Der Schlaganfall ist mit etwa 270.000 Krankheitsfällen pro Jahr eine der häufigsten Erkrankungen in Deutschland und eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität. Dabei wird zwischen dem ischämischen (Gefäßverschluss) und hämorrhagischen Schlaganfall (Hirnblutung) unterschieden, wobei der ischämische Schlaganfall mit etwa 85 % den Hauptanteil ausmacht. Die rasche und korrekte Diagnose ist entscheidend für die Einleitung einer effektiven Therapie, insbesondere der endovaskulären Schlaganfalltherapie (EVT) und der systemischen Thrombolyse. Die vorliegende Arbeit fasst die aktuellen Leitlinien und Empfehlungen zur bildgebenden Diagnostik beim Apoplex zusammen.
Epidemiologie und Bedeutung des Schlaganfalls
Ein Schlaganfall (ICD-10 I63) ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) assoziiert ist. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen. Die Verdachtsdiagnose wird mit bildgebenden Verfahren wie Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) oder einer Angiographie bestätigt. Die Prognose nach einem Schlaganfall richtet sich nach Ursache, Art und Umfang der Läsion sowie dem Zeitpunkt der therapeutischen Intervention.
Jährlich erleiden weltweit 15 Millionen Menschen einen apoplektischen Insult. Davon sterben 5 Millionen, weitere 5 Millionen bleiben dauerhaft eingeschränkt. In Deutschland werden jährlich etwa 270.000 Schlaganfälle diagnostiziert, was einer Inzidenzrate von 260-270 pro 100.000 Einwohnern entspricht. Bei 70.000 der Ereignisse handelt es sich um ein Rezidiv. Die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, steigt mit zunehmendem Alter. Auf die Altersgruppe ab 60 Jahre entfallen fast 80% aller Schlaganfälle. Allerdings sind auch rund 30.000 Menschen unter 55 Jahren betroffen, selbst Kinder. Der Stiftung „Deutsche Schlaganfall Hilfe“ zufolge wird bei 300 Kindern jährlich ein Schlaganfall diagnostiziert. Die Dunkelziffer ist vermutlich höher, da viele Schlaganfälle unerkannt bleiben.
Zwischen 1990 und 2019 gingen die altersstandardisierten Raten der Schlaganfallinzidenz um 17%, die Mortalität um 36%, die Prävalenz um 6% und die DALYs um 36% zurück. DALY (englisch disability-adjusted life-years) ist die Maßzahl für die durch Todesfälle verlorenen Lebensjahre und die Jahre mit krankheitsbedingter verminderter Lebensqualität. Dahingegen nimmt die Last an Schlaganfall-Erkrankungen seit drei Jahrzehnten weltweit zu. So stieg die absolute Zahl der Schlaganfälle zwischen 1990-2019 um 70%, die Zahl der prävalenten Schlaganfälle um 85%, die Zahl der Todesfälle durch Schlaganfall um 43% und die Zahl der durch Schlaganfall verursachten DALYs um 32%. Aufgrund der demografischen Entwicklung und der steigenden Lebenserwartung wird sich dieser Trend fortsetzen.
Der Schlaganfall ist deutschland- und weltweit die zweithäufigste Todesursache. Gemäß einer Analyse der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) von Versicherten der AOK Niedersachsen versterben hierzulande 6,8% der PatientInnen in den ersten 30 Tagen nach einem Schlaganfall, nach 90 Tagen 9,4% und nach einem Jahr 17%. Nach fünf Jahren leben noch durchschnittlich 55% der Betroffenen.
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Klinische Einschätzung und präklinische Diagnostik
Klinisch ist ein akuter Schlaganfall durch ein akut aufgetretenes neurologisches Defizit gekennzeichnet, das im Zeitraum der letzten 24 h aufgetreten ist. Zur Erkennung des Schlaganfalls wird die Anwendung einer etablierten Skala empfohlen. Hier hat sich die FAST-Skala („Face, arm, speech, time“/Gesicht, Arm, Sprache, Zeit) als einfach und schnell anwendbarer Test mit einer hohen Sensitivität (82 %) durchgesetzt. Aufgrund der geringen Spezifität (13 %) ist sie jedoch nicht geeignet, andere Diagnosen auszuschließen. Mithilfe des FAST-Tests ist zwar eine gute Erkennung des Schlaganfalls möglich, jedoch keine Beurteilung des Schweregrads, die für die Identifikation von Patienten, die für eine EVT infrage kommen, wichtig ist. Hierfür existieren mehrere komplexe Scores, aber eine Festlegung auf einen Test gibt es bislang nicht.
