Bewusstseinsstörung nach Schlaganfall: Ursachen und Therapie

Jährlich erleiden in Deutschland etwa 270.000 Menschen einen Schlaganfall. Ein Schlaganfall ist eine der Hauptursachen für Tod oder bleibende Behinderung. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Bewusstseinsstörungen nach einem Schlaganfall und die entsprechenden Therapieansätze.

Was ist ein Schlaganfall?

Ein Schlaganfall ist eine Durchblutungsstörung des Gehirns. Wenn die Gehirnareale nicht richtig durchblutet werden, führt dies zu Funktionsstörungen. Es gibt zwei Haupttypen von Schlaganfällen:

• Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt): Hierbei kommt es durch den Verschluss oder die Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes zu einer Unterversorgung eines Hirnareals mit Sauerstoff und Nährstoffen. Etwa vier von fünf Schlaganfällen sind ischämischer Natur.
• Hämorrhagischer Schlaganfall (Hirnblutung): Hierbei kommt es zu einer Einblutung in das Hirngewebe aufgrund eines Risses kleinerer Hirngefäße.

Ursachen von Schlaganfällen

Ein Schlaganfall kann verschiedene Ursachen haben. Die Mehrheit aller Schlaganfälle (etwa neun von zehn) ist auf eine Durchblutungsstörung bei Gefäßverschlüssen im Gehirn (Ischämie) zurückzuführen.

Ischämischer Schlaganfall

Beim ischämischen Schlaganfall, oft auch als Hirninfarkt bezeichnet, kommt es durch den Verschluss oder die Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes zur Minderversorgung eines Hirnareals mit Sauerstoff und lebenswichtigen Nährstoffen. Ein Pfropf (Thrombus) verstopft das Gefäß, und das Blut kann nicht mehr richtig fließen, um die Gehirnzellen zu versorgen.

Ursachen können sein:

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• Blutgerinnsel aus vorgelagerten Gefäßen
• Blutklümpchen aus dem Herzen, insbesondere bei Vorhofflimmern
• Gefäßwandriss mit Einblutung zwischen die Schichten der Gefäßwand (Dissektion einer Arterie)

Hämorrhagischer Schlaganfall

Die seltenere, dafür aber umso gefährlichere Ursache eines Schlaganfalls sind Einblutungen in das Hirngewebe aufgrund erkrankter Blutgefäße. Ein solcher hämorrhagischer Schlaganfall, oft auch als Hirnblutung bezeichnet, geht auf den Riss kleinerer Hirngefäße zurück, die oft durch einen langjährig bestehenden Bluthochdruck (Hypertonie) geschädigt sind. Das Problem bei Hirnblutungen besteht darin, dass Blut in das umliegende Hirngewebe gelangt und dort die Nervenzellen zerstört.

Seltener kann eine Subarachnoidalblutung einen Schlaganfall verursachen. In diesem Fall gelangt Blut meist aus einer Gefäßaussackung (Aneurysma) in den mit Hirnflüssigkeit gefüllten Subarachnoidalraum, d. h. in den Raum um Gehirn und Rückenmark. Das Aneurysma muss durch einen Katheter-Eingriff oder eine Operation verschlossen werden. Ursächlich können aber auch angeborene oder erworbene Gefäßfehlbildungen sein.

Letztendlich gibt es aber auch Schlaganfälle, deren Ursache nicht geklärt werden kann und die häufig auch bei jüngeren Menschen auftreten. Der Mediziner spricht dann von einem kryptogenen Schlaganfall. Experten vermuten kleine Blutgerinnsel (Embolien) unbekannten Ursprungs (ESUS: „embolic stroke of undetermined source“, heißt embolischer Schlaganfall ungeklärter Ätiologie). Bei einer Thrombose der Hirnvenen (Sinusvenenthrombose).

