Schmerz ist ein vielschichtiges Phänomen, das sowohl in der Neurologie als auch in der Psychiatrie eine bedeutende Rolle spielt. Eine adäquate Schmerzbewertung ist essenziell, um Patienten mit neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen adäquat zu behandeln und ihre Lebensqualität zu verbessern. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Schmerzbewertung, von den Herausforderungen bei Patienten mit kognitiven Einschränkungen bis hin zu spezifischen Schmerzformen und ihren Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen.
Herausforderungen bei der Schmerzbewertung
Die Schmerzbewertung kann sich in bestimmten Patientengruppen als schwierig erweisen, insbesondere bei älteren Menschen, Menschen mit Demenz oder kognitiven Beeinträchtigungen.
Schmerzassessment bei kognitiven Einschränkungen
Bei Patienten mit kognitiven Defiziten oder Demenz ist die Schmerzbewertung oft erschwert, da sie möglicherweise nicht in der Lage sind, ihre Schmerzen adäquat zu kommunizieren. Dies kann dazu führen, dass Schmerzen unerkannt bleiben und unbehandelt bleiben, was wiederum das Risiko einer Chronifizierung erhöht.
Herausforderungen:
- Kommunikationsschwierigkeiten: Patienten können Schwierigkeiten haben, ihre Schmerzen zu beschreiben oder zu lokalisieren.
- Verhaltensänderungen: Schmerzen können sich durch unspezifische Symptome wie Unruhe, Aggressivität oder Persönlichkeitsveränderungen äußern.
- Dosierungsprobleme: Es ist schwierig zu objektivieren, wann eine Schmerzmedikation ausreichend ist, was zu Unter- oder Überversorgung führen kann.
Lösungsansätze:
- Fremdanamnese: Beobachtung durch Angehörige, Bezugspersonen oder Pflegepersonal, um Veränderungen im Verhalten oder Tagesablauf zu erkennen.
- Verhaltensbeobachtung: Achten auf nonverbale Hinweise wie vermehrtes Schwitzen, Tachykardie oder Abwenden bei Berührung.
- Schmerzinstrumente: Verwendung von Instrumenten wie BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) oder BISAD (Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz).
- Direkte Befragung: Verwendung einfacher, verständlicher Fragen wie "Wo tut es Ihnen weh?".
- Visuelle Hilfsmittel: Verwendung von Körperdiagrammen, auf denen Patienten die schmerzenden Bereiche zeigen können.
Schmerz und Alter
Ältere Menschen leiden häufiger unter chronischen Schmerzen, die oft mit degenerativen Veränderungen einhergehen. Die Schmerztherapie bei älteren Patienten erfordert besondere Sorgfalt, da sie häufig Begleiterkrankungen und eine eingeschränkte Organfunktion aufweisen.
Besonderheiten:
- Eingeschränkte Nierenfunktion: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) sollten vermieden werden, da sie die Nierenfunktion zusätzlich belasten können.
- Kardiovaskuläre Erkrankungen: Bei der Auswahl von Schmerzmitteln sind mögliche Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System zu berücksichtigen.
- Verlangsamter Stoffwechsel: Analgetika sollten in geringerer Dosis als bei jüngeren Patienten eingesetzt werden, um Nebenwirkungen zu vermeiden.
- Durchlässigere Blut-Hirn-Schranke: Antikonvulsiva, die als Koanalgetika eingesetzt werden, können schneller ins Gehirn gelangen und verstärkte Nebenwirkungen verursachen.
Schmerzformen und ihre neurologisch-psychiatrischen Aspekte
Schmerzen können nach verschiedenen Kriterien eingeteilt werden, darunter Ätiologie, Qualität, Intensität und Lokalisation.
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Ätiologische Einteilung
- Nozizeptorschmerzen: Entstehen durch die Aktivierung von Nozizeptoren bei Gewebeschädigung.
- Nozizeptive, inflammatorisch bedingte Schmerzen: Werden durch Entzündungsmediatoren ausgelöst.
- Neuropathische bzw. neurogene Schmerzen: Entstehen infolge einer Schädigung von Nervenfasern.
- Dysfunktionale Schmerzen: Haben psychologische, seelische und/oder soziale Faktoren als Ursache.
- Mixed Pain: Kombination verschiedener Schmerzmechanismen.
Schmerzqualität
Die Schmerzqualität beschreibt, wie sich der Schmerz anfühlt. Sie kann Hinweise auf die Ätiologie geben.
- Nozizeptorschmerzen: Drückend, stechend, bohrend oder ziehend.
- Neuropathische Schmerzen: Einschießend, kribbelnd, brennend oder elektrisierend.
- Nozizeptive, inflammatorisch bedingte Schmerzen: Pulsierend, pochend oder hämmernd.
- Dysfunktionale Schmerzen: Oft mit ausdrucksstarken affektiven Attributen beschrieben.
Schmerzintensität
Die Schmerzintensität gibt Aufschluss über die Schmerzquantität und ist ein wichtiger Indikator zur Verlaufs- und Therapiekontrolle. Sie wird häufig mithilfe von Schmerzskalen wie der visuellen Analogskala (VAS), der verbalen Ratingskala (VRS) oder der numerischen Ratingskala (NRS) erfasst.