Innerklinisch wird zur Beurteilung von Patienten mit Schlaganfall sowohl in der Akutdiagnostik als auch zur Verlaufsbeurteilung die National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) angewendet. Diese Skala umfasst 11 Unterpunkte. Ihre präklinische Anwendung wurde jüngst in einer clusterrandomisierten Studie untersucht. Zur präklinischen Beurteilung von Patienten mit Schlaganfall ist eine verkürzte Version der NIHSS eher zu empfehlen, beispielsweise die Shortened National Institutes of Health Stroke Scale for Emergency Medical Services (sNIHSS-EMS). Die sNIHSS-EMS wurde speziell gemeinsam mit dem Rettungsdienst entwickelt und ermöglicht eine gleichzeitige Schlaganfallerkennung und Schweregradbewertung. Studiendaten empfehlen einen Cut-off-Wert von ≥ 6 zur Prädiktion eines Großgefäßverschlusses (Sensitivität 70 %, Spezifität 81 %). Da die sNIHSS-EMS auch die Tests zur Schlaganfallerkennung einschließt, kann bei ihrer Anwendung auf den FAST-Test verzichtet werden.
Alternativ kann die Kombination aus Hemiparese und einem kortikalen Symptom (Aphasie oder Neglect) bzw. einer Kopf‑/Blickwendung hilfreich sein, um Patienten mit einem Großgefäßverschluss zu erkennen. Weitere Möglichkeiten sind unter anderem der G‑FAST-Test, in dem Blickwendung („gaze“), faziale Parese, Armparese und Sprachstörungen getestet werden, oder der CG-FAST-Test (Conveniently Grasped Field Assessment Stroke Triage), der zusätzlich noch Fragen zum Bewusstseinszustand abfragt. Trotz Vereinfachung der Skalen im Vergleich zur innerklinischen NIHSS ist eine regelmäßige Schulung des Rettungspersonals im Erkennen und Einordnen der Schlaganfallsymptome wichtig.
Bildgebende Verfahren in der Akutdiagnostik
Ein Patient mit (V. a.) Schlaganfall muss unverzüglich einer zerebralen Bildgebung zugeführt werden, um einen ischämischen sicher von einem hämorrhagischen Schlaganfall zu unterscheiden, um festzustellen, wie weit fortgeschritten der Hirngewebeschaden ist und um die Gefäßsituation und das Ausmaß einer Minderdurchblutung zu klären. All diese Informationen sind essenziell zur Klärung, ob ein Patient ein Kandidat für eine Rekanalisierungsmaßnahme ist. Am weitesten verbreitet ist zur Bildgebung die kraniale CT, ggf. durch Kontrastmittelgabe erweitert zur CT-Perfusion oder CT-Angiografie. Die kraniale Magnetresonanztomografie (MRT) kann diese Fragen ebenfalls beantworten und ist noch präziser in der Darstellung des Ausmaßes und Alters des Gewebeschadens sowie in der Klärung etwaiger Differentialdiagnosen („stroke mimics“), allerdings ist sie aufwendiger und weniger verfügbar. Auch die MRT kann durch Kontrastmittelgabe zur MR-Perfusion erweitert werden. Die Bildgebung per CT oder MRT sollte bei allen Patienten frühestmöglich nach Symptombeginn erfolgen. Alle AIS-Patienten, die prinzipiell für eine Thrombektomie in Frage kommen, sollen unmittelbar nach der Gewebediagnostik auch eine nicht-invasive Gefäßdiagnostik erhalten, die die Gefäße vom Aortenbogen bis zum Vertex darstellt. Im Zeitfenster jenseits von viereinhalb Stunden sollte eine erweiterte multimodale Bildgebung (CT- oder MR-Perfusion) erfolgen, wenn gemäß klinischer Situation eine Indikation zur Rekanalisierung bestehen könnte. Allerdings sollte die Gefäßdiagnostik eine ggf. indizierte Thrombolyse nicht verzögern. Daher wird idealerweise eine Thrombolyse nach der Nativ-Bildgebung direkt in der Bildgebungsräumlichkeit begonnen und anschließend die Gefäßdiagnostik durchgefüh.
