Ein Schlaganfall, insbesondere der ischämische Schlaganfall, geht häufig mit erhöhtem Blutdruck einher. Die Frage, ob und wie schnell dieser Blutdruck gesenkt werden sollte, ist Gegenstand intensiver Forschung und Diskussion. Beobachtungsstudien lieferten hierzu in der Vergangenheit sehr widersprüchliche Ergebnisse. Dieser Artikel fasst die aktuelle Studienlage zu Candesartan und anderen Antihypertensiva nach Schlaganfall zusammen und beleuchtet die klinischen Implikationen.
Akute Blutdrucksenkung nach ischämischem Schlaganfall: CATIS-Studie
Die CATIS-Studie (China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke) untersuchte den Nutzen einer frühen Blutdrucksenkung bei über 4000 Patienten mit ausschließlich ischämischem Infarkt. Die Studienteilnehmer, die aus 26 Kliniken in China stammten, hatten keine Thrombolyse erhalten und wiesen bei der Aufnahme einen systolischen Blutdruck zwischen 140 und 220 mmHg auf (im Durchschnitt 165 mmHg). Innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn erhielt die Hälfte der Patienten eine antihypertensive Therapie mit dem Ziel, den Blutdruck in den folgenden 24 Stunden um 10 bis 25 Prozent zu senken. Die andere Hälfte wurde ohne Blutdrucksenker behandelt, wobei eine bestehende antihypertensive Behandlung unterbrochen wurde.
Nach sieben Tagen lag der systolische Blutdruck in der Interventionsgruppe im Schnitt bei 137 mmHg, in der Kontrollgruppe etwa neun mmHg höher. Überraschenderweise führte die erfolgreiche Drucksenkung nicht zu einer besseren Prognose. Jeweils etwa ein Drittel der Patienten erfüllte die Kriterien für den primären Endpunkt (Tod oder schwere Behinderung). Auch nach drei Monaten zeigte sich ein ähnliches Bild.
ENOS-Studie: Keine Verbesserung der Funktionsfähigkeit durch rasche Drucksenkung
Die ENOS-Studie untersuchte die Auswirkungen einer raschen Blutdrucksenkung mit Glyzerintrinitrat bei über 4000 Schlaganfallpatienten in 23 Ländern. Die Hälfte der Patienten erhielt innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn eine Stickoxid-Therapie zur raschen Drucksenkung. Die Ergebnisse zeigten, dass die rasche Drucksenkung zwar den Blutdruck senkte, aber die Funktionsfähigkeit der Patienten nach 90 Tagen nicht verbesserte.
Interessanterweise entwickelten Patienten, die auch in der Akutphase ihre Antihypertensiva bekamen, häufiger Pneumonien und zeigten nach 90 Tagen eine schlechtere kognitive Leistung. Die Studienautoren folgerten daraus, dass mit der Antihypertensiva-Behandlung erst wieder begonnen werden sollte, wenn ein Patient stabil ist und die Medikation sicher schlucken kann.
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SCAST-Studie: Candesartan in der Akutphase ohne Nutzen
In der SCAST-Studie (Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial) wurde der Blutdruck bei Patienten mit akutem Schlaganfall durch Candesartan etwas stärker gesenkt als unter Placebo. Nach sechs Monaten zeigten sich jedoch keine Unterschiede hinsichtlich aller geprüften Endpunkte.
Leitlinienempfehlungen zur Blutdrucksenkung nach Schlaganfall
Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt, bei einem ischämischen Schlaganfall auf eine Drucksenkung zu verzichten, solange der Druck unter 220/120 mmHg liegt. Bei Patienten mit Lysetherapie oder Antikoagulation darf der systolische Druck jedoch 185 mmHg nicht überschreiten. Eine medikamentöse Normalisierung des Blutdrucks wird nach zwei bis drei Tagen empfohlen, falls keine raumfordernde Wirkung des Schlaganfalls zu erwarten ist.
Candesartan: Wirkweise und Anwendung
Candesartan ist ein Angiotensin-II-Rezeptorblocker (Sartan), der zur Behandlung von Bluthochdruck eingesetzt wird. Es bewirkt eine Entspannung und Erweiterung der Blutgefäße und senkt so den Blutdruck. Candesartan blockiert die Wirkung von Angiotensin II, einem Hormon, das für die Verengung der Blutgefäße verantwortlich ist.
Die empfohlene Dosis für Bluthochdruck beträgt meist 8 mg pro Tag als Einzeldosis, kann aber bei Bedarf auf bis zu 32 mg erhöht werden. Candesartan kann zu jeder Tageszeit eingenommen werden, idealerweise jedoch zu einem festen Zeitpunkt, um die Einnahme nicht zu vergessen.
HOPE-3 Studie: Candesartan zur Primärprävention
Die HOPE-3 Studie untersuchte die präventive Wirksamkeit von Candesartan/Hydrochlorothiazid (HCT) bei Patienten mit mittlerem kardiovaskulärem Risiko. Die Ergebnisse zeigten, dass die antihypertensive Therapie nur dem Drittel der Patienten mit den höheren Blutdruckwerten nachweisbar nützte.
