Diagnose und Behandlung, um die Überlebenschancen zu erhöhen und langfristige neurologische Schäden zu minimieren.

Was ist bakterielle Meningitis?

Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute und ihrer Strukturen. Sie wird daher auch Hirnhautentzündung genannt. Die Hirnhaut ist eine dünne Hülle aus mehreren Schichten, die das Gehirn und das Rückenmark umgibt. Bakterielle Meningitis wird durch Bakterien verursacht, die in die Hirnhäute eindringen und dort eine Entzündung auslösen. Diese Entzündung kann zu schweren Komplikationen führen, darunter Hirnschäden, Hörverlust, Lernschwierigkeiten und sogar Tod. Eine akute bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall.

Ursachen der bakteriellen Meningitis

Die Ursachen einer Hirnhautentzündung (Meningitis) sind mannigfaltig. Viren sind weit häufiger Grund einer Hirnhautentzündung als Bakterien. Ein häufiger Durchfallerreger, die Enteroviren, sind die häufigste virale Ursache einer akuten Meningitis.

Bakterien können auf verschiedene Weise in die Hirnhäute gelangen:

• Durchwanderungsmeningitis: Als Komplikation einer Entzündung im benachbarten Gewebe, zum Beispiel bei Ohr-, Stirn- oder Nasennebenhöhlenentzündung, einem Hirnabszess.
• Hämatogen: Durch eine Streuung der Bakterien über das Blut, zum Beispiel bei Meningokokken oder als Streuung von einem anderen Infektionsherd (Lungenentzündung, Herzklappenentzündung).
• Nach einer Operation: Am Kopf.
• Selten nach ärztlichem Eingriff: Zum Beispiel Injektionen entlang der Wirbelsäule.

Streptococcus pneumoniae ist der häufigste Erreger der bakteriellen Meningitis in Europa. Neben den Haufenbakterien (Pneumokokken und Meningokokken) sind beim Erwachsenen Listerien, Staphlykokken, Enterobakterien, Pseudomonas und Haemophilis influenzae die wichtigsten Erreger. Neugeborene sind insbesonders durch b-Streptokokken gefährdet. Außer einer Abwehrschwäche ist auf andere Infektionsherde d.h. deren Beschwerden an Lunge, Herz oder Haut zu achten.

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Symptome der bakteriellen Meningitis

Die Symptome einer bakteriellen Meningitis können plötzlich auftreten und sich schnell verschlimmern. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Hohes Fieber
• Starke Kopfschmerzen
• Nackensteifigkeit (Meningismus)
• Übelkeit und Erbrechen (als Hinweis für erhöhten Hirndruck)
• Lichtscheu
• Verwirrtheit
• Bewusstseinsstörung (Somnolenz bis Koma)
• Epileptische Anfälle (in 15-30 Prozent der Fälle)
• Bei Erkrankung an Meningokokken ist in 75 Prozent der Fälle ein Exanthem am Körperstamm, den Beinen, den Schleimhäuten oder an der Bindehaut der Augen zu beobachten.
• In 10 Prozent der Meningokokkeninfektionen kommt es zu einem sehr rasanten Verlauf mit inneren Blutungen (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom), was zu einem Schock mit Multiorganversagen führen kann.
• In 10 Prozent der Fälle einer eitrigen Meningitis entsteht eine Hirnentzündung (Zerebritis) mit entsprechenden Ausfällen wie beispielsweise Lähmungen, Gesichtsfeldeinschränkung oder Sprachstörung.

Wichtig: Eine klassische Trias aus Fieber, Meningismus und Bewusstseinsstörung tritt bei weniger als der Hälfte der Patienten auf. Im frühen Krankheitsverlauf kommen eher unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen und Fieber vor.

Bei einem Viertel der Patienten können bereits bei der Aufnahme in der Klinik Petechien gefunden werden. Untersuchen Sie bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis den Patienten auf Hauteffloreszenzen. Dies ist aufgrund der Infektionsgefahr auch aus medizinrechtlichen Gründen unerlässlich.

