Botulinumtoxin bei Spastik: Wirkungen, Anwendungen und Nebenwirkungen

Botulinumtoxin, besser bekannt als Botox, ist ein vielseitiges Medikament, das in der Medizin breite Anwendung findet. Ursprünglich als Ursache für Lebensmittelvergiftungen identifiziert, wird es heute in kontrollierter Form zur Behandlung verschiedener Erkrankungen eingesetzt, insbesondere bei Spastik. Dieser Artikel beleuchtet die Wirkungsweise von Botulinumtoxin, seine Anwendungsgebiete bei Spastik und die möglichen Nebenwirkungen.

Was ist Botulinumtoxin?

Botulinumtoxin ist eine Substanz, die von Bakterien produziert wird. Historisch wurde es im Zusammenhang mit Lebensmittelvergiftungen durch verdorbene Fleisch- und Wurstwaren bekannt. Heute werden die Wirkungen von Botulinumtoxin in der Medizin gezielt eingesetzt. Das Medikament wird unter strengen Bedingungen aus dem Bakterium Clostridium botulinum gewonnen und aufbereitet. Die Wirkung von Botulinumtoxin ist so stark, dass bereits geringe Mengen ausreichen, um Krämpfe zu lösen.

Herstellung von Botulinumtoxin

Der Wirkstoff Botulinumtoxin Typ A ist ein Protein, das vom Bakterium Clostridium botulinum produziert wird. In einem aufwendigen Verfahren wird der Wirkstoff isoliert, gereinigt und für die medizinische Anwendung aufbereitet.

Wie wirkt Botulinumtoxin bei Spastik?

Botulinumtoxin Typ A wirkt nur am Übergang zwischen Nerven und Muskeln. Die Übertragung des Signals von der Nervenzelle zum Muskel findet normalerweise an der motorischen Endplatte statt, woraufhin der Muskel zur Kontraktion angeregt wird. Die Übertragung des Signals erfolgt über chemische Botenstoffe.

Bei Spastik steuert die Injektion von Botulinumtoxin die Deregulation neuronaler Signale, die die abnormale Kontraktion des Muskels verursacht. Überaktive Muskeln können sich vorübergehend entspannen, wodurch die Symptome der Spastik reduziert werden. Eine Besserung ist oft schon einige Tage nach der Injektion spürbar. Die Wirkung der Behandlung erreicht ihren Höhepunkt innerhalb weniger Wochen und dauert normalerweise drei bis vier Monate an. Da die Wirkung von Botulinumtoxin zwischen den Nerven und Muskeln nur vorübergehend ist und der Wirkstoff vom Körper abgebaut wird, muss die Therapie in regelmäßigen Abständen wiederholt werden.

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Steuerung der Muskelaktivität

Eine Bewegung findet statt, wenn im Muskel die chemische in mechanische Energie umgewandelt wird. Motorische Endplatten sind die Überleitstellen von Muskel zu Nerv. Damit eine gesteuerte und gewollte Bewegung ablaufen kann, muss der Nerv zuerst den chemischen Botenstoff Acetylcholin ausschütten. Die Informationen, ob und wie stark sich der Muskel zusammenziehen soll, erhält er über die ihn versorgenden Nerven. Auch Nervenfunktionsstörungen wirken sich direkt auf die Muskelaktivität aus. Die Information über die Spannung wird durch Botenstoffe der Nervenenden an den Muskel übermittelt. Wird der Botenstoff nicht mehr ausgeschüttet, entspannt sich der Muskel dauerhaft.

Muskelkontraktion

Als Muskelkontraktion wird das aktive Auseinander- und Zusammenziehen des Muskels bezeichnet. Die Aufforderung zur Muskelkontraktion erhält der Muskel über den Nerven.

Anwendungsgebiete von Botulinumtoxin

Botulinumtoxin Typ A wird bei verschiedenen Erkrankungen mit abnorm hoher Muskelspannung eingesetzt. Dazu gehören unterschiedliche Bewegungsstörungen wie beispielsweise Lidkrämpfe (Blepharospasmus), Torticollis (Schiefhals), Spastik oder Multiple Sklerose. Auch in der ästhetischen Dermatologie findet das Toxin Anwendung, beispielsweise zur Behandlung der Glabellarregion, Stirn, Augenbrauen und Krähenfüße.

Einige der Erkrankungen, die in einer Spezialsprechstunde behandelt werden können, sind:

• Blepharospasmus (Lidkrampf)
• Spasmus hemifacialis (einseitige Verkrampfung der Gesichtsmuskulatur)
• Zervikale Dystonie („Schiefhals“)
• Schreibkrampf
• Fokale, also auf eine Körperregion begrenzte, Spastik

Botulinumtoxin bei Spastischen Lähmungen

Spastische Lähmungen sind die Folge einer Schädigung der für die Kraftentwicklung zuständigen Bahnen des zentralen Nervensystems, insbesondere der sogenannten Pyramidenbahn im Bereich des Gehirns und des Rückenmarks. Die Ursachen für eine solche Schädigung sind vielfältig. Sie umfassen neben Lähmungen nach Schlaganfall, Hirnblutung oder Querschnittslähmungen ebenso frühkindliche Hirnschäden (infantile Zerebralparese) und chronische Erkrankungen wie die Multiple Sklerose oder die Amyotrophe Lateralsklerose. Je nach Ausmaß der Spastik kann durch die Behandlung mit Botulinumtoxin die Funktionsfähigkeit der betroffenen Muskeln verbessert oder eine Linderung von Schmerzen sowie eine Verbesserung der Pflege erreicht werden.

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Botulinumtoxin bei vermehrten Speichelfluss (Sialorrhoe)

Der vermehrte Speichelfluss wird entweder durch eine erhöhte Speichelproduktion oder eine verringerte Schlucktätigkeit verursacht. Während eine primär erhöhte Speichelproduktion eher selten ist, ist gerade bei neurodegenerativen Erkrankungen wie dem M. Parkinson, den atypischen Parkinson Syndromen und der Amyotrophen Lateralsklerose die Sialorrhoe auf eine Schluckstörung mit reduzierter Fähigkeit, den gebildeten Speichel zu schlucken zurückzuführen. Es kommt dadurch zu einer Reihe von negativen Auswirkungen mit Behinderung des Sprechens, ungewolltem Herauslaufen des Speichels aus dem Mund und ständig benetzter Kleidung. Auch steigt die Gefahr von teils schweren Infektionen, wenn der Speichel durch die Schluckstörung begünstigt in die Lunge gelangt. Durch eine gezielte Behandlung einer oder mehrerer der jeweils paarig angelegten Speicheldrüsen (Glandula submanidbularis, Glandula parotis, Glandula sublingualis) mit Botulinumtoxin kann die Speichelproduktion reduziert werden, ohne dass es zu einer zu starken Mundtrockenheit kommt. Bei der Gruppe der Parkinson Syndrome ist aufgrund der bei diesen Erkrankungen oft ausgeprägten Nebenwirkungen der weiteren medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten (Scopolamin-Pflaster) die Therapie mit Botulinumtoxin mittlerweile Therapie der ersten Wahl. Aber auch bei anderen neurodegenerativen Erkrankungen wie z.B. der Amyotrophen Lateralsklerose kann diese Therapie bei nicht befriedigener Wirksamkeit der anderen Medikamente eingesetzt werden.

Botulinumtoxin bei Hyperhidrosis

Die vemehrte lokal begrenzte Schweißneigung ist relativ häufig und betrifft meist Hände, Füße oder Achselhöhlen. Oft kommt es dadurch zu Einschränkungen im Alltag z.B. durch große Schweißstellen auf Kleidungsstücken oder immer feuchten Händen beim Händedruck. Die fokale Behandlung der betroffenen Regionen mit Botulinumtoxin ist eine meist sehr gut wirksame und relativ nebenwirkungsarme Möglichkeit der Therapie. Dabei werden geringe Dosierungen des Medikaments direkt unter die Haut an den betroffenen Stellen appliziert.

Funktionsweise der Behandlung

Um dem Patienten die richtige Dosis zu verabreichen, muss der Arzt diese anhand unterschiedlicher Untersuchungen ermitteln. Dazu muss der Spannungszustand und Funktionszustand der Muskulatur analysiert werden. Der Wirkstoff Botulinumtoxin wird direkt in die übergereizte Muskulatur gespritzt. Dadurch wird die Spannung der Muskulatur gelöst und unwillkürliche Bewegungen werden gemindert. Bei jeder Behandlung muss die Dosis optimiert und neu eingestellt werden.

Diagnosemethoden

Zur Diagnose und Vorbereitung der Behandlung werden verschiedene Methoden eingesetzt:

• Elektromyographie (EMG): Durch die Elektromyographie (EMG) kann die natürliche Aktivität des Muskels gemessen werden, somit ist es möglich, kranke Muskeln oder die dazugehörigen Nerven zu identifizieren. Ein entspannter Muskel zeigt im EMG normalerweise keine elektrische Aktivität an, doch schon bei geringster Kontraktion entstehen elektrische Spannungen, die gemessen werden können. Bei Spastik lässt sich ein auffälliges Muster in der elektrischen Aktivität des Muskels erkennen. Vor allem, wenn der betroffene Muskel bei einer Spastik nicht ertastbar ist, wird das EMG verwendet, um die Überaktivität des Muskels optisch und akustisch darzustellen.
• Elektrostimulation: Elektrische Simulationen werden verwendet, um einzelne Muskeln für Botulinumtoxin zu identifizieren. In den Muskel wird eine Nadelelektrode eingeführt, die auch für Injektionen verwendet werden kann. Der Muskel wird durch elektrische Ströme kontrahiert und die korrekte Position wird durch Elektroden überprüft.
• Computertomographie (CT): Die Computertomographie wird verwendet, wenn Injektionsmuskeln identifiziert werden sollen, die nur sehr schwer erreichbar sind, wie beispielsweise tiefe Muskeln im Hals. Ein CT beginnt, indem Aufnahmen der betroffenen Körperregionen aufgenommen werden. Daraufhin werden die angespannten Muskeln identifiziert und die genaue Einstichstelle festgelegt, dafür werden auch die CT-Aufnahmen verwendet. Nachdem die Nadel exakt positioniert wurde, findet die Injektion statt.
• Ultraschall (Sonografie): Neben der Elektromyographie kann auch Ultraschall zur Identifizierung von Muskeln eingesetzt werden. Auch im Ultraschallbild können die verschiedenen Muskelgruppen und die Lokalisation identifiziert werden. Diese Methode wird hauptsächlich verwendet, um die tieferen Muskeln zu erreichen.
• Diagnose anhand von Skalen: Im klinischen Umfeld werden von Ärzten und Therapeuten standardisierte Skalen als Bewertungsmethoden verwendet, um verschiedene Krankheitsbilder einheitlich zu bewerten und zu dokumentieren. Diese professionellen Instrumente sind wesentlich für den Therapieerfolg und zur Therapieplanung. Mit unterschiedlichen Skalen können einerseits Patientengefühle und andererseits objektiv gemessene Erfolge erfasst werden.

Mögliche Nebenwirkungen von Botulinumtoxin

Botulinumtoxin ist ein verschreibungspflichtiges Medikament, das verspannte Muskeln entspannt. Im Allgemeinen ist das Medikament bei seiner lokalen Anwendung gut verträglich. Wie bei allen Arzneimitteln können auch bei der Anwendung von Botulinumtoxin Nebenwirkungen auftreten, die jedoch nicht bei allen Patienten auftreten müssen. Es ist ratsam, sich in der Gebrauchsanweisung des verschreibungspflichtigen Präparats oder beim behandelnden Arzt über mögliche Nebenwirkungen zu informieren. Sollten Nebenwirkungen auftreten, die nicht in der Gebrauchsanweisung aufgeführt sind, sollte ein Arzt oder Apotheker informiert werden. Es ist auch wichtig, den Arzt nach Wechselwirkungen mit bestimmten Muskelrelaxantien und Medikamenten zu fragen.

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Nebenwirkungen von Botox sind relativ selten und entstehen in den meisten Fällen durch eine nicht fachgerechte Behandlung. Dies trifft vor allem auf die Risiken und Nebenwirkungen von Botox bei der Faltenbehandlung zu. Denn die meisten Nebenwirkungen von Botox sind durch andere Anwendungen aus dem medizinischen Spektrum, zum Beispiel bei Muskelkrämpfen oder Nervenkrankheiten, bekannt.

Häufige lokale Reaktionen

Die meisten Nebenwirkungen treten aufgrund einer falschen Injektionstechnik, Dosierung oder Volumen auf. Tatsächliche allergische Reaktionen sind eher selten. Die meisten Komplikationen sind nur leicht und vorübergehend: Mit dabei sind Beschwerden an der Einstichstelle, Erytheme, Hämatome, kurzzeitige Kopfschmerzen und, in seltenen Fällen, Migräne. Verletzungen an der Einstichstelle zählen zu den häufigen lokalen Nebenwirkungen der Botulinumtoxinbehandlung.

Idealerweise sollten Patienten in der Woche (oder auch länger) vor der Injektion keine blutverdünnenden oder nichtsteroidalen, antiinflammatorischen Medikamente einnehmen. Während der Behandlung können angemessene Lichtverhältnisse sowie eine Dehnung der Haut und im Anschluss ein leichter Druck auf die Injektionsstelle sowie eine Kühlung helfen, Blutergüsse zu minimieren.

Ptosis von Augenlid und Brauen

Eine Ptosis des Augenlids kann entstehen, wenn sich das Gift im Orbitalseptum ausbreitet und den oberen Augenlidheber paralysiert. Dieses Risiko kann minimiert werden, indem der Anwender das Gift subdermal in den lateralen Musculus corrugator supercilii injiziert; dabei gilt es, eine ein Zentimeter große Region bis zum oberen lateralen Orbitalrand freizulassen. Außerdem sollten die Volumina gering gehalten und die Patienten zur Muskelbewegung ermutigt werden, um die Aufnahme durch den Muskel zu erhöhen und die Verbreitung zu verhindern. Sollte dennoch eine Ptosis auftreten, ist diese meist von nur kurzer Dauer (ca. zwei bis vier Wochen). Sie kann aber auch mit α-adregenen Augentropfen (z.B. Apraclonidin) behandelt werden.