Schmerzlokalisation
Die Schmerzlokalisation gibt an, in welchem Körperbereich der Schmerz wahrgenommen wird. Sie kann in Verbindung mit der Schmerzqualität und -intensität erste Hinweise auf die Erkrankung geben.
Chronische Schmerzen
Chronische Schmerzen bestehen in der Regel länger als drei Monate und haben den direkten Bezug zum auslösenden Ereignis verloren. Sie können zu einem eigenständigen Krankheitsbild in Form des chronischen Schmerzsyndroms werden.
Merkmale:
- Verlust der Warnfunktion: Der Schmerz dient nicht mehr als Warnsignal.
- Multikausalität: Es liegen meist mehrere Ursachen zugrunde.
- Psychosoziale Veränderungen: Chronische Schmerzen gehen häufig mit psychischen Problemen wie Depressionen, Angststörungen und sozialem Rückzug einher.
Chronisches Schmerzsyndrom
Beim chronischen Schmerzsyndrom haben die Schmerzen ihre Leit- und Warnfunktion verloren und sind zu einem eigenständigen Krankheitsbild geworden. Der Alltag der Patienten ist oft stark beeinträchtigt.
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Schmerz und Kognition
Chronische Schmerzen können erhebliche Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen haben.
Kognitive Beeinträchtigungen bei chronischen Schmerzen
Studien haben gezeigt, dass Patienten mit chronischen Schmerzen häufig unter kognitiven Störungen leiden, insbesondere in den Bereichen:
- Gedächtnis: Kurzzeitgedächtnis, Langzeitgedächtnis, Wiedererkennen.
- Aufmerksamkeit: Verarbeitungsgeschwindigkeit, selektive Aufmerksamkeit, Daueraufmerksamkeit.
- Exekutivfunktionen: Arbeitsgedächtnis, kognitive Flexibilität.
Ursachen:
- Neuroplastische Veränderungen: Chronische Schmerzen können zu Veränderungen in der Hirnstruktur und -funktion führen, insbesondere im präfrontalen Kortex und Hippokampus.
- Aufmerksamkeitsdefizite: Chronischer Schmerz beansprucht Aufmerksamkeitsprozesse und lenkt von anderen kognitiven Aufgaben ab.
- Komorbide psychische Störungen: Depressionen und Angststörungen, die häufig mit chronischen Schmerzen einhergehen, können ebenfalls zu kognitiven Beeinträchtigungen führen.
- Medikamenteneffekte: Insbesondere Opioide können die kognitiven Funktionen beeinträchtigen.
Schmerzformen und kognitive Störungen
Das Ausmaß und die Art der kognitiven Störungen können je nach Schmerzform variieren.
- Fibromyalgie: Deutlichere Beeinträchtigungen von Konzentration und Gedächtnis.
- Rheumatoide Arthritis: Einschränkungen der Daueraufmerksamkeit und des Arbeitsgedächtnisses.
- Chronische Migräne: Störungen des Gedächtnisses und der Exekutivfunktionen.
- Neuropathische Schmerzen: Kognitive Beeinträchtigungen können zunächst mit der Dauer der Schmerzen zunehmen, sich jedoch im weiteren Verlauf wieder verbessern.
Auswirkungen auf die Kraftfahreignung
Kognitive Einschränkungen, die durch chronische Schmerzen verursacht werden, können die Kraftfahreignung beeinträchtigen. Studien haben gezeigt, dass Patienten mit chronischen Schmerzen:
- Einschränkungen beim Autofahren erleben.
- Ein höheres Risiko tragen, in Autounfälle verwickelt zu werden.
- Höhere Abweichungen von der Fahrbahnmittellinie aufweisen.
- Verlängerte Reaktionszeiten aufzeigen.
Therapieansätze
Die Behandlung von Schmerzen bei Patienten mit neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen erfordert einen multimodalen Ansatz, der sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Therapien umfasst.
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- Pharmakologische Therapie:
- Nicht-Opioid-Analgetika: Paracetamol, Metamizol (Novalgin).
- Opioid-Analgetika: Hydromorphon, Oxycodon (insbesondere bei starken Schmerzen).
- Koanalgetika: Antidepressiva (z.B. Mirtazapin), Antikonvulsiva.
- Nicht-Pharmakologische Therapie:
- Physiotherapie: Verbesserung der körperlichen Funktion und Schmerzlinderung.
- Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie, Schmerzbewältigungsstrategien.
- Entspannungstechniken: Progressive Muskelentspannung, autogenes Training.
- Ablenkungstechniken: Förderung positiver Aktivitäten und sozialer Kontakte.
- Multimodale Schmerztherapie: Kombination verschiedener Therapieansätze.
Leitlinien und Empfehlungen
Für die Behandlung von Schmerzen bei älteren Menschen und Patienten mit Demenz gibt es verschiedene Leitlinien und Empfehlungen, die eine evidenzbasierte Grundlage für die Therapieentscheidung bieten.
- Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN): Demenzen.
- Deutsche Schmerzgesellschaft: Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe.
- Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP): Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege.