Parkinson-Krankheit und ihre Komorbiditäten: Ein umfassender Überblick

Die Parkinson-Krankheit ist eine der häufigsten neurodegenerativen Erkrankungen des Nervensystems. In Deutschland sind schätzungsweise 500.000 Menschen betroffen. Die Krankheit betrifft das extrapyramidal-motorische System und die Basalganglien. Charakteristische Symptome sind Hypokinese, Rigor, Tremor und posturale Instabilität. Diese treten oft in Kombination mit sensiblen, vegetativen, psychischen und kognitiven Störungen auf. Eine Heilung von Parkinson ist derzeit nicht möglich. Aufgrund der demographischen Entwicklung ist daher mit weiter zunehmenden Patientenzahlen zu rechnen.

Definition und Einteilung der Parkinson-Syndrome

Parkinson (ICD-10 G20.- Primäres Parkinson-Syndrom, G21.- Sekundäres Parkinson-Syndrom) gehört zu den neurodegenerativen Erkrankungen, die das extrapyramidal-motorische System (EPS) und die Basalganglien betreffen. Parkinson-Syndrome werden in vier Gruppen unterteilt:

• Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) bzw. die Parkinson-Krankheit (PK)
• Genetische Formen des Parkinson-Syndroms
• Symptomatische Parkinson-Syndrome (SPS)
• Atypische Parkinson-Syndrome (APS)

Leitsymptome sind Bradykinese (Kardinalsymptom), Rigor, Tremor und posturale Instabilität.

Epidemiologie der Parkinson-Krankheit

Parkinson ist mit einer Prävalenz von 100- 200 pro 100.000 Einwohner nach Alzheimer die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung in Deutschland. Nach Auswertung der Krankenkassendaten von 3,7 Millionen Versicherten sind hierzulande rund 420.000 Menschen von Parkinson betroffen. Weltweit sind etwa 6,3 Millionen Männer und Frauen an Parkinson erkrankt. Pro Jahr wird die Zahl der Neuerkrankungen auf zwischen 5/100.000 und mehr als 35/100.000 geschätzt. Vom sechsten bis zum neunten Lebensjahrzehnt steigt die Inzidenz um das 5- bis 10-fache an. Auch die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu. Der Erkrankungsgipfel liegt um das 60. Lebensjahr. Forscher gehen davon aus, dass etwa 1 Prozent der Weltbevölkerung mit über 60 Jahren ein Parkinson-Patient ist. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Vor dem 40. Lebensjahr tritt Parkinson eher selten auf - wenn doch, spricht man von einer früh beginnenden Parkinson-Erkrankung (Early Onset Parkinson’s Disease, EOPD). Wird das Syndrom vor dem 21. Lebensjahr diagnostiziert, liegt eine juvenile Parkinson-Erkrankung vor. In den nächsten Jahren ist mit einer weiteren Zunahme der Patientenzahlen zu rechnen.

Ursachen und Risikofaktoren

Ätiologisch wird Parkinson in verschiedene Krankheitsentitäten unterteilt:

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Idiopathisches Parkinson-Syndrom

Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) ist mit etwa 75-80 Prozent der Fälle das häufigste Parkinson-Syndrom. Andere Bezeichnungen sind Parkinson-Krankheit (PK) und Morbus Parkinson. Die Ursachen des IPS sind bis heute nicht verstanden. Angenommen wird eine multifaktorielle Genese aus Umweltfaktoren, Verhaltenseinflüssen und dem genetischen Hintergrund.