Risikofaktoren

Es sind vor allem „Wohlstandserkrankungen“, die Gefäßverkalkungen (Arteriosklerose) sowohl an kleineren Hirngefäßen (Mikroangiopathie) als auch an größeren Gefäßen (Makroangiopathie) wie der Halsschlagader nach sich ziehen. Der wichtigste Risikofaktor ist dabei der Bluthochdruck, weil er sowohl zu Hirninfarkten als auch zu Hirnblutungen führen kann. Wenn ein Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen zusammenkommen, spricht man auch vom sogenannten metabolischen Syndrom, bei dem der Stoffwechsel z. T. erheblich gestört ist. Ausgelöst und verstärkt wird das metabolische Syndrom und somit auch das Risiko für Schlaganfälle durch Übergewicht (insbesondere ein hoher Taille-Hüft-Quotient), Bewegungsmangel, und Fehlernährung. Auch Alkoholkonsum und/oder psychischer Stress erhöhen das Schlaganfallrisiko. Hinzu kommt als weiterer Schlaganfall-Risikofaktor eine bestimmte Form der Herzrhythmusstörung, die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Wenn die Vorhöfe nicht mehr richtig pumpen, sondern nur „flimmern“, können sich dort Blutgerinnsel (Thromben) bilden, die dann vom Herzen mit dem Blutstrom in die Gehirnarterien gelangen und dort Gefäßverschlüsse, also akute Schlaganfälle, auslösen können. Bei Frauen kann außerdem auch der Hormonhaushalt einen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko haben.

Die Gefahr, einen Schlaganfall mit all seinen gefürchteten Folgen zu erleiden, kann man jedoch durch Prävention auch abwenden.

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Symptome eines Schlaganfalls

Anzeichen eines Schlaganfalls sind vor allem plötzlich auftretende neurologische Krankheitszeichen wie Seh- oder Sprachstörungen, Lähmungen oder Gefühlsstörungen im Gesicht oder an den Armen und Beinen. Oft ist nur eine Körperhälfte betroffen.

Einprägsam sind die FAST-Kriterien:

• F wie „Face“ (Gesicht): Ist das Gesicht verzogen, hängt ein Mundwinkel herunter? Eine einseitige Lähmung des Gesichts wie ein hängender Mundwinkel kann vorkommen.
• A wie „Arms“ (Arme): Beide Arme sollen nach vorn ausgestreckt mit den Handflächen nach oben gleichzeitig angehoben und waagerecht gehalten werden. Schwäche oder Lähmung eines Arms, Beins oder einer Gesichtshälfte sind Symptome, die sowohl bei hämorrhagischen als auch bei ischämischen Schlaganfällen auftreten können.
• S wie „Speech“ (Sprache): Die Aussprache eines einfachen Satzes ist lallend oder verwaschen, Silben werden verwechselt, der Betroffene muss nach Wörtern suchen oder es werden falsche Buchstaben gesprochen. Sprach-, Sprech- und Sehstörungen können alarmierende Anzeichen eines Schlaganfalls bzw. einer Hirnblutung sein.
• T wie „Time“ (Zeit): Tritt auch nur eines der beschriebenen Anzeichen akut auf − keine Zeit verlieren und sofort die 112 anrufen! Denn „Time ist Brain“.

Weitere Symptome können sein:

• (Dreh-)Schwindel und Unsicherheit beim Stehen, schwankender Gang, oder der Betroffene fühlt sich wie bei Seegang.
• Koordinationsstörungen
• Sehstörungen
• Bewusstlosigkeit, Atmung und Puls setzen aus. Ein beeinträchtigtes Bewusstsein kann ein beunruhigendes und ernstes Symptom eines Schlaganfalls oder einer Hirnblutung sein.

