Chronische Schmerzen, insbesondere neuropathische Schmerzen, stellen eine erhebliche Belastung für Millionen von Menschen dar. In Deutschland sind sie die häufigste Indikation für Behandlungen mit Cannabis-Präparaten, die von den gesetzlichen Krankenkassen genehmigt werden. Angesichts der steigenden Verschreibungszahlen und der großen Hoffnungen vieler Patienten ist es entscheidend, die aktuelle Studienlage zur Wirksamkeit und Sicherheit von Cannabis bei Nervenschmerzen kritisch zu beleuchten.
Hintergrund: Die Rolle von Cannabis in der Schmerztherapie
Seit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur „Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ im Jahr 2017 können Ärzte Cannabis-Präparate wie getrocknete Blüten, Cannabis-Extrakte und synthetische Cannabisanaloga zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnen, wenn Patienten an schwerwiegenden Erkrankungen leiden und keine Therapiealternativen bestehen. Dieses Gesetz umging jedoch das übliche Zulassungsverfahren für neue Arzneimittel und führte einen schwer überprüfbaren Wirksamkeitsbegriff ein.
Die Bundesärztekammer äußerte bereits im Vorfeld Bedenken hinsichtlich der unzureichenden Datenlage zur Wirksamkeit und den Risiken von Cannabis-Blüten. Dennoch wurde das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) beauftragt, eine nichtinterventionelle Begleiterhebung zur Anwendung von Cannabis-Arzneimitteln durchzuführen. Eine Zwischenauswertung im Jahr 2019 ergab, dass chronische Schmerzen mit 69 % die häufigste Indikation für die Verschreibung von Cannabis-Präparaten waren.
Die methodische Herausforderung: Ein Minenfeld für Forscher und Anwender
Die Bewertung der Wirksamkeit von Cannabis-Präparaten bei chronischen Schmerzen gestaltet sich aufgrund methodischer Schwierigkeiten komplex. Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen kommen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen, wobei die berichteten Effekte von „nicht vorhanden“ bis „stark“ reichen und die Qualität der Evidenz von „gering“ bis „mäßig“ eingeschätzt wird. Befürworter und Skeptiker zitieren jeweils die Übersichtsarbeiten, die ihre Positionen stützen.
Ein wesentliches Problem besteht darin, dass der Begriff „Cannabis“ oft pauschal für verschiedene Präparate verwendet wird, darunter Cannabis-Blüten mit variablen Inhaltsstoffen, Rezeptur- und Fertigarzneimittel mit Tetrahydrocannabinol (THC) und/oder Cannabidiol (CBD) sowie synthetische THC-Analoga. Diese Präparate unterscheiden sich erheblich in ihrer Zusammensetzung und Wirkungsweise, was eine differenzierte Betrachtung erforderlich macht.
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Unterschiede in Schmerzsyndromen und Studiendesigns
Ein weiterer Faktor, der zu unterschiedlichen Studienergebnissen beiträgt, ist die Heterogenität der untersuchten Schmerzsyndrome. Chronische Schmerzsyndrome (nozizeptiv, neuropathisch, noziplastisch und Mischformen) unterscheiden sich in ihren pathophysiologischen Mechanismen und ihrer Symptomatik. Die Zusammenfassung von Studien zu verschiedenen Schmerzformen in gepoolten Analysen kann zu verzerrten Ergebnissen führen und dem Kliniker wenig Orientierung für die Behandlung spezifischer Schmerzsyndrome geben.
So ist es beispielsweise methodisch fragwürdig, von einer gepoolten Analyse von Studien mit neuropathischen Schmerzen und Tumorschmerzen auf die Wirksamkeit von Cannabis-Präparaten bei allen chronischen Schmerzen zu schließen. Andererseits können gepoolte Analysen die Wirksamkeit in Subgruppen möglicherweise unterschätzen.
Aktuelle Übersichtsarbeiten und ihre Ergebnisse
Mehrere aktuelle systematische Übersichtsarbeiten mit Metaanalysen haben die Wirksamkeit von Cannabis-Präparaten bei chronischen Schmerzen untersucht. Die Ergebnisse dieser Arbeiten sind jedoch divergent und reichen von einer mäßigen Effektstärke einer durchschnittlichen Schmerzreduktion bis zu einer fehlenden statistischen Signifikanz für eine Schmerzreduktion um mindestens 30 %.
Neuropathische Schmerzen im Fokus
Einige systematische Reviews konzentrierten sich speziell auf die Anwendung von Cannabis-Präparaten bei neuropathischen Schmerzen. Eine Metaanalyse zur Anwendung von Medizinalhanf ergab eine klinisch relevante Number needed to treat for an additional benefit (NNTB) von 6 für eine mindestens 30%ige Schmerzreduktion. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Medizinalhanf kurzfristig bei neuropathischen Schmerzen zur Schmerzreduktion wirksam ist.
Ein anderer systematischer Review mit allen Cannabis-Präparaten bei neuropathischen Schmerzen fand jedoch bei einer gepoolten Analyse eine NNTB von 14 für eine mindestens 30%ige Schmerzreduktion. In der Subgruppenanalyse war Medizinalhanf Placebo in der durchschnittlichen Schmerzreduktion statistisch signifikant, jedoch nicht klinisch relevant überlegen. THC/CBD-Spray war Placebo in der durchschnittlichen Schmerzreduktion und einer mindestens 30%igen Schmerzreduktion statistisch signifikant überlegen. Die Autoren folgerten, dass Cannabis-Präparate allenfalls als Drittlinientherapie bei sorgfältig ausgewählten Patienten eingesetzt werden sollten.
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Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen
Für die Behandlung von Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen ist die Evidenzlage noch dünner. Systematische Reviews analysierten insgesamt nur wenige RCTs und kamen zu dem Schluss, dass die Evidenz aktuell nicht ausreichend ist, Cannabis-Präparate zur Behandlung von Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen zu empfehlen.
Viszerale und tumorbedingte Schmerzen
Auch für viszerale Schmerzen und tumorbedingte Schmerzen ist die Evidenzlage begrenzt. Studien zur Behandlung von Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und chronischer Pankreatitis mit Cannabis-Präparaten konnten keine eindeutigen Schlussfolgerungen bezüglich der Wirksamkeit und Sicherheit ziehen.
Eine aktuelle Übersichtsarbeit zu tumorbedingten Schmerzen fand, dass Nabiximols und THC sich von Placebo weder in der Reduktion von Schmerzen, Schlafstörungen und Opioid-Dosierungen noch in der Häufigkeit von kombinierten Ansprechraten sowie schwerer bzw. psychiatrischer Nebenwirkungen unterschieden.
Cannabis in der Schmerztherapie: Was sagt die Deutsche Schmerzgesellschaft?
Die Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. (DGS) weist darauf hin, dass lediglich bei einem Bruchteil der Erkrankungen mit speziellen chronischen Schmerzen erwiesen ist, dass cannabisbasierte Arzneimittel helfen. Als mögliche Einsatzgebiete gelten derzeit insbesondere chronische Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen), Spastik bei Multipler Sklerose sowie Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen bei Krebserkrankungen unter Chemotherapie.
Die DGS betont, dass Cannabinoide meist keine Schmerzfreiheit herstellen können, sondern die Schmerzen unter Umständen vermindert wahrgenommen werden und schmerzbedingte Schlafstörungen sich verbessern können. Für eine deutliche Schmerzreduktion um mind. 50% liegt kein Beweis vor.
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Mögliche Nebenwirkungen und Risiken
Unter einer Therapie mit Cannabinoiden kann es zu Nebenwirkungen im Gehirn kommen, die sich z. B. in Form von Übelkeit, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Mundtrockenheit, Störungen der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung und des Denkens sowie Stimmungsschwankungen zeigen können. Weitere Nebenwirkungen sind Suchtentwicklung, Beeinflussung von Gedächtnisfunktionen, Verwirrtheit, Gewichtszunahme, Bewegungsbeeinträchtigungen, Nebenwirkungen auf das Herz- und Kreislaufsystem und Lustlosigkeit.