Genetische Formen des IPS

Bei 5-15 Prozent der IPS-Patienten sind weitere Familienmitglieder betroffen. Bislang sind 16 Gen-Loci (PARK 1-21) für seltene, autosomal vererbte Formen beschrieben; für 12 Gen-Loci sind die verantwortlichen Gene identifiziert. Für die früh auftretende, autosomal rezessive Parkinson-Krankheit wurden Mutationen in den Genen PARKIN, PINK1 und DJ-1 als Ursache detektiert. Mutationen im LRRK2-Gen werden mit autosomal-dominanter Parkinson-Krankheit mit unvollständiger Penetranz in Verbindung gebracht. Monogen vererbte Formen weisen häufig eine Punktmutation im alpha-Synclein-Gen auf. Eine Studie, in der die Konkordanzraten von eineiigen und zweieiigen Zwillingen verglichen wurden, schätzte die Erblichkeit von Parkinson-Syndromen auf nur 30 Prozent. Demnach würde das Erkrankungsrisiko vor allem mit Umwelteinflüssen und Verhaltensfaktoren assoziiert sein. Je jünger ein Patient ist, umso wahrscheinlicher liegt ein genetischer Hintergrund vor.

Symptomatisches Parkinson-Syndrom

Symptomatische bzw. sekundäre Parkinson-Syndrome (sPD bzw. SPS) sind auf andere Ereignisse, Erkrankungen oder Arzneimittel zurückzuführen, die die zentralnervösen Strukturen schädigen. Dazu gehören:

• Arzneimittel, insbesondere klassische Neuroleptika, Lithium, Valproinsäure, Reserpin, Antiemetika (Metoclopramid) und Calciumkanalantagonisten (Cinnarizin, Flunarizin)
• Neurotoxine, zum Beispiel Intoxikationen durch Kohlenmonoxid, Mangan, Blei oder MPTP (1-Methyl-4-Phenyl-1,2,5,6-Tetrahydropyridin). Eine Exposition gegenüber Pestiziden, Lindan, Rotenon oder Lösungsmitteln auf Basis von Trichlorethylen, Tetrachlorkohlenstoff und Perchlorethylen erhöhen das Erkrankungsrisiko.
• Traumatische Hirnschädigung, speziell schwere Schädel-Hirn-Traumata (SHT). Das Erkrankungsrisiko steigt mit der Anzahl der Kopfverletzungen, spezifischen Umwelteinflüssen und genetischen Anfälligkeitsfaktoren. Eine schwere traumatische Hirnschädigung in Verbindung mit einer Exposition gegenüber dem Kontaktherbizid Paraquat erhöht die Krankheitswahrscheinlichkeit um das Dreifache.
• Hirntumore
• Entzündungen wie AIDS-Enzephalopathie oder seltene Enzephalitiden
• Stoffwechselstörungen wie Morbus Wilson und Hypoparathyreoidismus
• Psychostimulanzien vom Amphetamintyp, etwa Methamphetamin (Crystal Meth), erhöhen das Parkinson-Risiko.

Atypische Parkinson-Syndrome

Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Krankheiten werden auch als atypische Parkinson-Syndrome bezeichnet.

Pathophysiologie der Parkinson-Krankheit

Parkinson betrifft das extrapyramidal-motorische System (EPS) und die Basalganglien. Pathophysiologisch ist die Krankheit vor allem durch den Verlust dopaminerger Neuronen in der Substantia nigra pars compacta im Mittelhirn (speziell in den ventrolateralen Anteilen) definiert und mit intraneuralen zytoplasmatischen Einschlüssen, die unlösliche Alpha-Synuclein-Aggregate enthalten (den sogenannten Lewy-Körpern und Lewy-Neuriten), assoziiert. Degenerieren die Neuronen, kann der Neurotransmitter Dopamin nicht mehr ins Putamen transportiert werden. Die Thalamus-induzierte motorische Aktivierung der Großhirnrinde bleibt aus, was zu Bewegungsbeeinträchtigungen führt. Weitere pathologische Prozesse finden sich in nicht-dopaminergen Neuronen des Locus coeruleus (noradrenerg), der Raphe-Kerne (serotoninerg), des Nucleus basalis Meynert (cholinerg), des dorsalen Vaguskerns und des Bulbus olfactorius. Lange Zeit ging man davon aus, dass beim Auftreten motorischer Symptome bereits etwa 50 bis 70 Prozent der dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra abgestorben sind. Neuere Arbeiten deuten allerdings darauf hin, dass der Verlust von dopaminergen Endigungen in den Basalganglien für das Auftreten motorischer Symptome entscheidend ist.

