Bandscheibenvernarbung: Symptome, Diagnose und Behandlungsansätze

Der menschliche Körper ist ein komplexes System, in dem der Wirbelkanal eine wesentliche Rolle spielt. Er dient als Schutzraum für das Rückenmark, vergleichbar mit einem Kabelschacht, der die Nervenstrukturen beherbergt. Eine Verengung dieses Kanals, bekannt als Spinalkanalstenose, kann erhebliche Schmerzen und Einschränkungen der Mobilität verursachen.

Die Lendenwirbelsäule: Schutz, Stütze und Bewegung

Die Lendenwirbelsäule erfüllt drei Hauptfunktionen: Sie schützt die nervalen Strukturen, stützt den Körper und ermöglicht Bewegung. Verschleiß und Abnutzung können jedoch dazu führen, dass die Bauelemente der Wirbelsäule, die eigentlich dem Schutz der Nerven dienen, Verengungen und Einschnürungen verursachen. Diese können erhebliche Nervenfehlfunktionen nach sich ziehen. Strukturen in der Wirbelsäule, die eigentlich schützen und Bewegung erlauben, vergrößern sich und führen zu einem Druck auf die Nervenfasern. Im Bereich der Lendenwirbelsäule nennt man diese Verengungen eine lumbale Spinalkanalstenose, im Bereich der Halswirbelsäule eine cervicale Spinalkanalstenose.

Die lumbale Spinalkanalstenose tritt überwiegend im höheren Lebensalter auf, meist zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr. Der Verschleiß der Wirbelsäule ist die häufigste Ursache und betrifft meist die Segmente zwischen dem 3. und 4. und dem 4. und 5. Lendenwirbelkörper. Sie kann aber generell in allen Abschnitten der Wirbelsäule auftreten. Da es sich bei dieser Krankheit um eine Erscheinung der zweiten Lebenshälfte handelt, wird sie sehr oft verkannt oder unterschätzt.

Symptome der Spinalkanalstenose

Typische Symptome einer Spinalkanalstenose sind:

• Seit Jahren bestehende Rückenschmerzen (Lumbalgie)
• Schmerzen, die vom Rücken in ein oder beide Beine ziehen (Lumboischialgie)
• Neurologische Ausfallerscheinungen wie Sensibilitätsstörungen und motorische Ausfälle
• Claudicatio-spinalis-Symptomatik mit erheblicher Verkürzung der Gehstrecke (Zunahme der Schmerzen und Schmerzausstrahlung in die Beine mit zeitweiligen Ausfallerscheinungen wie Taubheit und Schwäche der Beine)
• Belastungsabhängige Rückenschmerzen und Beinschmerzen hauptsächlich beim Gehen, Stehen und aufrechten Sitzen.
• Schmerzen beim Zurückbeugen und die Symptome nachlassen, sobald der Rumpf nach vorn kippt und so die Wirbelsäule gedehnt wird.

Diagnostik der Spinalkanalstenose

Die Diagnostik der Spinalkanalstenose ist umfangreich und für die Operationsstrategie sehr wichtig. Das Ziel ist ein möglichst schnelles und schonendes diagnostisches Vorgehen. Durch die Diagnostik sollte auch geklärt werden, wie ausgedehnt ein operativer Eingriff sein müsste (Operationsplanung) und wie der Prozess angegangen werden sollte (Operationsstrategie).

Lesen Sie auch: Leistenschmerzen in der Schwangerschaft: Was Sie wissen müssen

Zur Diagnosestellung gehören:

• Röntgenübersichtsaufnahmen der HWS oder LWS
• MRT-Untersuchung
• MRT-Myelographie im Bereich der LWS
• Lumbale oder cervikale Myelographie und Myelo-CT mit Kontrastmittel
• Funktionsaufnahmen der HWS oder LWS bei Verdacht auf Instabilität

Im MRT gelingt die Darstellung der beengenden Strukturen (am besten in der T1 Wichtung).