Bei Kindern fehlen typische Symptome einer Hirnhautentzündung meist, deshalb ist sie bei ihnen so schwer zu diagnostizieren - vor allem die Nackensteifigkeit fehlt. Was bei Kindern auffällt, ist eine verstärkte Teilnahmslosigkeit, Fieber, Trinkschwäche und auffallende Müdigkeit.

Diagnose der bakteriellen Meningitis

Bei Verdacht auf Meningitis dürfen Sie keine Zeit verlieren. Sie müssen ohne Verzögerung einen Arzt aufsuchen! Wenden Sie sich an den Hausarzt, einen Kinderarzt (bei kleinen Patienten), einen Neurologen oder an die Notaufnahme eines Krankenhauses. Eine Hirnhautentzündung rasch zu diagnostizieren und zu behandeln, kann unter Umständen lebensrettend sein!

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Ein erfahrener Arzt kann die Meningitis-Diagnose bereits anhand der Beschwerden und der körperlichen Untersuchung stellen. Es muss aber unbedingt geklärt werden, ob es sich um eine bakterielle oder virale Meningitis handelt. Davon hängt nämlich die Behandlung ab.

Bei der Abklärung muss rasch gehandelt werden. Die wichtigsten Schritte zur Meningitis-Diagnose sind:

1. Krankengeschichte (Anamnese):

   Im Gespräch wird der Arzt zunächst Ihre Krankengeschichte bzw. die Ihres kranken Kindes erheben (Anamnese). Mögliche Fragen des Arztes dabei sind:

   • Besteht aktuell eine Erkältung (Halsschmerzen, Husten, chronischer Schnupfen)?
   • Treten Kopfschmerzen, Fieber und/oder eine schmerzhafte Nackensteifigkeit auf?
   • Sind irgendwelche Grund- oder Vorerkrankungen bekannt (HIV, Sarkoidose, Borreliose etc.)?
   • Nehmen Sie bzw. nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
   • Haben Sie bzw. hat Ihr Kind eine Allergie gegen Medikamente (zum Beispiel gegen Antibiotika)?
   • Hatten Sie bzw. hatte Ihr Kind Kontakt zu anderen Personen mit Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit?
   • Waren Sie bzw. war Ihr Kind kürzlich im Ausland (zum Beispiel in einem afrikanischen Land)?

2. Körperliche Untersuchung:

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   Bei der körperlichen Untersuchung wird der Arzt zunächst die klassischen Anzeichen einer Meningitis überprüfen. Dazu versucht er, den Kopf des auf dem Rücken liegenden Patienten mit dem Kinn zum Brustkorb zu führen. So lässt sich eine schmerzhafte Nackensteifigkeit (Meningismus) feststellen. Außerdem ziehen die Patienten bei dieser Kopfneigung typischerweise reflexartig die Beine an (Brudzinski-Zeichen) - eine unwillkürliche Reaktion auf die Schmerzen, die durch die leichte Dehnung der Hirn- und Rückenmarkshäute beim Kopfneigen entstehen. Das Brudzinski-Zeichen ist ein guter Hinweis auf eine Hirnhautentzündung).

   Ein weiteres Zeichen für eine Meningitis ist, wenn der Erkrankte im Sitzen das Bein nicht gerade strecken kann, weil dies zu schmerzhaft ist (Kernig-Zeichen).

   Auch das sogenannte Lasègue-Zeichen kann bei der Hirnhautentzündung auffällig sein: Der Arzt bewegt beim liegenden Patienten jeweils ein gestrecktes Bein langsam nach oben - er führt also eine Hüftgelenksbeugung bei durchgestrecktem Knie durch. Wenn der Patient dabei vom Rücken in das Bein einschießende Schmerzen verspürt (positives Lasègue-Zeichen), deutet dies auf eine Reizung der Gehirnhäute hin.

   Sehr wichtig ist auch die genaue Untersuchung der gesamten Haut des Patienten. Bei einer schweren bakteriellen Meningitis können kleine Einblutungen an der Haut (Petechien) auftreten. Sie sind für den Arzt ein Alarmsignal! Er wird umgehend weitere Untersuchungen und eine Behandlung einleiten. Die Einblutungen sehen zunächst aus wie kleine blaue oder bräunliche Pünktchen. Diese werden im Verlauf zu größeren Flecken und lassen sich typischerweise mit einem durchsichtigen Gegenstand (Glas) nicht wegdrücken (Glas-Test).