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Die Braak-Hypothese

Eine mögliche Kausalkette liefert die sogenannte Braak-Hypothese aus dem Jahr 2003, die die Krankheitsentwicklung in sechs Stadien einteilt. Demnach beginnt die Erkrankung im Darm mit dem Frühsymptom Obstipation oder im Bulbus olfactorius mit Geruchsstörungen. Dies soll Folge einer Akkumulation von fehlgefalteten α-Synuclein im enterischen Nervensystem und dem retrograden Transport ins zentrale Nervensystem (ZNS) sein. Genauer sollen die Proteine über den Vagusnerv zum Hirnstamm gelangen und sich von dort weiter ausbreiten, bis das ganze Gehirn betroffen ist. Möglicherweise kann der Prozess sogar in der Gegenrichtung ablaufen. Die fehlgefaltete Proteinform neigt zur Bildung von Aggregaten und später auch Fibrillen. Sobald dieser Prozess beginnt, scheint er prionartig von Neuron zu Neuron zu springen. Sowohl im peripheren wie auch zentralen Nervensystem tauchen in zeitlicher Abfolge abnorme alpha-Synuclein-Proteine auf. Das Modell der Braak’schen Stadieneinteilung basiert auf postmortalen Beobachtungen. Eine Studie am Mausmodell aus dem Jahr 2019 unterstützt die Braak-Theorie.

Symptome der Parkinson-Krankheit

Parkinson-Syndrome zeigen unabhängig ihrer Ätiologie die gleiche Kernsymptomatik. Der Symptomkomplex wird mit dem Akronym TRAP (Tremor, Rigor, Akinese und Posturale Instabilität) zusammengefasst. Als fakultative Begleitsymptome sind sensible, vegetative, psychische und kognitive Störungen möglich.

Kardinalsymptome

Der klinische Verlauf ist durch folgende Kernsymptomatik geprägt:

• Bradykinese/Hypokinese/Akinese: Die Bradykinese bzw. Verlangsamung der Bewegungsgeschwindigkeit ist das zentrale Kardinalsymptom des idiopathischen Parkinson-Syndroms. Sie ist durch eine erschwerte und verzögerte Initiierung von Willkürbewegungen und eine Verlangsamung paralleler motorischer Tätigkeiten oder der Durchführung rascher sequenzieller Bewegungen, die im Verlauf nahezu regelhaft an Amplitude verlieren (Dekrement), definiert. Im klinischen Alltag sind auch die Begriffe Akinese (gestörte Bewegungsinitiation und Bewegungsblockade) oder Hypokinese (verminderte Bewegungsamplitude und verminderte Spontanbewegungen) gebräuchlich. Bradykinese, Hypokinese und Akinese betreffen alle Bewegungsabläufe. Willkürliche und zielgerichtete Bewegungen fallen zunehmend schwerer und werden entsprechend seltener. Infolge bewegen sich Parkinson-Patienten weniger und verbringen viel Zeit im Sitzen. Sie fühlen sich unsicher und ungewöhnlich träge. Das Gangbild wird schlurfend und kleinschrittig-trippelnd, die Sprache hypophon (Dysarthrophonie, verminderte Prosodie), die manuelle Geschicklichkeit lässt nach und die Schrift wird kleiner (Mikrographie). Angehörigen bzw. Außenstehenden fällt vor allem die nachlassende Mimik auf. Die Gesichtszüge wirken starr, fast maskenhaft (Hypomimie). Die Patienten schlucken seltener, wodurch sich Speichel im Mund ansammelt (Pseudohypersalivation), was ein Verschlucken zur Folge hat.
• Tremor: Beim Tremor werden drei Formen unterschieden:
  • klassischer Parkinsontremor: tritt bei unterstützten Armen in Ruhe mit einer Frequenz von ca. 4-6 Hz in Erscheinung (höhere Frequenzen in frühen Krankheitsstadien möglich), wegweisend ist die Amplitudenabnahme beim Beginn von Willkürbewegungen, hat oft ein Pillendreher-Erscheinungsbild, typisch ist die Aktivierbarkeit des Tremors durch geistige Beschäftigung oder Emotionen
  • Haltetremor: beim Heben des betroffenen Körperteils, meist feinschlägig und hochfrequent, mittlere Frequenz zwischen 5-7 Hz, häufig kombiniert mit einem Ruhetremor
  • Aktionstremor: tritt bei willkürlicher Muskelaktivität auf, Frequenz 8-12 HzDie verschiedenen Tremorformen können unterschiedlich auf eine Behandlung ansprechen.
• Rigor: Rigor beschreibt eine Tonuserhöhung, die während des gesamten Bewegungsumfangs auftritt und unabhängig von der Geschwindigkeit der Gelenksbewegung ist. Die Beschwerden werden anfangs häufig als Muskelverspannungen fehlgedeutet und nicht selten als orthopädisches Problem behandelt. Wird ein Rigor vom Tremor überlagert, kommt es zum sogenannten Zahnradphänomen. Die Symptomatik wird verstärkt, wenn eine zweite Person die Extremitäten passiv streckt oder beugt. Körpernahe Muskeln sind oft stärker betroffen als körperferne Muskelgruppen (axialer Rigor).
• Posturale Instabilität: Posturale Instabilität beschreibt die Unfähigkeit, den Körper stabil aufrechtzuerhalten. Die posturalen Reflexe gehen meist im mittleren Stadium der Erkrankung verloren. Auffallend ist eine gebückte Körperhaltung mit leicht gebeugten Knien. Gestörte Stellreflexe führen zu einer zunehmenden Gang- und Standunsicherheit. Plötzliche und rasche Bewegung können nicht mehr ausbalanciert und abgefangen werden. Ausgleichs- und Wendebewegungen fallen immer schwerer, woraus eine große Angst zu stürzen resultiert.

Parkinson-Frühsymptome

Den motorischen Kardinalsymptomen geht meist eine - oft jahrelange - Prodromalphase mit unklaren Beschwerden voraus. Diese mitunter nicht ernst genommenen „red flags“ bergen eine Chance: Je frühzeitiger das Parkinson-Risiko erkannt wird, umso rascher kann die Behandlung eingeleitet und der Krankheitsverlauf modifiziert werden.

Typische Frühsymptome von Parkinson sind:

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• REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD): REM-Schlaf-Verhaltensstörungen treten bereits 10-30 Jahre vor der eigentlichen Parkinson-Diagnose auf. Dabei wird die physiologisch bewegungsarme Traumschlafphase durch atypische Bewegungsmuster gestört. Betroffene sprechen oder schreien im Schlaf, verteilen Tritte, schlagen gegen die Bettumrandung oder fallen gar aus dem Bett - mit entsprechenden Verletzungen. Typisch sind die Bewegungen in der zweiten Nachhälfte. Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung stellt derzeit die spezifischste Vorstufe von Parkinson dar. Menschen mit RBD besitzen ein etwa 80-prozentiges Risiko, in den nächsten 15 Jahren eine Parkinson-Krankheit zu entwickeln.
• Riechstörungen: Anamnestisch können Hyposmien schon um bis zu zehn Jahre vor der Parkinson-Diagnose ermittelt werden. Laut einer Kohortenstudie mit Senioren haben Betroffene ein deutlich erhöhtes Risiko, innerhalb der nächsten zehn Jahre an Parkinson zu erkranken.
• Stimmungsschwankungen: Viele Parkinson-Patienten berichten im Vorfeld über Reizbarkeit und Ruhelosigkeit. Hinweisgebend kann ebenso eine erhöhte Angst- und Depressionsneigung sein.
• Obstipation: Verstopfung ist nicht nur ein leidiges Symptom vieler Parkinson-Patienten. Das Stuhlproblem kann der Diagnose auch als unspezifisches Frühzeichen vorausgehen.