Beteiligte Strukturen und ihre Veränderungen

Die einzelnen Wirbel sind wie eine Kette zusammengesetzt und bilden so den Wirbelkanal. Er schützt die Nerven mit seiner festen knöchernen Struktur und ermöglicht eine gute Beweglichkeit. In jeder Etage, zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern, verlassen zwei Nerven (einer links, einer rechts) diesen Wirbelkanal, um eine bestimmte Region des Körpers zu versorgen.

An der zunehmenden Enge des Kanals sind hauptsächlich drei Strukturen beteiligt:

• Die Bandscheiben: Sie können sich im Laufe des Lebens in den Wirbelkanal vorwölben.
• Die Wirbelgelenke: Wenn sie sich abnutzen, können sie sich um mehr als das Doppelte verbreitern, was den Wirbelkanal verengt.
• Die Bänder: Sie verbinden die einzelnen Wirbelbögen miteinander und können sich im Rahmen degenerativer Veränderungen verdicken.

Diese pathologische Einengung des Spinalkanals führt zur Kompression der Nerven im Wirbelkanal. Es kann zu typischen Beschwerden bzw. Ausfällen kommen, die eine operative Behandlung notwendig machen können.

Lesen Sie auch: Diagnose und Behandlung

Konservative und operative Behandlungsansätze

Es handelt sich nicht nur um einen „einfachen“ Bandscheibenvorfall, sondern um ein komplizierteres Krankheitsbild, dessen Diagnostik und operative Behandlung entsprechende Fachkenntnis und mikrochirurgische Operationstechnik erfordert.

Betroffen sind in der Regel die beweglichen Abschnitte der Wirbelsäule (HWS und LWS) und zwar oft in mehreren Segmenten. Auch wenn in der Bildgebung (CT, MRT, Myelographie) eine räumliche Einengung zu finden ist, bedeutet dies aber noch lange nicht, dass diese auch klinisch relevant sein müssen, d.h. man behandelt/operiert nicht die „Bilder“, sondern den Patienten, je nachdem was er an Beschwerden angibt.

Konservative Therapie

Eine Beschwerdebesserung und Beschwerdefreiheit bei konservativer Therapie (Physiotherapie zur Behebung von Fehlhaltungen, Mobilisierung der Muskulatur) sollten dafür sprechen sich operativ zurückzuhalten. Auch die CT-gesteuerte Schmerztherapie kann in gewisser Weise eine Beschwerdelinderung bringen und zudem auch eine topographische Diagnostik ermögliche, so dass der Umfang der operativen Maßnahmen reduziert werden kann auf das Nötigste.

Es kann zusammenfassend gesagt werden, dass es für die konservative Therapie bei der lumbalen Spinalkanalstenose eigentlich keinen relevanten Wirkungsnachweis gibt. Ziel der Physiotherapie ist es, die Rücken- und Bauchmuskulatur zu trainieren, denn starke Muskeln stabilisieren den Rücken und können die Lendenwirbelsäule entlasten. Das soll die Hohlkreuz-Position der Lendenwirbelsäule minimieren, damit sich der Spinalkanal weitet und die Nerven nicht mehr eingeklemmt werden. Besonders wichtig ist es, die Tiefenmuskulatur anzusprechen: Die sogenannten Musculi multifidii sind winzige Muskeln, die der Wirbelsäule Stabilität geben und dafür sorgen, dass der Spinalkanal sowie Knochen, Bandscheiben und Nerven an ihrer richtigen Position bleiben und den Kanal nicht weiter einengen. Auch ein Gleitwirbel rutscht dadurch weniger hin und her. Medikamente unterstützen die Krankengymnastik, indem sie Schmerzen lindern und das Verkrampfen der Muskulatur verhindern.