Auch, wenn derartige Anzeichen nur kurzzeitig auftreten, könnten sie Zeichen einer Mangeldurchblutung sein und müssen ernst genommen werden. Sie können einen Schlaganfall ankündigen. Mediziner sprechen von einer Transitorisch Ischämischen Attacke (TIA). Eine medizinische Abklärung ist auch dann dringend erforderlich, wenn die Symptome zwischenzeitlich abklingen, denn TIAs sind oft Vorboten eines schweren Schlaganfalls. Auch bei nur gering ausgeprägten Schlaganfall-Symptomen, einem sog. „Minor Stroke“ oder „kleinen Schlaganfall“, muss eine rasche Untersuchung und Behandlung erfolgen.

Kopfschmerzen als Symptom

Bei der Subarachnoidalblutung aus einem Aneurysma sind extrem schlimme Kopfschmerzen das Hauptsymptom. Auch Gefäßverkrampfungen (Vasokonstriktionssyndrom) führen zu Kopfschmerzen und können Schlaganfälle auslösen. Wenn es zu einem Einriss der Wand von Halsgefäßen kommt (Dissektion), treten halbseitige Kopfschmerzen auf. Ein plötzlicher und starker Kopfschmerz, oft als "der schlimmste Kopfschmerz meines Lebens" beschrieben, ist ein alarmierendes Symptom eines hämorrhagischen Schlaganfalls.

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Diagnose

Bereits beim Anruf der 112 sollten die Symptome geschildert werden sowie die Vermutung, dass es sich um einen Schlaganfall handeln könnte. Denn die Leitstelle weiß dann, dass ein Krankenhaus mit einer sog. „Stroke Unit“ angefahren werden muss. Das ist eine spezialisierte neurologische Einrichtung an Kliniken zur optimalen Versorgung von Schlaganfällen.

Um zu unterscheiden, ob es sich um einen Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall) oder um eine Hirnblutung handelt, werden bildgebende Untersuchungen durchgeführt. Dabei handelt es sich um Schichtaufnahmen des Gehirns, entweder mittels Computertomographie (CT) oder mittels Kernspin- bzw. Magnetresonanztomographie (MRT). Meist erfolgt dabei auch eine Darstellung der hirnversorgenden Gefäße (CT- oder MR-Angiographie). Darüber hinaus erfolgt eine Laboruntersuchung des Bluts. Des Weiteren wird immer ein EKG zum Nachweis bzw.

Therapie

Ein Schlaganfall muss so schnell wie möglich behandelt werden - jede Minute zählt. Es gilt das Motto „time is brain“, damit es nicht zu bleibenden Schäden durch Absterben von Gehirnzellen kommt. Je schneller die Behandlung erfolgt, desto höher sind die Chancen auf eine weitgehende oder vollständige Genesung.

Vordringliches Ziel der Behandlung ist die schnelle Wiederherstellung der Blutzirkulation, weil es beim ischämischen Schlaganfall, oft auch als Hirninfarkt bezeichnet. Ziel der Akuttherapie ist, die Versorgung betroffener Hirnregionen schnellstmöglich wiederherzustellen, damit es nicht zu bleibenden Schäden kommt.

Ischämischer Schlaganfall

Bei einem ischämischen Schlaganfall muss das durch ein Blutgerinnsel akut verstopfte Gefäß so schnell wie möglich wiedereröffnet werden. Dies kann durch eine medikamentöse Therapie erfolgen, die als Thrombolyse (kurz auch: „Lyse“) bezeichnet wird. Grundsätzlich sollte die Lysetherapie innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome begonnen werden. Neue Studien haben gezeigt, dass unter bestimmten Umständen eine Lysetherapie auch noch später erfolgreich sein kann.

Reicht eine Lysetherapie zur Auflösung des die Arterie verstopfenden Blutgerinnsels nicht aus, gibt es die Möglichkeit der sogenannten Thrombektomie, einem Eingriff, bei dem das Blutgerinnsel mechanisch entfernt wird. Dabei werden meist Katheter verwendet, die an ihrer Spitze ein Drahtgeflecht (Stent) besitzen. Vor allem beim Verschluss großer Hirngefäße erfolgt eine Thrombektomie. Im Bereich der Thrombektomie gibt es tatsächlich Heilungserfolge, die an Wunderheilung grenzen kann: Es gibt Fälle, in denen der Patient mit einer schwerstgradigen Lähmung in die Klinik kommt und bei Entlassung eine Woche später keinerlei Einschränkungen mehr hat - sofern er nach dem Schlaganfall schnell in die Klinik gebracht wurde. Das ist gar nicht mal so selten und natürlich ein riesiger Erfolg der medizinischen Therapie.