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PROGRESS- und ACCESS-Studien: Antihypertensive Therapie zur Sekundärprävention
Die PROGRESS-Studie zeigte, dass eine antihypertensive Therapie das Risiko eines zweiten Schlaganfalls senkt. Die ACCESS-Studie untersuchte den Wert der antihypertensiven Therapie in der Akutphase des Schlaganfalls und fand eine Reduktion der vaskulären Ereignisse.
Kritische Betrachtung der HYGIA-Studie zur Einnahmezeit von Antihypertensiva
Die HYGIA-Studie, die in 2019 im European Heart Journal publiziert wurde, untersuchte den Einfluss der Einnahmezeit von Blutdrucksenkern auf das kardiovaskuläre Risiko. Die Studie kam zu dem Ergebnis, dass die abendliche Einnahme von Blutdrucksenkern das Risiko von Herzinfarkt und Schlaganfall signifikant reduziert.
Die Studie wurde jedoch in Fachkreisen sehr kritisch diskutiert, da die Daten und die Studie insgesamt als unglaubwürdig erscheinen. Es wurde eine Überprüfung der Daten und die Rücknahme der Publikation gefordert. Die Herausgeber des EHJ scheinen aber selbst nicht ganz sicher zu sein und haben eine Überprüfung der „Rohdaten“ empfohlen.
Einige der Kritikpunkte an der HYGIA-Studie sind:
- Die großen Unterschiede in der Senkung der kardiovaskulären Ereignisse bei nur geringer Blutdrucksenkung.
- Das Fehlen einer detaillierten Beschreibung der Erhebung der Ereignisse und es werden keine konkreten Ereigniszahlen präsentiert und somit auch keine Aussage zur absoluten Risikoreduktion.
- Methodische Probleme, insbesondere die Tatsache, dass es unklar ist, ob die behandelnden Ärzte nicht wussten, in welche Gruppe die Patienten fielen.
Fazit
Die Studienlage zur Blutdrucksenkung nach Schlaganfall ist komplex und teilweise widersprüchlich. Während einige Studien keinen Nutzen einer frühen Blutdrucksenkung zeigen, deuten andere Studien darauf hin, dass eine antihypertensive Therapie das Risiko eines zweiten Schlaganfalls senken kann.
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Die aktuelle Leitlinie empfiehlt, bei einem ischämischen Schlaganfall auf eine Drucksenkung zu verzichten, solange der Druck unter 220/120 mmHg liegt. Bei Patienten mit Lysetherapie oder Antikoagulation darf der systolische Druck jedoch 185 mmHg nicht überschreiten. Eine medikamentöse Normalisierung des Blutdrucks wird nach zwei bis drei Tagen empfohlen, falls keine raumfordernde Wirkung des Schlaganfalls zu erwarten ist.
Candesartan ist ein wirksames Medikament zur Behandlung von Bluthochdruck, das jedoch in der Akutphase des Schlaganfalls möglicherweise keinen zusätzlichen Nutzen bringt. Die Entscheidung über die Anwendung von Candesartan nach Schlaganfall sollte daher individuell getroffen werden, unter Berücksichtigung der spezifischen Umstände des Patienten und der aktuellen Leitlinienempfehlungen.
Es ist wichtig zu betonen, dass die Forschung auf diesem Gebiet weitergeht und zukünftige Studien möglicherweise neue Erkenntnisse liefern werden.
Wichtige Hinweise für die Praxis
- Bei Schlaganfallpatienten können Ärzte mit der Blutdrucksenkung warten, bis diese wieder stabil sind.
- Eine Drucksenkung in der Akutphase verbessert die Prognose kaum, erhöht aber die Gefahr von Komplikationen.
- Eine frühzeitige antihypertensive Therapie kann bei Patienten mit vorbestehender Hypertonie das Risiko eines zweiten Schlaganfalls senken.
- Eine abendliche Einnahme von Antihypertensiva sollte immer eine ambulante Langzeitblutdruckmessung (ABDM) vorausgehen, um Therapie-bedingte nächtliche Ischämien zu verhindern.
- Die ABDM ermöglicht eine bessere Einschätzung des individuellen Herz- Kreislauf-Risikos.
- Ein Verzicht auf die ABDM führt zu einer Fehleinschätzung des Blutdrucks und damit sowohl zu überflüssigen Therapien als auch zu einer nicht ausreichenden Behandlung (Praxishypertonie bzw. maskierte Hypertonie).
- Mögliche Ursachen eines nächtlich erhöhten Blutdrucks sollten abgeklärt werden. Wegen des erhöhten Risikos sollte eine Normalisierung angestrebt werden.
- Die Therapie des erhöhten nächtlichen Blutdrucks verbessert die Prognose. Dazu sind oft abendliche Verordnungen von Antihypertensiva notwendig.
- Bei Patienten mit starker Nachtabsenkung (extremem Dipping-Verhalten) kann eine abendliche Einnahme von Antihypertensiva zu nächtlichen Ischämien führen.
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