Operative Therapie

Die Indikation zum operativen Vorgehen erfordert eine eindeutige Korrelation der klinischen Befunde mit den Befunden der bildgebenden Diagnostik. Das Ziel der operativen Behandlung ist, die eingeengten Nerven zu entlasten und dadurch eine Schmerzbesserung und eine Rückbildung, bzw. Vermeidung der neurologischen Ausfallerscheinungen zu erreichen. Eine solche Enge ist einer Sanduhr ähnlich. Die Nerven müssen durch die verengte Stelle. Das Ziel ist eine kurze Operationsdauer, wenig Blutverlust und Erhaltung der Stabilität der Wirbelsäule. Dies wird durch mikrochirurgische Operationstechnik möglich. Hier gilt die Grundregel der Chirurgie: Soviel wie nötig, so wenig wie möglich.

Lesen Sie auch: Symptome eines durch die Prostata verursachten Nervendrucks

Die alleinige Dekompression stellt in manchen Fällen nur einen Teil der Gesamtbehandlung dar. Geht man davon aus, daß eine Überbeweglichkeit in dem stenosierten Segment eine wesentliche Ursache darstellt, daß es überhaupt zu einer Stenose kommt, so sollte die zusätzliche Stabilisierung mit in Betracht gezogen werden.

Hat man bildgebend den Verdacht auf eine Instabilität, erfolgen vor der Operation Funktionsaufnahmen der LWS. Sollten diese eine erhebliche Instabilität oder gar einen Gleitwirbel zeigen, sollte zusätzlich zur Dekompression eine Stabilisierung des Segmentes mit Verschraubung erfolgen.

Sind die kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke) bereits ankylosiert und liegen klinisch und bildgebend keine eindeutigen Zeichen einer Instabilität vor, genügt die alleinige Dekompression.

Die weitaus effizienteste operative Therapie ist die direkte offene Dekompression des Spinalkanals. Diese erfolgt mikrochirurgisch und erhält dadurch meist die Stabilität des Bewegungssegments bei ausreichender suffizienter Entlastung und Erweiterung des Spinalkanals. Dabei erfolt ein interlaminärer Zugang zunächst auf einer Seite mit Freilegung und Dekompression der Dura (Cauda equina) und des Recessus lateralis. Die Laminektomie oder Hemilaminektomie sind meist nicht mehr indiziert oder angewendet, da deutlich invasiver und häufig hierdurch Verstärkung einer bestehenden Instabilität. Nach Freilegung der einen Seite, wird in der cross-over Technik, oder Undercutting genannt, unter dem Dornfortsatz auf die Gegenseite geschaut und dort ebenfalls der Recessus dekomprimiert. Der Vorteil der Undercutting-Technik ist darin zu sehen, dass nur ca. 30-40 % des auf der Zugangsseite gelegenen Facettengelenks operativ reduziert werden muss. Die Gegenseite bleibt in puncto Facettengelenk, Muskulatur praktisch unberührt. Kurze Operationszeit und der Erhalt der Stabilität sind die entscheidenden Vorzüge dieser Methode. Wichtig ist, dass die Bandscheibe, wenn möglich unberührt bleibt. Ein unnötiger Funktionsverlust kann so vermieden werden. Auch die Vermeidung eines hohen Blutverlustes und damit die unnötige Belastung des Patienten ist das oberste Ziel.

Das operative Vorgehen bei der lumbalen Spinalkanalstenose erfolgt über einen Schnitt in der Mitte der LWS, ca. 4-5 cm Längsausdehnung. Zuvor wird über die Durchleuchtung das zu operierende Segment markiert. Nach Abschieben der Muskulatur werden die angrenzenden Wirbelbögen des Segmentes dargestellt. Meist mit der Knochenfräse wird dann das „Fenster“ erweitert und dann das Ligamentum flavum, welches meiste hochgradig vergrößert ist, reseziert.

Das Verfahren der klassischen Dekompression mit Undercutting zur Gegenseite kann bei allen Formen der lumbalen Spinalkanalstenose verwendet werden. Bei voroperierten Patienten allerdings kann das Undercutting sehr erschwert sein und Risiken der Nervenhautverletzung bedingen, da es zu Vernarbungen im Zugangsbereich kommt. In diesem Fall muss eventuell eine beidseitiges Vorgehen erfolgen.

Die Dekompression mit der Undercutting Technik bei Spinalkanalsteosen ist das Standardverfahren in der Wirbelsäulenchirurgie. Das Ziel der Therapei ist immer die Freilegung und Druckentalstung von nervalen Strukturen.

Bandscheibenvorfall als Ursache oder Begleiterscheinung

Ein Bandscheibenvorfall ist eine Erkrankung der Wirbelsäule, bei der Anteile des weichen Gallertkerns der Bandscheibe aus dem Faserring austreten und auf eine Nervenwurzel drücken. Insgesamt 23 Bandscheiben dienen in der Wirbelsäule als Puffer und federn die Bewegungen der Wirbelkörper ab. Erst die Bandscheiben ermöglichen die enorme Beweglichkeit der Wirbelsäule und verteilen den Druck, der auf der Wirbelsäule lastet, gleichmäßig. Bereits ab etwa dem 20. Lebensjahr werden unsere Bandscheiben zusehends schlechter mit Nährstoffen versorgt und der äußere Faserring (Anulus fibrosus) bildet immer mehr kleine Risse. Damit wird die Hülle anfälliger für Verletzungen. Der Gallertkern der Bandscheibe (Nucleus pulposus) dringt bei Belastung in die feinen Risse des Faserrings ein. Hierdurch kann es zu einer Bandscheibenvorwölbung (Protrusion) bis hin zu einem kompletten Riss (Ruptur) des Faserrings kommen.

Ursachen und Risikofaktoren für einen Bandscheibenvorfall

Die Ursachen eines Bandscheibenvorfalls (Diskusprolaps) liegen meist in verschleißbedingten (degenerativen) Prozessen. Nur selten ist ein Unfall (Trauma) für einen Bandscheibenvorfall verantwortlich.

Weitere Risikofaktoren sind:

• Normale Alterungsprozesse
• Bewegungsmangel
• Sitzende berufliche Tätigkeiten
• Haltungsfehler und Fehlstellungen der Wirbelsäule
• Übergewicht
• Genetische Veranlagung
• Rauchen & Alkohol
• Starke Belastungen: Plötzliche oder wiederholte hohe Belastungen - etwa beim schweren Heben, bei ruckartigen Drehbewegungen oder beim Arbeiten über Kopf
• Chronische Erkrankungen: Erkrankungen wie Osteoporose, Arthrose oder entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen schwächen die knöchernen Strukturen und die Bandscheiben.

Symptome eines Bandscheibenvorfalls

Nicht jeder Bandscheibenvorfall geht mit Symptomen einher. Beschwerden entstehen erst, wenn die Bandscheibe auf eine Nervenwurzel (Radikulopathie), das Rückenmark oder eine benachbarte Nervenfaser drückt. Ein Bandscheibenvorfall kann je nach Lage, Größe und betroffener Nervenwurzel sehr unterschiedliche Beschwerden auslösen. Manche Symptome entwickeln sich plötzlich, andere entstehen eher schleichend.

Die Symptome können je nach betroffenem Bereich der Wirbelsäule variieren:

• Halswirbelsäule (HWS): Ausstrahlung in Kopf, Nacken, Schultern und Arme, Gefühlsstörungen in Armen und Händen mit Kribbeln, Taubheitsgefühl bis hin zu Muskelschwächen oder Lähmungserscheinungen, Durchblutungsstörungen der Arme und Hände, Schwindel, Ohrgeräusche oder ein Druckgefühl in den Ohren.
• Brustwirbelsäule (BWS): Lokale Schmerzen auf die Brustwirbelsäule beschränkt oder Ausstrahlung im Rippenverlauf gürtelförmig, Blockade der kleinen Wirbelgelenke.
• Lendenwirbelsäule (LWS): Stechende Schmerzen, die auf den Rücken begrenzt sein können oder bis in die Beine und Füße ausstrahlen, Schonhaltungen, Kribbeln, Taubheitsgefühle und Muskelschwächen bis hin zu Lähmungserscheinungen in den Beinen, Beeinträchtigung der Schließmuskulatur von Blase und Darm.