Psychische Komorbiditäten

Viele Parkinsonpatienten leiden auch an psychiatrischen Erkrankungen. In 70 - 90 % aller Fälle geht der Morbus Parkinson mit neuropsychiatrischen Komorbiditäten einher. Sie tragen wesentlich zur Krankheitslast bei und können die Lebensqualität der Patienten stark beeinflussen. Zu diesen nicht-motorischen Symptomen zählen Affektstörungen (z. B. Ängste, Depressionen und bipolare Störungen) Denk- und Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen und andere Psychosen) und Motivationsstörungen (Apathie und Impulskontrollstörungen).

Angststörungen

Eine Parkinson-Erkrankung geht häufig mit Angststörungen einher. Patienten, die an der Parkinson-Erkrankung leiden, entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung häufig Ängste, die ein eigenständiges Merkmal von Parkinson angesehen werden. Als Ursache werden unter anderem Störungen des Haushalts von Botenstoffen im Gehirn angenommen. Durch die bei Parkinson auftretenden Bewegungs- und Gleichgewichtsstörungen ist das Sturzrisiko der Betroffenen deutlich erhöht. „Wenn die Patienten aufgrund ihrer Erkrankung häufig stürzen, entwickeln sie eine erhöhte Ängstlichkeit“, erklärt Dr. med. Curt Beil vom Berufsverband Deutscher Neurologen. „Hinzu kommt häufig ein Gefühl der Scham aufgrund der Krankheit. Die Betroffenen ziehen sich dann zunehmend aus der Öffentlichkeit zurück und meiden soziale Kontakte.“ Im Extremfall kann sich sogar eine soziale Phobie entwickeln, bei der schon allein die Anwesenheit von Menschen beim Patienten Ängste auslöst. In jedem Fall beeinträchtigen die Angstzustände das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Erkrankten erheblich. Zur Behandlung von Angststörungen werden die kognitive Verhaltenstherapie, eine medikamentöse Therapie oder eine Kombination von beidem angewendet. Mit der geeigneten Therapie lässt sich eine deutliche Besserung der Angstzustände erzielen. Je früher eine Angststörung erkannt und mit der Behandlung begonnen wird, umso besser ist die Aussicht auf einen Therapieerfolg.

Depressionen

Zu den psychischen Begleiterkrankungen von Parkinson-Patienten gehört vor allem auch die Depression. Etwa 40 Prozent der Betroffen sind von Depressionen betroffen. „Eine wesentliche Ursache sind auch hier Veränderungen im Stoffwechsel bestimmter Hirngebiete“, erläutert Dr. Beil. „Typische Symptome der Depression sind ein intensives Gefühl von Traurigkeit, Niedergeschlagenheit, Schuldgefühle und Hoffnungslosigkeit. Es können aber auch körperliche Beschwerden wie Schlafstörungen und Erschöpfung auftreten. Relevant sind Symptome, die über mindestens zwei Wochen anhalten.“ Auch hier ist es sehr wichtig, die Depressionen möglichst frühzeitig zu behandeln, um eine ungünstige Entwicklung zu verhindern. Im Mittelpunkt der Behandlung einer Depression bei Parkinson-Patienten steht die medikamentöse Therapie.

Weitere neuropsychiatrische Symptome

Die GEPAD-Studie (German Parkinson's Disease Study) liefert wichtige epidemiologische Daten über die Häufigkeit von Demenz, Depression und anderen neuropsychiatrischen Syndromen bei Patienten mit der Parkinson-Krankheit. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass bereits bei Patienten in ambulanter Versorgung häufig ein breites Spektrum an neuropsychiatrischen Komplikationen vorliegt.