Computertomographie (CT)
Die CT ist in den meisten Kliniken schnell verfügbar und ermöglicht einen raschen Ausschluss intrakranieller Blutungen. Sie ist die Standardmethode zur initialen Beurteilung von Schlaganfallpatienten. Die CT kann durch eine CT-Angiographie (CTA) ergänzt werden, um die hirnversorgenden Gefäße darzustellen und einen möglichen Gefäßverschluss zu identifizieren. Eine CT-Perfusion (CTP) kann zusätzlich Informationen über das Ausmaß der Minderperfusion und das Vorhandensein von potenziell rettbarem Hirngewebe liefern.
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Magnetresonanztomographie (MRT)
Die MRT ist sensitiver für die Detektion von frühen ischämischen Veränderungen und kleinen Infarkten als die CT. Sie bietet zudem die Möglichkeit, verschiedene Sequenzen (z.B. Diffusionswichtung, Perfusionswichtung) zur Beurteilung des Hirngewebes und der Gefäße zu nutzen. Die MRT kann ebenfalls durch eine MR-Angiographie (MRA) ergänzt werden. Die MRT ist jedoch zeitaufwendiger und weniger breit verfügbar als die CT, was ihren Einsatz in der Akutsituation limitieren kann.
Therapieentscheidungen basierend auf Bildgebung
Die Ergebnisse der bildgebenden Diagnostik sind entscheidend für die Therapieentscheidung. Bei Nachweis einer intrakraniellen Blutung ist eine Thrombolyse kontraindiziert. Bei einem ischämischen Schlaganfall ist die rasche Einleitung einer Thrombolyse innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn indiziert. Bei Patienten mit einem Großgefäßverschluss kann eine mechanische Thrombektomie in Betracht gezogen werden, ggf. in Kombination mit einer Thrombolyse. Die erweiterte Bildgebung (CTP oder MRP) kann helfen, Patienten zu identifizieren, die auch außerhalb des 4,5-Stunden-Fensters von einer Rekanalisierungstherapie profitieren könnten.
Telemedizinische Aspekte
Eine Kombination aus der skalenbasierten Schweregradbeurteilung und einer telefonischen Absprache mit den Neurologen der Zielklinik bzw. einer Telekonsultation ist zu empfehlen, um den Transportweg zu präzisieren und Behandlungszeiten zu verkürzen. Basierend auf der Studienlage kann zum aktuellen Zeitpunkt keine allgemeine Empfehlung zur Klinikzuweisung gegeben werden, sodass jede Region selbst organisieren muss, wie sie das Zuweisungskonzept gestaltet. Das Zuweisungskonzept ist von regionalen Gegebenheiten abhängig, bei geringer Fahrtzeitverzögerung (beispielsweise < 30 min) und schwerem Schlaganfallsyndrom kann eine Direktzuweisung an das Thrombektomiezentrum erwogen werden.
Ein vielversprechender Ansatz, die fachärztliche Expertise in der Schlaganfallversorgung präklinisch zur Verfügung zu stellen, besteht im Einsatz von neurologischen Telenotärzten. Das Telenotarztkonzept wird zur Optimierung der Notfallversorgung im Allgemeinen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) empfohlen und gefördert. Während in Studien der Einsatz nichtneurologischer Telenotärzte keinen Vorteil zeigte, waren Telekonsultationen zwischen Rettungspersonal und Teleneurologen per Telefon bei der Einschätzung der Schlaganfallschwere und der Auswahl der Zielklinik hilfreich und führten zu einem häufigeren und schnelleren Einsatz rekanalisierender Therapien. Zudem führte die prähospitale Telekonsultation mittels Videoanruf zu einer effektiven Behandlung der Patienten. In Deutschland gibt es bislang keine neurologischen oder in der Schlaganfallmedizin ausgebildeten Telenotärzte. In einzelnen Regionen stehen aber Teleneurologen neben den Partnerkliniken als telefonische Ansprechpartner für das Rettungspersonal zur Verfügung, was im Stockholm-Stroke-Triage-Projekt zu einer Verbesserung der Schlaganfallversorgung geführt hat.
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