Die drastischste Folge einer Bandscheibenruptur ist das Cauda-equina-Syndrom. Eine massive Quetschung der Cauda equina durch einen Bandscheibenvorfall gilt als medizinischer Notfall und erfordert eine operative Dekompression innerhalb der nächsten 72 Stunden.

Diagnose eines Bandscheibenvorfalls

Um einen Bandscheibenvorfall festzustellen, erfolgt meist eine Befragung des Patienten (Anamnese) sowie eine gründliche körperliche und neurologische Untersuchung. Nur in bestimmten Fällen sind bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomografie (MRT) notwendig.

Bildgebende Verfahren wie CT oder MRT sind nur dann notwendig, wenn Arztgespräch oder körperliche Untersuchung einen Hinweis auf einen klinisch bedeutsamen Bandscheibenvorfall ergeben haben. Eine Bildgebung ist auch nötig, wenn Rückenschmerzen mit Symptomen einhergehen, die auf einen möglichen Tumor hindeuten (Fieber, nächtliches Schwitzen oder Gewichtsverlust).

Konservative und operative Behandlung des Bandscheibenvorfalls

In den allermeisten Fällen ist eine konservative Therapie ausreichend, eine Operation ist nicht sofort notwendig. Eine konservative Behandlung bildet bei den meisten Bandscheibenvorfällen den ersten und wichtigsten Schritt. Ziel ist es, die Beschwerden zu lindern, die Beweglichkeit zu verbessern und die Nervenstrukturen zu entlasten - ohne unnötige Operation.

Konservative Behandlung:

• Schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente (NSAR wie Ibuprofen oder Diclofenac)
• Muskelrelaxanzien bei starken muskulären Verspannungen
• Wärme zur Verbesserung der Durchblutung und Entspannung verkrampfter Muskulatur
• Entlastungspositionen wie die Stufenlagerung
• Individuell angepasste Übungen zur Stärkung der Rücken- und Bauchmuskulatur, Verbesserung der Beweglichkeit und Förderung einer stabilen Körperhaltung
• Physiotherapeutische Behandlung zur Vermittlung rückenschonender Bewegungsmuster im Alltag
• Bildgesteuerte Injektionen mit Lokalanästhetika und/oder Kortison in die Nähe der betroffenen Nervenwurzel zur Reduzierung der Entzündung und Linderung von Schmerzen
• Wirbelsäulennahe Infiltrationen als nicht-operative Behandlungsoption (Periradikuläre Therapie (PRT): gezielte Injektion an die betroffene Nervenwurzel zur Linderung von radikulären Schmerzen)

Minimalinvasive Verfahren:

Wenn konservative Maßnahmen nicht ausreichend wirken oder die Beschwerden wiederkehren, können minimalinvasive Verfahren eine schonende Alternative zur offenen Operation darstellen.

• Wirbelsäulenkathetertechnik
• Mikrolasertherapie

Operative Behandlung:

Ob operiert werden muss, hängt immer von der Schwere der Beschwerden, der Nervenbeteiligung und dem Verlauf der bisherigen Behandlung ab.

Indikationen für eine Operation sind:

• Muskelkraftverlust
• Cauda-equina-Syndrom
• Wenn die konservative Therapie jedoch nicht zu einer zufriedenstellenden Beschwerdelinderung führt, Lähmungen, Inkontinenz sowie Sexualfunktionsstörungen vorliegen, ist die Gefahr einer bleibenden Nervenschädigung sehr groß.

Methoden:

• Mikrochirurgische Bandscheibenoperation („offene Operation“)
• Endoskopische Bandscheibenoperation

Krankheitsverlauf und Prognose bei Bandscheibenvorfall

Bei etwa 90 von 100 Patienten lassen die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen, die ein akuter Bandscheibenvorfall verursacht, innerhalb von sechs Wochen von allein nach. Falls eine Behandlung notwendig wird, genügen meist konservative Maßnahmen. Die Dauer der Regeneration und Heilungschancen hängen vom Schweregrad des Bandscheibenvorfalls ab.