Hämorrhagischer Schlaganfall

Zunächst wird versucht, die Ausbreitung der Blutung zu bremsen, durch Senkung des Blutdrucks und ggf. den Einsatz gerinnungsaktiver Medikamente. Bei ausgedehnten Hirnblutungen wird operiert.

Weitere Maßnahmen

• Stroke Einsatz-Mobile (STEMO): In Berlin läuft derzeit ein Modellprojekt mit sogenannten STroke Einsatz-MObilen (STEMO). Das sind speziell konzipierte Rettungswagen, die mit einem Computertomographen und einem Minilabor ausgerüstet sind. Vorteil: Alle Untersuchungen inklusive mit Bildgebung und Notfalllabor erfolgt im STEMO bereits vor dem Transport in die Klinik. Es kann sogar die Thrombolyse, die medikamentöse Therapie zur Auflösung des ursächlichen Blutgerinnsels, bereits im Wagen begonnen werden.
• Frührehabilitation: Die Frührehabilitation mit Krankengymnastik, Ergo- und Sprachtherapie unterstützt die Rückbildung neurologischer Ausfälle. Je früher geeignete Therapiemaßnahmen und Übungen umgesetzt werden, desto eher können die Schlaganfall-Symptome behandelt und schwerere Folgeschäden verringert werden.
• Medikamentöse Einstellung: Wichtig ist die medikamentöse Einstellung von Blutdruck, Diabetes mellitus und Cholesterin.

Behandlung von Bewusstseinsstörungen

Für Bewusstseinsstörungen wie Synkope, Koma, Stupor oder Delir gibt es nicht immer eine offensichtliche Erklärung wie Schlaganfall, Trauma oder neoplastische Ursachen. Hinter Bewusstseinsstörungen können komplexere Erkrankungen stecken: die Enzephalopathien. Enzephalopathien äußern sich in neurologischen und psychiatrischen Funktionsstörungen, deren Ursachen nicht nur im Gehirn liegen. Erkrankungen verschiedenster Organe oder Organsysteme können ursächlich sein und ähnliche klinische Krankheitsbilder erzeugen.

Rehabilitation

Der Krankenhausaufenthalt nach einem Schlaganfall dauert etwa sieben bis zehn Tage an. Nach diesem Krankenhausaufenthalt sind weiterführende Reha-Maßnahmen sinnvoll. Eine besondere Form der Rehabilitation ist die neurologische Reha. Oberstes Ziel der Frührehabilitation (kurz: Frühreha) nach einem Schlaganfall ist es, die körperlichen Funktionen wiederherzustellen. Besonderes Augenmerk gilt hierbei den Körperfunktionen, die durch den Schlaganfall womöglich geschädigt wurden. Viele Reha-Maßnahmen werden heute bereits ambulant, aber auch in stationären geriatrischen oder neurologischen Reha-Kliniken angeboten.

Nach einem Reha-Aufenthalt erfolgt die Schlaganfall-Nachsorge durch einen Neurologen. Gemeinsam mit dem behandelnden Hausarzt wird unter Umständen auch der Lebensstil angepasst. Zum Beispiel wird hierbei die Ernährung umgestellt oder mehr körperliche Aktivität in den Alltag gebracht.