Die bisherigen Untersuchungen beziehen sich auf kurze Behandlungszeiträume von wenigen Wochen bis Monaten, die besonderen Risiken einer Langzeitbehandlung sind weitestgehend unklar. Bei gleichzeitig zur Schmerzerkrankung bestehenden bestimmten psychiatrischen Erkrankungen wie Suchterkrankungen oder Psychosen ist von einer Behandlung mit Cannabinoiden abzusehen, da die Risiken und Nebenwirkungen hier besonders erhöht sind.
Verschreibung und Anwendung in der Praxis
Die Cannabinoide können vom Arzt nur in speziellen Einzelfällen verschrieben werden. Der Antrag auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse bedarf einer besonderen Begründung durch den behandelnden Arzt. In der Schmerztherapie kann es derzeit nur bei Patienten mit nicht anders behandelbaren schwersten chronischen Nervenschmerzen eingesetzt werden. Sie sollten nicht als einzige Maßnahme gesehen werden, sondern nur in Kombination mit physiotherapeutischen und psychotherapeutischen Verfahren. Eine langfristige Therapie ist nur bei einer anhaltenden positiven Wirkung sinnvoll.
Bei Schmerzpatienten wird aufgrund der derzeitigen Studienlage zur Wirksamkeit, als auch der Ergebnisse der Begleiterhebung, zunächst die Anwendung eines oral wirksamen Cannabispräparats (Dronabinoltropfen, Nabiximols-Spray oder ölige Vollextrakte) bevorzugt.
Neue Studien und vielversprechende Ansätze
Trotz der bestehenden Unsicherheiten gibt es auch vielversprechende neue Ansätze in der Forschung zu Cannabis und Schmerztherapie. Eine Studie zur Wirksamkeit von topischem CBD Öl bei peripherer Neuropathie zeigte, dass die transdermale Anwendung von CBD Öl eine signifikante Verbesserung bei Schmerzen bewirken kann.
Eine aktuelle Übersichtsarbeit wertete 11 randomisierte kontrollierte Studien zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen aus und kam zu dem Schluss, dass Medizinalcannabis neuropathische Schmerzen reduzieren, die Schlafqualität verbessern und die Lebensqualität steigern kann. Zudem scheint die Kombination von THC und CBD wirksamer zu sein und kann psychoaktive Nebenwirkungen von THC abmildern.
Die OCEAN-Studie, eine prospektive Beobachtungsstudie unter Real-World Bedingungen, untersucht die Wirksamkeit und Sicherheit eines THC/CBD-Vollspektrumextraktes bei Chemotherapie-induzierten neuropathischen Schmerzen (CINP). Die Studienergebnisse sollen dazu beitragen, die Versorgungsprobleme der betroffenen Patientinnen und Patienten genauer zu verstehen und das Design einer zulassungsorientierten Studie abzuleiten.
Das Endocannabinoidsystem und seine Bedeutung bei Nervenschmerzen
Das Endocannabinoidsystem (ECS) spielt eine zentrale Rolle bei der Regulation von Schmerzen - insbesondere auch bei neuropathischen Schmerzen. Bei Nervenschäden wird das ECS besonders aktiv, weil es versucht, die Übererregbarkeit von Nervenzellen herunterzufahren.
THC wirkt über CB1- und CB2-Rezeptoren, beeinflusst Schmerz- und Stresszentren im Gehirn. CBD wirkt entzündungshemmend, beeinflusst die Nervenrezeptoren und reduziert Schmerzempfinden. Medizinisches Cannabis besitzt das Potenzial, das aus dem Gleichgewicht geratene System zu beeinflussen.
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