3. Weitere Untersuchungen:

   Durch das Anamnesegespräch und die körperliche Untersuchung kann der Arzt bereits gut einschätzen, ob eine behandlungsbedürftige Meningitis vorliegt. Gibt es auch nur den geringsten Hinweis darauf, dass es sich tatsächlich um eine Meningitis handelt, wird der Mediziner weitere Untersuchungen veranlasst. Waren Sie beispielsweise zunächst beim Haus- oder Kinderarzt, werden Sie in der Regel auf direktem Wege an eine Klinik weitergeleitet. Wegen der möglichen schweren Komplikationen einer Meningitis sollten die weiteren Untersuchungen sowie die Behandlung besser im Krankenhaus erfolgen.

   Die ersten Schritte der weiterführenden Untersuchungen bei Verdacht auf Meningitis sind:

   • Abnahme von Blut für Blutkulturen: Durch sogenannte Blutkulturen kann man versuchen, einen Erreger nachzuweisen und zu identifizieren - vor allem Bakterien. Der Arzt kann dann für die bakterielle-Meningitis-Therapie ein geeignetes Antibiotikum auswählen, das gegen den betreffenden Bakterientyp wirksam ist. Im Blut lassen sich regelhaft deutlich erhöhte Entzündungszeichen nachweisen (Anstieg von C-reaktivem Protein und Leukozyten).
   • Entnahme von Nervenwasser (Liquorpunktion): Bei der Liquorpunktion wird mit einer feinen Hohlnadel etwas Nervenwasser (Liquor) aus dem Rückenmarkskanal auf Höhe der Lendenwirbel entnommen. Das Ganze dauert nur wenige Minuten und wird meist als nicht besonders schmerzhaft empfunden. Die entnommene Liquorprobe wird im Labor auf mögliche Erreger der Hirnhautentzündung untersucht. Im Nervenwasser findet sich eine typische Konstellation für eine bakterielle Entzündung: sehr viele Entzündungszellen (vornehmlich Granulozyten über 1000 Zellen/µl), ein deutlich erhöhter Eiweißgehalt (>120mg/dl) und Laktatgehalt (>4,5mmol/µl) sowie ein deutlich abgesenkter Zuckerspiegel (<5mg/dl). Mikroskopisch können durch eine Gramfärbung einer Liquorprobe Bakterien direkt nachgewiesen werden. Zudem stehen Antigennachweismethoden gegen die Bakterien zur Verfügung. Gegebenenfalls wird vor der Liquorpunktion noch eine Computertomografie (CT) durchgeführt, um einen erhöhten Hirndruck auszuschließen. Bei erhöhtem Hirndruck sollte nämlich keine Liquorpunktion durchgeführt werden.
   • Computertomografie (CT) oder Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT): Diese bildgebenden Verfahren liefern weitere Informationen über den Zustand des Gehirns. Sie können manchmal auch Hinweise darauf geben, woher der Erreger ursprünglich kam (beispielsweise aus vereiterten Nasennebenhöhlen).

Behandlung der bakteriellen Meningitis

Die notfallmäßige Gabe einer Kombination von Antibiotika ist entscheidend. Die erste Antibiotikagabe sollte nach Ansicht der Autoren innerhalb von maximal 30 Minuten nach der Aufnahme erfolgen. Verzögerungen sollten unter allen Umständen vermieden werden, auch wenn noch nicht alle diagnosesichernden Untersuchungen durchgeführt werden konnten.

Bei der Auswahl der Antibiotika ist es wichtig Substanzen zu wählen, die die sogenannte Blut-Hirn-Schranke überwinden können, d.h. in den Nervenwasserraum eindringen, den Erreger erreichen und abtöten. Vor der Ära der Antibiotika lag die Sterblichkeit bei Befall von Pneumokokken bei 100 Prozent.

