Blutdruck bei epileptischen Anfällen: Ursachen, Zusammenhänge und Präventionsansätze

Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle resultieren aus plötzlichen, abnormalen elektrischen Aktivitäten im Gehirn. Die Ursachen für Epilepsie sind vielfältig und heterogen. Eine arterielle Hypertonie, also Bluthochdruck, ist eine Komorbidität, die mit dem Auftreten von Epilepsie in Verbindung gebracht wird. Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) scheint hierbei eine zentrale Rolle zu spielen.

Epilepsie: Eine Übersicht

Epilepsie (ICD-10 G40) ist ein Oberbegriff für zerebrale Funktionsausfälle, die auf einer neuronalen Netzstörung beruhen. Das Leitsymptom sind wiederholte Anfälle. Ein epileptischer Anfall ist definiert als ein vorübergehendes Auftreten von subjektiven Zeichen und/oder objektivierbaren Symptomen aufgrund einer pathologisch exzessiven und/oder synchronisierten neuronalen Aktivität im Gehirn. Die Phänomenologie variiert beträchtlich, abhängig von Ort und Ausprägung der Anfälle. Es gibt nur wenige Sekunden dauernde motorische und sensible Episoden, Absencen, Abläufe mit Zuckungen einer Extremität, komplexe Bewegungs- und Bewusstseinsphänomene sowie die klassischen tonisch-klonischen Anfälle.

Neben den Anfällen existieren auch Epilepsie-Syndrome wie das Lennox-Gastaut- und Dravet-Syndrom. Die Diagnose wird anhand des Anfallgeschehens und durch Zusatzbefunde erhoben, die auf eine Prädisposition für weitere epileptische Anfälle hindeuten. Dazu gehören epilepsietypische Potenziale im Elektroenzephalogramm (EEG) und/oder zum Anfallsereignis passende strukturelle Läsionen in der Bildgebung. Die Behandlung basiert fast immer auf einer medikamentösen Therapie, ggf. begleitet von nicht pharmakologischen Maßnahmen wie ketogener Diät und Psychotherapie.

Epilepsien gehören zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Die Prävalenz in Industrieländern wird mit 0,5-0,9 Prozent angegeben. Die jährliche kumulative Inzidenz aller Epilepsien beträgt über alle Altersgruppen hinweg 67,77/100.000 Personen. Es gibt zwei Spitzen: eine in den ersten fünf Lebensjahren (Early-onset-Epilepsie) und eine weitere jenseits des 50. Lebensjahrs (Late-onset-Epilepsie). Im Alter wird die höchste altersadjustierte Inzidenz von Epilepsien gemessen. Bei den über 65-Jährigen liegt die Inzidenz bei 90-150/100.000 Personen. Ebenso nimmt die Prävalenz mit dem Alter zu und steigt auf 1-2 Prozent bei den über 85-Jährigen. Der Häufigkeitsgipfel in der letzten Lebensdekade ist insbesondere mit dem Auftreten von Epilepsien nach Schlaganfällen und Hirntumoren sowie bei Demenzerkrankungen assoziiert.

Schätzungsweise erleiden circa 5 Prozent der Bevölkerung mindestens einmal im Leben einen Krampfanfall, ohne dass sich daraus eine aktive Epilepsie entwickelt. Bei Kindern und Jugendlichen kann ein solcher Anfall bei etwa 4-10 Prozent beobachtet werden. Dazu gehören Fieberkrämpfe, akut symptomatische Anfälle oder unprovozierte epileptische Anfälle.

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Klassifikation von Epilepsien

Die internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) überarbeitete 2017 ihre Klassifikation und Terminologie. Die aktualisierte ILAE-Klassifikation besitzt eine dreistufige Grundstruktur:

1. Anfallstyp bzw. Anfallsform: Unterscheidung zwischen generalisiertem, fokalem und unklarem Beginn. Innerhalb der generalisierten Epilepsien wurde die Untergruppe der idiopathisch generalisierten Epilepsien wieder eingeführt.
2. Art der Epilepsie: Die Ätiologien werden unterschieden in strukturelle, genetische, infektiöse, metabolische, immunologische und unbekannte Ursachen.
3. Ätiologie: Hier werden die Ursachen der Epilepsie genauer bestimmt.

Strukturelle Ursachen

Eine strukturelle Epilepsie ist mit umschriebenen pathologischen Hirnveränderungen assoziiert. Diese können erworben oder genetisch bedingt sein. Epileptogene Läsionen sind beispielsweise Hirntumore und Hirninfarkte, Kontusionsdefekte, vaskuläre Malformationen, Enzephalozelen, fokale kortikale Dysplasien, Polymikrogyrie der kortikalen Neurone, hypothalamische Hamartome oder eine Hippocampussklerose. Ebenso kann eine perinatale Hirnschädigung, oft infolge von Sauerstoffmangel während des Geburtsvorgangs, eine Epilepsie verursachen.

Genetische Ursachen

In den letzten Jahren wurden mehrere Hundert Gene und Gen-Veränderungen identifiziert, die vermutlich oder sicher eine Epilepsie (mit)verursachen. Die Mehrzahl der Fälle der idiopathischen generalisierten Epilepsien (IGE) sind polygenetische Erkrankungen. Das Erkrankungsrisiko hängt von verschiedenen genetischen Suszeptibilitätsfaktoren und Umwelteinflüssen ab. Sehr viel seltener ist nur ein Gen betroffen (zum Beispiel Ionenkanal-Gene oder Neurotransmitter assoziierte Gene). Die Mutation kann vererbt werden oder de novo auftreten.

Infektiöse Ursachen

Infektionen sind die weltweit häufigste Ursache von Epilepsie. Eine infektiöse Ätiologie bezieht sich auf Patienten mit Epilepsie und nicht auf Patienten, die Anfälle im Verlauf einer akuten Infektion erleiden. Infektiöse Ursachen können regional variieren; typische Beispiele sind Neurozystizerkose, Tuberkulose, HIV, zerebrale Malaria, subakute sklerosierende Panenzephalitis, zerebrale Toxoplasmose und kongenitale Infektionen - etwa durch das Zika- oder Zytomegalie-Virus. Zudem sind post-infektiöse Entwicklungen einer Epilepsie möglich, beispielsweise nach einer viralen Enzephalitis.

Metabolische Ursachen

Eine metabolisch verursachte Epilepsie ist direkte Folge einer Stoffwechselstörung, die epileptische Anfälle als Kernsymptomatik aufweist. Es wird angenommen, dass die meisten metabolisch bedingten Epilepsien einen genetischen Hintergrund haben und nur selten erworben sind.

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Mit einer Epilepsie assoziierte Erkrankungen/Situationen sind u.a.:

• Hypoparathyreoidismus
• Hämochromatose
• Porphyrie
• Störungen des Aminosäurestoffwechsels
• Pyridoxin-abhängige Epilepsie (PDE)
• Hyponatriämie beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
• Urämie
• Hyper-/Hypoglykämie
• Zerebraler Folsäuremangel

Immunologische Ursachen

Eine immunologische Epilepsie ist auf eine autoimmun vermittelte Entzündung des ZNS zurückzuführen. Hierzu gehören vor allem die Kalium-Kanal-Antikörper (LGI1)-bedingte limbische Enzephalitis und die NMDA-Rezeptor-Antikörper assoziierte Enzephalitis (NMDA = N-Methyl-D-Aspartat).

Unbekannte Ursachen

Neben den zuverlässig differenzierbaren Epilepsien gibt es Formen, deren Ursache (noch) nicht bekannt ist. Eine spezifischere Diagnose als die elektro-klinische Einordnung, etwa als Frontallappenepilepsie, ist bei diesen Patienten nicht möglich.

Pathophysiologie epileptischer Anfälle

Bislang sind die neurobiologischen Zusammenhänge der Epileptogenese nicht bis ins letzte Detail verstanden. Man weiß allerdings, dass eine neuronale intra- und transzelluläre Übererregung (Hyperexzitabilität) einzelner Nervenzellen, Fehlkoordinationen von Erregung und Hemmung neuronaler Zellverbände, veränderte Zellmembraneigenschaften und eine fehlerhafte Erregungsübertragung synaptischer Netzwerke zu einer abnormen exzessiven neuronalen Entladung führen.

Die dem epileptischen Anfall zugrunde liegenden paroxysmalen Depolarisationsstörungen sind meist auf ein Ungleichgewicht bzw. einer fehlerhaften Verteilung von exzitatorischen und inhibitorischen Neurotransmitterwirkungen zurückzuführen. Dabei spielen die Aminosäuren Glutamat und Aspartat als erregende Neurotransmitter sowie Gamma-Aminobuttersäure (GABA) als hemmende Signalsubstanz eine entscheidende Rolle. Zudem können Neurotransmitter-Synthesestörungen und ein gesteigerter Abbau oder eine Rezeptor-Blockade von GABA-Rezeptoren anfallsauslösend wirken.

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Pathologische Veränderungen an spannungsabhängigen Ionenkanälen (Kalium, Natrium, Calcium) beeinflussen ebenfalls die neuronale Erregbarkeit. Für einige dieser Mechanismen wurden inzwischen genetische Ursachen nachgewiesen, zum Beispiel der Defekt am SCN1A-Gen beim Dravet-Syndrom (kodiert für die α-Untereinheit des Natriumkanals) oder ein Gendefekt auf Chromosom 5 bei der juvenilen myoklonischen Epilepsie, der eine Störung am GABA(a)-Rezeptor initiiert.

Nach international gängiger Lehrmeinung ist der sogenannte paroxysmale Depolarisationsshift (PDS) als gemeinsamer Nenner der fokalen Epileptogenese anzusehen. Elektrophysiologisch handelt es sich um eine Serie hochfrequenter Aktionspotenziale, die durch eine sich anschließende Hyperpolarisation beendet wird. Auf zellulärer Ebene korreliert der PDS mit interiktalen eleptiformen Signalen (sogenannte Spikes) im EEG. Während eines epileptischen Anfalls wird der PDS in eine anhaltende Depolarisation der Zellen überführt.

Die Symptome der unterschiedlichen Epilepsieformen variieren stark. Das klinische Bild richtet sich nach der Lokalisation und dem Ausmaß der neuronalen Fehlerregung sowie nach der Art des Anfallgeschehens. Möglich sind Parästhesien auf der Haut (Parietallappenanfälle), orale Automatismen wie Schmatzen und Kauen (Temporallappenanfälle), visuelle Halluzinationen (Okzipitallappenanfälle) oder komplexe Anfallsbewegungen (frontale Anfälle) und Mischbilder.

Die ILAE unterscheidet grundsätzlich zwischen Anfällen mit fokaler, generalisierter oder unbekannter Ausbreitung. Darüber hinaus werden diese in Formen mit motorischen und nicht-motorischen Bewegungsstörungen eingeteilt. Bei fokal beginnenden Anfällen wird zusätzlich unterschieden, ob der Patient bei Bewusstsein ist oder nicht. Fokale und generalisierte Anfälle können einzeln (inklusive mehrerer fokaler oder generalisierter Ereignisse) oder zusammen auftreten.

Anfallsformen im Überblick

Anfälle mit fokalem Beginn

Epileptische Anfälle mit fokalem Beginn haben ihren Ursprung in einem begrenzten Neuronensystem innerhalb einer Hemisphäre. Sie werden entsprechend der motorischen Initialsymptomatik klassifiziert und in Anfälle mit und ohne Bewusstseinsstörung eingeordnet.

Fokal beginnende Anfälle mit motorischer Initialsymptomatik

Ein Beginn mit motorischen Störungen kann gekennzeichnet sein durch:

• Automatismen (zum Beispiel unwillkürliches Lecken der Lippen, Schmatzen, Gestikulieren und Wortwiederholungen)
• atonische Anfälle (Reduktion oder Verlust des Muskeltonus)
• klonische Anfälle (unwillkürliche rhythmische Muskelzuckungen)
• epileptische Spasmen (rasche blitzartige Muskelanspannungen)
• hyperkinetische Anfälle (agitierte Motorik)
• myoklonische Anfälle (unwillkürliche kurze, nicht-rhythmische Muskelzuckungen)
• tonische Anfälle (Muskelanspannung bzw. Versteifung einzelner Muskelgruppen)

Wie jeder epileptische Anfall kann auch ein fokal beginnender Anfall mit motorischen Symptomen in einen Status epilepticus (SE) übergehen und stunden- oder sogar tage- bis wochenlang andauern (Epilepsia partialis continua, Koževnikov-Status).

Fokal beginnende Anfälle ohne motorische Initialsymptomatik

Fokale Anfälle ohne initial-motorische Störungen können folgenden Charakter haben:

• autonom (zum Beispiel epigastrales Wärmegefühl, Schwitzen, Hautblässe, Inkontinenz oder Piloerektion)
• mit Arrest-Symptomatik (Innehalten mit völligem Bewegungsverlust)
• kognitiv (zum Beispiel Träumen oder verzerrte Zeitwahrnehmung)
• emotional (zum Beispiel Wut-, Angst- oder Glücksgefühle)
• sensorisch (vor allem visuelle, auditive, gustatorische, olfaktorische, vertiginöse und sensible Veränderungen)

Daneben gibt es fokal beginnende und zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen übergehende Ereignisse.

Fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung

Fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung entsprechen den bisher als „einfach-fokal“ bezeichneten Anfällen. Die Anfälle weisen häufig auf eine intrazerebrale Läsion hin. Sie können im Verlauf zu einer Bewusstseinsstörung führen oder in generalisierte Anfälle übergehen. Bisher hat man fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung, die mehr oder weniger regelhaft in generalisierte Anfälle übergehen, als Auren bezeichnet. Da eine Aura definitionsgemäß aber selbst ein epileptisches Ereignis darstellt, verwendet die neue Klassifikation diesen Begriff nicht mehr.

Wesentliche Formen im klinischen Alltag sind:

• Fokal beginnende Anfälle mit motorischen Symptomen und Ausbreitungstendenz (Jackson-Anfälle)
• Fokal beginnende Anfälle mit motorischen Symptomen ohne Ausbreitungstendenz

Generalisierte Anfälle

Bei generalisierten Anfällen lässt sich keine bestimmte Hirnregion zuordnen, in der der epileptische Anfall entsteht. Während eines Anfalls kann die Ausbreitung unterschiedlich verlaufen und das gesamte Hirnareal betreffen.

• Absencen: Es kommt zu einer plötzlichen Bewusstseinsstörung, sodass der Patient bzw. die Patientin seine oder ihre momentane Tätigkeit für die Dauer des Anfalls unterbricht. Die Betroffenen starren bei dieser Form eines epileptischen Anfalls oft ins Leere.
• Myoklonischer Anfall: Verursacht keine Bewusstseinsstörungen, sondern äußert sich mit Muskelzuckungen.
• Tonisch-klonischer Anfall (Grand-mal-Anfall): Die Symptome äußern sich meist in einem initialen Schrei des Betroffenen, gefolgt von einer Anspannung der Körpermuskulatur, die dann in Zuckungen des Körpers über geht. Ferner kommt es zu einem Bewusstseinsverlust, sodass sich der Patient bzw. die Patientin im Nachhinein nicht mehr an den Anfall erinnern kann.
• Atonischer Anfall: Verliert man die Muskelkraft, spricht man von einem atonischen Anfall.

Bluthochdruck und Epilepsie: Ein möglicher Zusammenhang

Studien deuten darauf hin, dass Bluthochdruck das Risiko erhöhen kann, im höheren Lebensalter an Epilepsie zu erkranken. Kardiovaskuläre Risikofaktoren sind bei Epilepsiepatienten weit verbreitet und prädisponieren zu zerebrovaskulären Erkrankungen und vaskulär bedingten Epilepsien. Umgekehrt können Epilepsien und Antikonvulsiva einen negativen Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko haben.

Kardiovaskuläre Erkrankungen können Epilepsien oder akut-symptomatische Anfälle bedingen, z. B. durch Hirninfarkte, Hirnblutungen, zerebrale Hypoxien und hypertensive Krisen. Die allgemeine und kardiovaskuläre Mortalität ist bei Menschen mit Epilepsie erhöht. Sie erleiden im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung häufiger und früher Schlaganfälle, Herzinfarkte und einen plötzlichen Herztod.

Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)

Das Renin-Angiotensin-System, auch bekannt als Renin-Angiotensin-Aldosteron-System - kurz RAAS -, ist ein Regelkreis aus verschiedenen Hormonen und Enzymen. Es reguliert den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt des Körpers und wirkt damit entscheidend auf den Blutdruck.

Als Renin-Angiotensin-Hemmstoffe (kurz RAS-Hemmer) bezeichnet man blutdrucksenkende Arzneimittel der Wirkstoffklassen ACE-Hemmer (z. B. Enalapril, Ramipril), AT1-Antagonisten (kurz Sartane, z. B. Candesartan oder Valsartan) und Renininhibitoren (z. B. Aliskiren).

Sartane und Epilepsie: Hinweise auf eine präventive Wirkung

Eine Studie aus dem Jahr 2022 untersuchte bereits Sartane bei Bluthochdruck-Patienten mit Epilepsie. Wissenschaftler vom Zentralklinikum Bremen in Zusammenarbeit mit IQVIA fanden in einer Kohortenstudie mit 168.612 erwachsenen Bluthochdruck-Patienten Hinweise, dass bei Patienten mit Hypertonie unter Therapie mit Sartanen (Angiotensin-II-Rezeptorblocker) signifikant seltener eine Epilepsie auftrat. Am häufigsten wurde eine Epilepsie bei Bluthochdruck-Patienten beobachtet, die Betablocker oder Calciumkanalblocker erhalten hatten.

Neue Daten, veröffentlicht im Fachjournal „JAMA Neurology“, stützen diese frühere Beobachtung. In dieser Studie wurden über zwei Millionen Hypertoniker aus den Vereinigten Staaten untersucht. Die Wissenschaftler beobachteten ein signifikant selteneres Auftreten von Epilepsie bei Hypertonikern unter Sartanen verglichen mit den Bluthochdruck-Patienten, die einen ACE-Hemmer oder einen Betablocker angewendet hatten. Im Vergleich zu den Patienten unter Calciumkanalblockern war das Risiko jedoch nicht signifikant kleiner. Bei den Sartanen fiel vor allem Losartan auf: Losartan erwies sich als einziger Wirkstoff innerhalb der Sartangruppe, unter dem eine durchgängig niedrige Epilepsie-Inzidenz auftrat.

In Tierstudien konnte bereits gezeigt werden, dass die antiepileptische Wirkung von Losartan auf die „Unterdrückung der Albumin-induzierten-transforming-Growth-Factor-β-Signalkaskade zurückzuführen ist“. Dadurch werde die Astrozytenaktivierung reduziert und verhindert, dass die Blut-Hirn-Schranke permeabel werde.

Nach Subgruppen - Alter, Geschlecht, kardiovaskuläre Erkrankung oder Schlaganfall in der Anamnese - ausgewertet, konnten die Wissenschaftler keine Unterschiede zwischen der Einnahme von Sartanen und der Epilepsieinzidenz herausfinden. Eine Ausnahme gab es jedoch: Frauen mit Sartanen hatten verglichen mit weiblichen ACE-Hemmer-Anwenderinnen ein um 34 Prozent niedrigeres Risiko für eine Epilepsie.

Einschränkungen und weiterer Forschungsbedarf

Die Studien weisen nur einen statistischen Zusammenhang zwischen der geringeren Epilepsie-Häufigkeit und der Behandlung mit Angiotensin-Rezeptor-Blockern nach. Ob diese Art von Blutdruckmittel die Ursache von Epilepsien bekämpft, ist weiterhin unklar. Möglicherweise haben ARB auch neuroprotektive (also nervenschützende) Eigenschaften. Dies könnte die positive Wirkung auf Epilepsie und epileptische Anfälle erklären.

Es sei jedoch noch zu früh, diese Blutdrucksenker zur Epilepsieprävention zu empfehlen. Bevor die Richtlinien für die Bluthochdrucktherapie angepasst werden können, sind weitere Studien erforderlich.

Synkopen als Differentialdiagnose

Synkopen sind die häufigste Differentialdiagnose zu epileptischen Anfällen. Unter einer „Synkope“, einer kurzfristigen Ohnmacht, versteht man einen plötzlich oder rasch eintretenden, nur kurz anhaltenden und von selbst wieder aufhörenden Verlust des Bewusstseins aufgrund einer zeitweiligen Minderdurchblutung des Gehirns. Dies geht einher mit einem Verlust der Körperhaltung, etwa einem Hinstürzen aus dem Stehen oder Zusammensacken in sitzender Ausgangsposition. Der Arzt muss eine Synkope von anderen Ursachen eines kurzfristigen Bewusstseinsverlusts abgrenzen, beispielsweise von einem epileptischen Anfall oder Unterzucker.

Für unsere Hirntätigkeit - und damit unser Bewusstsein - ist es erforderlich, dass das Gehirn kontinuierlich durchblutet und somit mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt wird. Fällt der Blutdruck etwa beim systolischen (oberen) Wert unter 70 mmHg, wird das Gehirn nicht mehr ausreichend durchblutet, wir werden ohnmächtig.

Erste Hilfe bei einem epileptischen Anfall

Die Symptome einer Epilepsie treten meist ganz plötzlich und unvermittelt auf, weshalb es entscheidend ist, dass Angehörige genau wissen, wie man schnell und präzise Erste Hilfe während eines Anfalls leistet. Das kann Angehörigen und Betroffenen große Angst machen.

• Während des Anfalls: Schutz vor Verletzungen.
• Medikamentöse Anfallsbehandlung: In der Regel nicht erforderlich, nur bei prolongiertem Anfall bzw. Status epilepticus.

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