Umgang mit den Folgen

Wenn es gelingt, in der Notfallsituation das verstopfte Gefäß wieder zu eröffnen, besteht die Chance der vollständigen Heilung. Alle anderen Maßnahmen zielen auf eine Schadensbegrenzung. Der Schlaganfall ist die häufigste Ursache für eine bleibende Behinderung. Entscheidend ist, dass Betroffene und ihre Angehörigen und Bezugspersonen die verbleibenden neurologischen Symptome verstehen und mit ihnen umgehen lernen.

Bei einer Sprachstörung (Aphasie) können Sprachverständnis und/oder Sprachkodierung gestört sein; bei einer Sprechstörung (Dysarthrie) sind die Sprechmuskeln beeinträchtigt - Logopäden trainieren die Kommunikation. Gesichtsfeldausfälle oder eine Aufmerksamkeitsstörung (Neglect) führen zu Einschränkungen der Verkehrstauglichkeit und können auch die Wahrnehmung und Orientierung im häuslichen Umfeld beeinträchtigen. Lähmungen und Spastik begrenzen den Einsatz der betroffenen Gliedmaßen, meist mehr des Armes und der Hand als des Beines. Dies bedarf einer gezielten Krankengymnastik, ggf. aber auch einer medikamentösen oder Spritzentherapie und des Einsatzes von Hilfsmitteln. Die Ergotherapie hilft bei der Feinmotorik und beim (Wieder-)Erlernen vom Arbeiten mit Gegenständen. Koordinationsstörungen können Zielbewegungen und das Gehen beeinträchtigen.

Für die Betroffenen ist es oft extrem frustrierend, wenn sprachliche Kommunikation nicht gelingt oder wenn auf bestehende Handicaps nicht oder falsch eingegangen wird. Die Beratung von betreuenden Personen über den richtigen Umgang mit den Betroffenen ist daher enorm wichtig. Oft hilft es Betroffenen, sich mit anderen z.B. Viele Patientinnen und Patienten entwickeln in Folge des Schlaganfalls eine Depression, da sich ihr Leben massiv verändert hat und sie mit Folgen oder gar schweren Behinderungen leben müssen. Eine Depression ist eine schwere Erkrankung, die von Anfang an konsequent behandelt werden muss.

Prävention

Vieles haben Schlaganfallpatienten/-patientinnen selbst in der Hand. Die besten Tipps zur Prävention eines Schlaganfalls sind letztendlich immer die Vermeidung von Risikofaktoren. Das heißt: Maßnahmen, die effektiv einem Bluthochdruck, Übergewicht, Bewegungsmangel und letzten Endes auch Diabetes vorbeugen und verhindern. Dazu gehört im ersten Schritt, dass man sich vernünftig ernährt, das heißt eine balancierte, ausgewogene zum Beispiel mediterrane Diät zu sich führt. Also überwiegend Gemüse, nicht zu viel Fleisch, nicht zu viel Alkohol. Alkohol ist zwar nicht komplett verboten, aber nur in sehr geringen Mengen. Und natürlich ist ausreichende Bewegung sehr wichtig. 20 bis 30 Minuten Bewegung pro Tag, bei der man leicht schwitzt, ist ideal. Und wenn Risikofaktoren wie Diabetes oder Bluthochdruck vorliegen, sollte man die natürlich auch behandeln.

• Bluthochdruckkontrolle: Die Kontrolle des Bluthochdrucks spielt eine entscheidende Rolle bei der Prävention hämorrhagischer Schlaganfälle bzw. Hirnblutugen.
• Gesunde Ernährung: Eine gesunde Ernährung spielt eine Schlüsselrolle bei der Vorbeugung von hämorrhagischen Schlaganfällen bzw. Hirnblutungen.
• Verzicht auf Rauchen und Alkohol: Der Verzicht auf Rauchen und der maßvolle Umgang mit Alkohol sind entscheidende Schritte zur Vorbeugung hämorrhagischer Schlaganfälle.
• Regelmäßige Bewegung: Regelmäßige körperliche Aktivität spielt eine entscheidende Rolle bei der Prävention von hämorrhagischen Schlaganfällen bzw. Hirnblutungen.

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