Botox bei Spastik: Alternativen und umfassende Behandlungsansätze

Spastik, definiert als ein erhöhter, geschwindigkeitsabhängiger Dehnungswiderstand der Skelettmuskulatur infolge einer Läsion der absteigenden motorischen Bahnen des Zentralnervensystems (ZNS), stellt eine erhebliche Herausforderung in der neurologischen Rehabilitation dar. Diese komplexe Bewegungsstörung, oft begleitet von Muskelparese, verlangsamten Bewegungsabläufen, gesteigerten Muskeleigenreflexen und spastischer Dystonie, beeinträchtigt die Lebensqualität der Betroffenen erheblich. Während Botulinumtoxin (BoNT) eine etablierte Therapieoption darstellt, ist es wichtig, alternative und ergänzende Behandlungsansätze zu berücksichtigen, um eine umfassende und individualisierte Versorgung zu gewährleisten.

Grundlagen der Spastik

Definition und Ursachen

Spastik manifestiert sich als ein Syndrom des ersten Motoneurons, das sich aus Spastik, Parese und reduzierter motorischer Kontrolle zusammensetzt. Die Ursachen sind vielfältig und reichen von Sauerstoffmangel unter der Geburt über Gehirnparenchymschädigungen bis hin zu degenerativen und Stoffwechselerkrankungen. Bei Frühgeborenen ist die Inzidenz zwar gesunken, wird aber durch die hohe Rate bei Kindern, die vor der 28. Schwangerschaftswoche geboren werden, relativiert.

Auswirkungen auf den Körper

Dauerhafte spastische Fehlhaltungen führen zu Wachstumsstörungen und Kontrakturen des Weichgewebes durch Verkürzung von Muskeln, Sehnen und Bändern sowie Kapselschrumpfungen und Ankylosen der Gelenke. Die Spastik kann sich in unterschiedlichen Lähmungsmustern zeigen, wobei die häufigsten Formen die einseitige Spastik und die Tetraspastik sind. Parallel können kognitive Funktionen eingeschränkt sein und andere Begleiterkrankungen vorliegen.

Pathophysiologie

Spastizität wird nicht durch einen einzelnen defekten Mechanismus verursacht, sondern durch komplexe Veränderungen entlang verschiedener, voneinander abhängiger Steuerungspfade. Im Vordergrund steht der dauerhaft oder akzidentell erhöhte Muskeltonus der betroffenen Muskulatur. Muskeleigenreflexe sind gesteigert, pathologische Reflexe, Klonus und „catch“ sind auslösbar. Die betroffenen Muskelgruppen verkrampfen und können nicht mehr aktiv entspannt werden, was zu Schmerzen, funktioneller Unwirksamkeit der Antagonisten und morphologischen Folgen im Muskel selbst, seinem Antagonisten und am Gelenk führt.

Diagnostik und Evaluation

Eine umfassende Diagnostik ist entscheidend für die Auswahl der geeigneten Therapie. Neben der klinischen Untersuchung werden zerebrale Bildgebung, elektrophysiologische Untersuchungen und die Quantifizierung der Kraft nach dem British Medical Council durchgeführt. Spastik und Bewegungsausmaß können objektiv in Form von Skalen wie der modifizierten Ashworth-Skala und der Tardieu-Skala erfasst werden. Prognostisch bedeutsam ist die Beurteilung nach dem GMFCS-Level. Eine begleitende funktionelle Evaluation durch Physio- und Ergotherapeuten sowie ggf. Psychologen ist unerlässlich.

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Therapieansätze

Die Therapie der Spastik ist multimodal und umfasst sowohl konservative als auch invasive Verfahren.