Eine Ptosis der Augenbrauen wird meist durch eine Überbehandlung des Augenbrauenhebers oder durch die Ausbreitung des Gifts bei der Behandlung des Glabellakomplexes verursacht. Die Folge ist ein maskenartiges Gesicht. Auch kann es passieren, dass die Braue über das Auge „fällt“ und so zu einer „vermummten“ Erscheinung führt. Die Injektionen sollten daher stets über der tiefsten Stirnfalte appliziert werden.

Bei der Behandlung von nur einer Augenbraue kann es zu einer lateral erhöhten Braue kommen („Mr. Spock Braue“).

Injektionen im unteren und mittleren Gesicht

Anwendungen von Botulinumtoxin unterhalb des Jochbogens haben oft schwächere Effekte als im oberen Drittel des Gesichts. Zudem können hier die unerwünschten Ereignisse sowohl kosmetischer als auch funktioneller Natur sein - daher sollte nur ein erfahrener Arzt mit umfassenden Anatomiekenntnissen diese Regionen behandeln. Besonders vorsichtig sollten Anwender bei toxinnaiven Patienten sein.

Ein asymmetrisches Lächeln kann entstehen, wenn Injektionen in den Kinnmuskel zu stark seitlich erfolgen, oder wenn sie in den Musculus depressor anguli oris zu mittig appliziert werden.

Effekte am Platysma

Die Ausbreitung des Nervengifts in die laryngealen Muskeln oder die direkte Injektion in den Musculus sternocleidomastoideus kann zu Dysphagie, Heiserkeit und einer Schwäche im Nackenflexor führen. Sollte eine Schwäche auftreten, brauchen Patienten eventuell eine psychologische Unterstützung sowie Hilfe beim Schlucken. Der Effekt ist jedoch temporär und kennzeichnet keine systemische Toxizität.

Weitere mögliche Nebenwirkungen

Je nach behandeltem Muskel kann es vereinzelt zu folgenden Botox-Nebenwirkungen kommen:

• Zornesfalte: Leichte Schwellung in den Augenwinkeln, leichtes Absacken der inneren Augenbraue, Anheben der seitlichen Augenbraue, verstärkte Fältchen über der seitlichen Augenbraue.
• Stirnfalten: Verstärkte Schlupflider, Absenkung der Oberlider, Doppelbilder, gestörter Lidschluss, übermäßiges Hochtreten der seitlichen Augenbrauen.
• Krähenfüße: Blutergüsse aufgrund von sehr gut durchbluteter Haut; ein Hautüberschuss kann sich nach unten verteilen und Fältchen unter den Augenlidern verstärken. Augenunterlider können nach der Behandlung abstehen und Tränensäcke verstärkt werden.
• Oberlippe: Vorübergehende Schwierigkeiten beim Pfeifen, Trinken, Schlucken, Rauchen oder bei der Aussprache sind möglich und verschwinden in der Regel nach wenigen Tagen.

Ein sogenanntes mimikloses „Maskengesicht“ ist übrigens kein Risiko einer Botox-Behandlung. Dieses entsteht nur durch relativ hoch dosierte Anwendungen auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten oder der Patientin.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Gefahren und Risiken von Botox entstehen vor allem durch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder durch eine nicht fachgerechte Behandlung trotz Kontraindikation. Eine Behandlung während der Einnahme bestimmter Medikamente birgt das Risiko einer Botox-Wechselwirkung und eines entsprechend geringeren Effekts des Wirkstoffs. Dies ist beispielsweise der Fall bei der Einnahme von:

• bestimmter Antibiotika (Aminoglykoside)
• anderen Mitteln zur Muskelentspannung

Gerinnungshemmer (Antithrombosemittel) sind keine Kontraindikation für die Anwendung von Botox.

Antikörperbildung

Neurologisch verursachte Bewegungsstörungen mit muskulärer Überaktivität bei Dystonien und Spastiken werden häufig zur Linderung quälender Symptome mit Botulinumtoxin behandelt. Das Risiko der Antikörperentwicklung steigt mit Dauer und Intensität der Behandlung. Dadurch kann die Therapie mitunter erheblich an Wirkung verlieren. Das Risiko der Immunisierung lässt sich möglicherweise verringern, indem man die verwendete Dosis so niedrig wie möglich ansetzt und besonders Hochdosisinjektionen vermeidet. Studien haben gezeigt, dass die Entwicklung von Antikörpern mit längerer Therapiedauer ansteigt. Hauptrisikofaktor war die Höhe der Einzeldosis. Auch die Zusammensetzung des Medikaments spielte eine Rolle.

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