Bei Verdacht einer ambulant erworbenen Meningitis, besteht die Therapie aus Ceftriaxon (2-mal 2 g/Tag) und Ampicillin (12-15 g/Tag). Diese Kombination deckt die weitaus meisten Erreger ab. Bei nosokomialen Infektionen empfehlen die Autoren eine Therapie mit Vancomycin (2-mal 1 g/Tag) und Meropenem (3-mal 2 g/Tag). Die Kombination kommt auch bei Verdacht nach einem offenen Schädel-Hirn-Trauma, Shuntinfektionen oder neurochirurgischen Eingriffen zum Einsatz.

Hochdosiert wird bei bestimmten Formen der Hirnhautentzündung notfallmäßig über die Vene Kortison gegeben. Bei Patienten mit Pneumokokkenmeningitis konnte dadurch die Sterblichkeit von 34 auf 14 Prozent und verbleibende neurologische Behinderungen von 52 auf 14 Prozent gesenkt werden. Da Pneumokokken der häufigste Erreger bei Erwachsenen sind und die Identifizierung oftmals erst später erfolgt, wird eine Behandlung mit 10 mg i.v. Dexamethason mit Beginn der Antibiotikabehandlung empfohlen. Eine Fortführung mit 4-mal 10mg/Tag sollte dann nur bei Nachweis von Pneumokokken erfolgen.

Ist die Infektquelle bekannt, ist es wichtig diesen Herd chirurgisch zu sanieren. Weiter stehen Medikamente für die symptomatische Therapie zur Verfügung. Es erfolgt eine engmaschige Überwachung, in der Regel auf der Intensivstation, um weitere Komplikationen erkennen und behandeln zu können.

Patient*innen mit Hirnhautentzündung werden im Krankenhaus, anfangs häufig auf der Intensivstation, behandelt. Noch bevor die gesamte Diagnostik abgeschlossen ist, wird bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis ein Antibiotikum über die Vene verabreicht. Zusätzlich erhält die erkrankte Person eine Kortisoninfusion (Dexamethason), die die entgleiste und gefährliche Entzündungsreaktion abschwächen soll. Später, wenn der genaue Erreger bekannt ist, wird die Antibiotikatherapie weiter angepasst. Im Durchschnitt erfolgt die antibiotische Therapie über 10-14 Tage.

Überlebenschancen bei bakterieller Meningitis

Die bakterielle Meningitis ist ein lebensbedrohlicher septischer Notfall, der unverändert mit einer hohen Mortalität assoziiert ist. Die Überlebenschancen und die Prognose lassen sich allerdings durch einen rechtzeitigen Therapiebeginn positiv beeinflussen. Umso wichtiger ist ein schnelles Erkennen des Krankheitsbildes.

Ohne die richtige Behandlung führt eine bakterielle Meningitis fast immer zum Tod. Abhängig vom Erreger versterben selbst bei antibiotischer Therapie bis zu 30 % der Erkrankten. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO 2000) gibt es im Jahr circa 1,2 Millionen Erkrankungen einer akuten bakteriellen Meningitis. Circa 10 Prozent der Verläufe enden tödlich. In Deutschland erkranken im Schnitt 0,8 von 100.000 Menschen an einer der häufigsten Formen der Meningokokkenmeningitis.

Ein zentraler Faktor in der Akutphase, der mit einem schlechten Outcome assoziiert ist, ist die zeitliche Latenz bis zum Beginn der Antibiotikatherapie - gleichzeitig ist dies der am besten beeinflussbare Faktor.

Die Prognose ist schlechter bei fortgeschrittenem Alter und bestimmten Vorerkrankungen.

Prophylaxe von Kontaktpersonen

Das Erkrankungsrisiko von engen Kontaktpersonen bei Infektion mit Haemophilus influenzae oder Meningokokken ist um 200 bis 1000fach erhöht. Daher ist dringend die Einnahme von Antibiotika als Chemoprophylaxe angeraten. Ideal ist eine Einnahme innerhalb der ersten 24 Stunden. Die Chemoprophylaxe ist aber bis zu 10 Tagen nach Kontakt mit dem Patienten sinnvoll.

Aufgrund der hohen Kontagiosität der Meningokokken-Meningoenzephalitis sollte jeder Patient mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis zunächst isoliert werden. Die Isolierung muss 24 Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie aufrechterhalten werden. Auch auf einen ausreichenden Eigenschutz ist zu achten!