Konservative Therapie

• Physio- und Ergotherapie: Basis der Therapie sind eine dauerhafte, oft lebenslange Krankengymnastik und Ergotherapie. Wesentlich ist die Erreichung physiologischer Entwicklungsschritte, „motor mile stones“. Außerdem muss man Kontrakturen und ungünstigen, dem spastischen Grundmuster folgenden Fehlhaltungen und Bewegungsmustern vorbeugen. Gleichzeitig sollen Alltagsfunktionen geübt werden, die trotz der Einschränkungen Eigenständigkeit und Gestaltungsfähigkeiten ermöglichen.
• Hilfsmittel: Geeignete Hilfsmittel wie angepasste Griffe von Besteck und Stiften, Tischauflagen usw. Orthesen in kindgerechtem Design helfen, die Stabilität zu verbessern.
• Medikamentöse Therapie: Bei generalisierter Spastik werden oral wirksame Antispastika wie Baclofen, Tizanidin oder Dantrolen eingesetzt. Die Wirkung dieser in der Regel anticholinergen Medikamente ist generalisiert, sodass zur Vermeidung unerwünschter Effekte eine sorgfältige Dosisanpassung erforderlich ist. Bei generalisierter Spastik wird auch die intrathekale Baclofentherapie mittels Medikamentenpumpe eingesetzt.
• Systematisches Arm-Basis-Training: Günstige Effekte auf Spastik hat systematisches Arm-Basis-Training , häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation.
• Passive Muskelstreckung: Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie.
• Robotik: Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern.
• Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen: Eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen.
• Elektrostimulation: Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM) . Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen.
• Magnetfeldreize: Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
• Stoßwellentherapie: Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).
• Regelmäßiges Durchbewegen und geräteunterstützte Bewegungen: Regelmäßiges Durchbewegen und geräteunterstützte Bewegungen helfen, diese störenden Phänomene einer Schädigung von Hirn/Rückenmark und speziell den spastischen Muskeltonus zu reduzieren.

Invasive Therapie

• Botulinumtoxin A: Die Injektion von Botulinumtoxin A in betroffene spastische Muskelgruppen hat in den letzten 20 Jahren zunehmend Anwendung gefunden. Dabei erfolgt die Injektion in der Regel aus therapeutischen Gründen unter elektrophysiologischer oder sonographischer Kontrolle an 2 oder mehr Stellen direkt in den oder die spastischen Zielmuskeln. Therapeutische Injektionen können auch im Zusammenhang mit operativen Eingriffen erfolgen, um Antagonisten zu schwächen oder eine übermäßige spastische Belastung neuer Sehnen- und Muskelnähte zu vermeiden. Eine weitere Anwendungsmöglichkeit ergibt sich aus differenzialdiagnostischen Erwägungen, wenn Spastik und Kontraktur klinisch nicht sicher zu differenzieren sind.
• Selektive partielle motorische Endastneurektomie: Relativ neu in der Evaluation, aber alt in der Beschreibung der Operationstechnik, sind die partiellen selektiven motorischen Endastneurektomien. Hierbei werden etwa 80 % der einfließenden motorischen Fasern durchtrennt, um den Muskeltonus zu verringern. Dabei wird nicht nur der motorische Zufluss verringert, sondern durch die begleitende Durchtrennung der sensiblen Afferenzen aus den Muskelspindeln auch der sensorische Input gemindert, was die Spastik durch Beeinflussung des spinalen Interneuronen-Pools verringern kann. Der Eingriff fixiert den vorübergehenden Effekt von Botulinumtoxin und sollte vorab auch durch eine präoperative Gabe getestet werden, da es sich ja um eine irreversible destruktive Technik handelt.
• Orthopädische Chirurgie: Umsetzungen von Muskelansätzen oder Sehnenplastiken können dazu beitragen, durch eine spastische Lähmung bedingte Komplikationen zu vermeiden und Lagerung, Hygiene und motorische (Rest‑)Funktion zu verbessern. Bei halsmarkgeschädigten spastisch gelähmten Menschen mit Querschnittsyndrom kann durch diese Umsetzungen eine aktive Handbewegung verbessert werden. Ein Beispiel für eine präventive Operation ist die Adduktorentenotomie. Die Single event multi level surgery (SEMLS) hat neuerdings weite Verbreitung gefunden und führt zu verbesserter Muskelfunktion und einem verbesserten Gangbild. Bei diesem Verfahren werden alle Deformitäten des Beins oder der Beine vollständig in einer Sitzung korrigiert.
• Selektive dorsale Rhizotomie (SDR): Bei der selektiven dorsalen Rhizotomie (SDR) werden durch Laminektomie und Eröffnung des Duraschlauchs die Hinterwurzeln der unteren Extremitäten unter Neuromonitoring partiell durchtrennt. Die besten Ergebnisse sind bei Kindern unter 6 Jahren beschrieben, bei denen noch keine kontrakten Spitzfüße und ausreichende Muskelkraft bestehen, also bei Fällen, bei denen die Spastik nicht funktionell zum Tragen des Körpergewichts beim Gang genutzt wird. Bei ausgeprägter Schwäche sollte die SDR aufgrund ihres irreversiblen Charakters nicht ausgeführt werden, da die Kinder sonst vom Zehenspitzen- in den Kauergang wechseln. Die Indikation sollte interdisziplinär und unter Zuhilfenahme eines Ganglabors erfolgen.

Alternativen und Ergänzungen zu Botulinumtoxin

Obwohl BoNT eine wirksame Behandlung für fokale Spastik darstellt, gibt es Situationen, in denen Alternativen oder ergänzende Therapien in Betracht gezogen werden sollten.

Medikamentöse Alternativen

Für Patienten mit generalisierter Spastik können orale Medikamente wie Baclofen, Tizanidin oder Dantrolen eine Option sein. Diese Medikamente wirken systemisch und können den Muskeltonus im gesamten Körper reduzieren. Bei der Auswahl des geeigneten Medikaments müssen jedoch mögliche Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Antriebsminderung oder Muskelschwäche berücksichtigt werden. In einigen Fällen kann auch die intrathekale Baclofen-Therapie (ITB) eine wirksame Alternative sein, insbesondere bei schwerer Spastik, die auf orale Medikamente nicht ausreichend anspricht.

Physiotherapie und Ergotherapie

Physiotherapie und Ergotherapie spielen eine zentrale Rolle bei der Behandlung von Spastik, unabhängig davon, ob BoNT eingesetzt wird oder nicht. Diese Therapien können dazu beitragen, die Muskelkraft und -flexibilität zu verbessern, Kontrakturen vorzubeugen und die funktionellen Fähigkeiten des Patienten zu erhalten oder zu verbessern. Spezifische Techniken wie passive Dehnübungen, aktive Bewegungsübungen und funktionelles Training können auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten werden.

Orthesen und Hilfsmittel

Orthesen und andere Hilfsmittel können dazu beitragen, die Stabilität zu verbessern, Fehlstellungen zu korrigieren und die Funktion zu erleichtern. Beispielsweise können Knöchel-Fuß-Orthesen (AFOs) bei Patienten mit Spitzfuß eingesetzt werden, um den Fuß in einer neutralen Position zu halten und das Gehen zu erleichtern. Angepasste Griffe, Tischauflagen und andere Hilfsmittel können Patienten mit eingeschränkter Handfunktion helfen, alltägliche Aufgaben selbstständiger zu erledigen.

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Alternative Therapien

Einige Patienten berichten von positiven Erfahrungen mit alternativen Therapien wie Akupunktur, Yoga oder Massagen. Obwohl die wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit dieser Therapien bei Spastik begrenzt ist, können sie in einigen Fällen zur Schmerzlinderung und Entspannung beitragen.

Off-Label Use von Botulinumtoxin

In Deutschland wird die Anwendung eines Medikaments durch die Medikamentenzulassung geregelt. Außerhalb der zugelassenen Indikationen erfolgt die Anwendung im sogenannten Off-Label Use (OLU). Wichtig in der Praxis ist dabei, dass die Erstattungspflicht der Medikamentenkosten sowohl der gesetzlichen als auch der privaten Krankenkassen an die Zulassung der Indikation gebunden ist. Der behandelnde Arzt ist verpflichtet, OLU-Behandlungen anzubieten. Der Krankenkasse wird im Gegenzug unter bestimmten Bedingungen einer Erstattungspflicht der Medikamentenkosten auferlegt. Wird im Rahmen eines Regressverfahrens das Fehlen der Voraussetzungen für eine OLU-Kostenerstattung festgestellt, wird der Arzt gegenüber der Krankenkasse schadensersatzpflichtig.

Voraussetzungen für eine OLU-Erstattungspflicht

• Es handelt sich um eine schwerwiegende, d.h. Letzteres ist erfüllt, wenn die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit bzw. einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen.
• Ergänzend hierzu hat das Bundesverfassungsgericht in seinem Beschluss vom 06.12. 2005 (‚Nikolausbeschluss‘) eine verfassungskonforme Auslegung dieser Voraussetzungen gefordert und festgehalten, dass bei einer lebensbedrohlichen und regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung die Anforderungen an den wissenschaftlichen Nachweis nicht zu hoch angesetzt werden dürfen.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Bei allen Therapiebesprechungen und bei der Indikationsstellung ist der interdisziplinäre Ansatz unabdingbar, einerseits zwischen Neurologen, Orthopäden und Chirurgen verschiedener Disziplinen, andererseits zwischen Ärzten und Therapeuten. Um dem multimodalen Therapiekonzept gerecht zu werden, erfolgt in der Regel die Anbindung der kleinen Patienten an ein sozialpädiatrisches Zentrum. Hier können interdisziplinäre Diagnostik, differenzialtherapeutische Abwägungen und die Koordinierung der Therapieverfahren erfolgen.

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