Weitere Komorbiditäten

Neben den psychischen Komorbiditäten treten bei Parkinson-Patienten häufig weitere Begleiterkrankungen auf, darunter:

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen (KHK, Hypertonus)
• Diabetes mellitus
• Schlafstörungen
• Erektionsstörungen

Freezing of Gait (FoG)

Ein besonders herausforderndes Symptom ist das Freezing of Gait (FoG), bei dem Betroffene plötzlich und vorübergehend nicht mehr gehen können. Dieses Phänomen tritt oft in späteren Stadien der Krankheit auf und ist mit verschiedenen weiteren gesundheitlichen Problemen verbunden.

Zusammenhänge mit anderen Symptomen

• Posturale Instabilität und Gangstörung (PIGD): Viele Menschen mit Parkinson und FoG haben Schwierigkeiten, sicher zu stehen und zu gehen. Diese Probleme werden als posturale Instabilität und Gangstörung (PIGD) bezeichnet. Betroffene haben oft ein erhöhtes Risiko zu stürzen und Schwierigkeiten, gleichmäßig zu gehen.
• Kognitive Beeinträchtigungen: Gedächtnis- und Denkprobleme sind bei Menschen mit FoG häufig. Untersuchungen zeigen, dass Menschen, die in Gedächtnistests schlechter abschneiden, ein höheres Risiko haben, FoG zu entwickeln.
• Psychische Probleme: Viele Menschen mit Parkinson und FoG leiden an Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen wie Depressionen und Angstzuständen.
• Autonome Dysfunktionen: Auch Probleme mit der Verdauung und der Blasenfunktion sind bei Menschen mit FoG häufig. Diese autonomen Dysfunktionen können zusätzlichen Stress verursachen und die Mobilität weiter einschränken.

Risikofaktoren für FoG

• Krankheitsdauer: Je länger jemand an Parkinson erkrankt ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass er oder sie FoG entwickelt. Über die Hälfte der Menschen in fortgeschrittenen Stadien der Krankheit erlebt dieses Symptom.
• Genetische Faktoren: Auch genetische Faktoren können das Risiko erhöhen.

Management und Therapie

Die psychischen Beeinträchtigungen sollten frühzeitig erkannt und behandelt werden. Je früher eine Angststörung oder Depression erkannt und mit der Behandlung begonnen wird, umso besser ist die Aussicht auf einen Therapieerfolg.

Behandlung von Angststörungen

Zur Behandlung von Angststörungen werden die kognitive Verhaltenstherapie, eine medikamentöse Therapie oder eine Kombination von beidem angewendet.

Behandlung von Depressionen

Im Mittelpunkt der Behandlung einer Depression bei Parkinson-Patienten steht die medikamentöse Therapie.

Weitere therapeutische Ansätze

• Gleichgewichtsübungen und Physiotherapie: Hilfreich können Gleichgewichtsübungen und physiotherapeutische Maßnahmen sein, die das Gleichgewicht und die Gehfähigkeit verbessern.
• Kognitives Training: Kognitive Trainingsprogramme und mentale Übungen können unterstützen, die geistige Fitness zu erhalten und zu verbessern.
• Entspannungstechniken und Schlafhygiene: Entspannungstechniken, eine gute Schlafhygiene und gegebenenfalls therapeutische Unterstützung können helfen, besser mit Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen umzugehen.
• Ernährungsberatung und Bewegung: Ernährungsberatung, regelmäßige Bewegung und in einigen Fällen medikamentöse Unterstützung können helfen, Probleme mit der Verdauung und der Blasenfunktion zu lindern.
• Spezielle Trainingsprogramme und Therapien: Durch spezielle Trainingsprogramme, gezielte Behandlungen und die Unterstützung durch Therapeuten und Ärzte können viele der Herausforderungen im Zusammenhang mit FoG bewältigt werden.

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