Auch nach einer erfolgreichen Behandlung besteht die Möglichkeit, dass es an der gleichen Bandscheibe oder zwischen anderen Wirbelkörpern zu einem neuen Vorfall kommt. Daher empfiehlt es sich, nach einem überstandenen Bandscheibenvorfall die Rumpfmuskulatur regelmäßig zu trainieren und weitere Ratschläge zu beherzigen, mit denen sich ein Bandscheibenvorfall vorbeugen lässt.

Nach einer Operation sollte eine Schonzeit von acht Wochen gewährleistet sein und eine Vollbelastung erst nach drei Monaten wieder erfolgen. Entsprechend lange dauern die Bewegungseinschränkungen an. Eine ambulante oder stationäre Rehabilitation hilft Patient:innen dabei die Beschwerden zu lindern und eine konservative Therapie zu unterstützen, sodass eine Operation im besten Fall verhindert werden kann.

Vorbeugung eines Bandscheibenvorfalls

• Gesunde Ernährung
• Vermeidung von Risikofaktoren (Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel)
• Ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen
• Kräftige Rücken- und Bauchmuskulatur
• Ergonomische Haltung im Alltag
• Regelmäßige Bewegung

Die 5 schlimmsten Fehler bei einem akuten Bandscheibenvorfall

1. Einen akuten Bandscheibenvorfall zu ignorieren und die Symptome zu verleugnen.
2. Die Überanstrengung des Rückens und das Ausführen falscher Bewegungen.
3. Sich bei Rückenschmerzen zu schonen und sich so wenig wie möglich zu bewegen.
4. Der Griff zu rezeptfreien Schmerzmitteln, ohne die eigentliche Ursache des Problems zu behandeln.
5. Nach einem akuten Bandscheibenvorfall an eine ausreichende und individuelle Nachsorge und Rückfallprävention zu denken.

Verengung des Wirbelkanals (Spinalkanalstenose)

Verengt sich der Wirbelkanal, entstehen Rückenschmerzen. Mit zunehmendem Alter kommt es häufiger zu Verengungen des Wirbelkanals. Durch Alterungsprozesse und Verschleiß wird der Wirbelkanal enger. Die Nerven haben nicht mehr genügend Platz und werden eingeklemmt.

Ursachen der Spinalkanalstenose

Durch altersbedingten Verschleiß werden die Bandscheiben zwischen den Wirbelkörpern flacher und breiter. Durch die größere Beweglichkeit der Wirbelkörper entstehen in den kleinen Gelenken Knochenwucherungen, die den Spinalkanal immer weiter einengen und Druck auf die Nervenfasern im Spinalkanal ausüben können.

Diagnose der Spinalkanalstenose

Zur Darstellung des Rückenmarks in der Wirbelsäule wird in der Regel eine Kernspintomografie (MRT) durchgeführt. Sie macht die Spinalkanalstenose, die Bandscheiben und die Nervenwurzeln direkt sichtbar. Doch nicht jede erkennbare Verengung des Spinalkanals muss Beschwerden verursachen.

Therapie der Spinalkanalstenose

In der Regel werden zunächst konservative Therapien eingesetzt, vor allem Krankengymnastik (Physiotherapie) und Schmerzmedikamente. Die Ursache der Beschwerden, nämlich die fortschreitende knöcherne Einengung des Spinalkanals, lässt sich durch die Physiotherapie allerdings nicht rückgängig machen. Ziel der Physiotherapie ist es, die Rücken- und Bauchmuskulatur zu trainieren, denn starke Muskeln stabilisieren den Rücken und können die Lendenwirbelsäule entlasten. Medikamente unterstützen die Krankengymnastik, indem sie Schmerzen lindern und das Verkrampfen der Muskulatur verhindern.

Die operative Therapie besteht in einer Erweiterung (Dekompression) des Spinalkanals. Dabei sollte der Arzt nicht allein nach Röntgenaufnahmen entscheiden, sondern nach den tatsächlichen Beschwerden.

tags: #bandscheibenvernarbung #druckt #auf #den #nerv