Die Inkubationszeit beträgt 3-4 Tage, daher sollten enge Kontaktpersonen informiert und prophylaktisch behandelt werden.

Antibiotische Postexpositionprophylaxe. Personen, die im Zeitraum von einer Woche vor bis 24 Stunden nach Beginn einer wirkungsvollen antibiotischen Therapie engen Kontakt mit dem Patienten hatten, wird die vorbeugende Einnahme von Antibiotika empfohlen (z. B. Rifampicin über 2 Tage, Schwangeren stattdessen Ceftriaxon intravenös oder intramuskulär). Als enger Kontakt gilt z. B.

Postexpositionelle Impfung. Auch die Impfung gegen Meningokokken ist als vorbeugende Maßnahme möglich. In Erwägung ziehen sollten das enge Kontaktpersonen, z. B.

Impfungen gegen bakterielle Meningitis

Durch die Impfung gegen Haemophilus influenzae ist es bei Kindern in den letzten Jahren zu deutlich weniger Hirnhautentzündungen durch diesen Erreger gekommen. Weitere Impfungen gegen Pneumokokken und bestimmte Meningokokken stehen zur Verfügung.

Die Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut (RKI) empfiehlt verschiedene Impfungen für alle Kinder. Dazu zählen auch drei Impfungen gegen häufige Erreger einer bakteriellen Meningitis: Meningokokken-Impfung, Pneumokokken-Impfung und Haemophilus influenzae Typ B-Impfung.

• Meningokokken-Impfung:

  Es gibt verschiedene Untergruppen (Serogruppen) von Meningokokken. In Europa wird eine Meningokokken-Meningitis meist durch die Serogruppen B und C ausgelöst.

  Eine Hirnhautentzündung durch Meningokokken C ist seltener, verläuft aber oft schwer und mit Komplikationen (wie das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom). Für alle Kinder im Alter von zwölf Monaten ist daher eine Impfung gegen Meningokokken C empfohlen. Wird dieser Impftermin verpasst, sollte die Impfung bis zum 18. Lebensjahr nachgeholt werden.

  Zudem stehen für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit einem erhöhten Infektionsrisiko Vierfach-Impfstoffe gegen Meningokokken der Serogruppen A, C, W und Y zur Verfügung. Diese sind je nach Impfstoff ab dem Alter von sechs Wochen, zwölf Monaten und ab zwei Jahren zugelassen.

  Gegen die viel häufigere Meningokokken-B-Meningitis gibt es seit Ende 2013 bzw. 2017 eigene Impfstoffe. Bei Kleinkindern werden sie je nach Impfschema in drei oder zweiverabreicht. Bei älteren Kindern genügen zwei Impfdosen. Bislang liegen der STIKO noch nicht ausreichend Daten vor, um diese Impfung für alle Kinder zu empfehlen. Aktuell wird die Meningokokken-B-Impfung deshalb nur Menschen mit erhöhtem Infektionsrisiko geraten - meist zusätzlich zur kombinierten Impfung gegen Meningokokken A, C, W und Y. Dazu zählen zum Beispiel Menschen mit einer angeborenen oder erworbenen Immunschwäche (etwa bei fehlender Milz), Reisende in Risikogebiete und gefährdetes Laborpersonal. Das Gleiche gilt für Ungeimpfte, die im gleichen Haushalt wie Patienten leben, die eine schwere Infektion mit einer der betreffenden Meningokokken-Serogruppen (A, B, C, W oder Y) durchleben.

• Pneumokokken-Impfung:

  Die Pneumokokken-Impfung wird allen Kindern ab dem Alter von zwei Monaten empfohlen. Vorgesehen sind drei Impfdosen: Die erste Dosis sollte im Alter von zwei Monaten gegeben werden, die zweite Dosis im Alter von vier Monaten. Die dritte Impfdosis ist im Alter von elf Monaten empfohlen.

• Haemophilus influenzae Typ B-Impfung:

  Die Hib-Impfung wird ebenfalls für alle Kinder empfohlen. Sie wird in drei Impfdosen verabreicht - jeweils eine Dosis im Alter von zwei, vier und elf Lebensmonaten.

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