Die Neurologie erlebt stetige Fortschritte, die sich in verbesserten Diagnose- und Therapiemöglichkeiten widerspiegeln. Ein besonderer Fokus liegt dabei auf der Behandlung von Epilepsie, einer der häufigsten schweren neurologischen Erkrankungen weltweit. Zum Internationalen Tag der Epilepsie am 11. Februar 2019 warben Neurologen für mehr Verständnis für die Erkrankung und eine optimale Betreuung der Betroffenen. Die Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN) und die Österreichische Gesellschaft für Epileptologie (ÖGfE) informieren aus diesem Anlass über Fortschritte in Diagnostik und Therapie.
Magnetenzephalografie (MEG) als innovatives Diagnoseinstrument
Die Magnetenzephalografie (MEG) eröffnet bestimmten Epilepsiepatienten bessere Behandlungschancen. MEG erfasst die magnetische Aktivität des Gehirns, wobei mithilfe von Sensoren auch schwache magnetische Felder in tieferen Hirnregionen erfasst werden können. Bei Epilepsiepatienten weist der Verlauf von messbaren elektrischen und magnetischen Signalen im Gehirn charakteristische Formen auf. Mittels MRT lässt sich z. B. feststellen, welche Hirnstrukturen Anfälle erzeugen bzw. an Anfällen beteiligt sind. Diese Untersuchungsmethode ist ungefährlich und erspart Epilepsiepatienten in bestimmten Fällen risikoreichere Untersuchungen, bei denen Elektroden unmittelbar auf das Gehirn aufgebracht werden.
Prof. Eugen Trinka, Vorstand der Universitätsklinik für Neurologie in Salzburg und ÖGN-Präsident, erklärt: "MEG wird gezielt für Patienten mit lokal entstehender Epilepsie eingesetzt, für die eine Gehirnoperation erwogen wird, weil ihnen eine medikamentöse Behandlung nicht die gewünschte Anfallsfreiheit bringt". Bisher sind allerdings weltweit nur wenige Kliniken mit einer MEGAnlage ausgestattet. In Österreich gibt es zurzeit nur einen Magnetenzephalografen, der im Rahmen eines gemeinsamen Projektes der Paris-Lodron-Universität Salzburg (PLUS), des Universitätsklinikums Salzburg - Christian-Doppler-Klinik (CDK) und der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität (PMU) betrieben wird.
Es ist wichtig zu betonen, dass MEG kein Routineverfahren ist, sondern eine innovative Technik mit Zukunft. Sie ist aufwendig und nur für bestimmte Patienten geeignet, wobei die Kosten derzeit noch nicht von den Kassen übernommen werden.
Cannabidiol (CBD) zur Reduktion von Anfällen
Inhaltsstoffe von Cannabis spielen eine immer wichtigere Rolle in der Epilepsietherapie. Vor allem das nicht psychotrope Cannabidiol (CBD) scheint das Potenzial zu haben, zusammen mit anderen Antiepileptika Anfälle zu reduzieren. Unter dem Handelsnamen Epidiolex wurde CBD 2018 in den USA als Fertigarzneimittel zur Behandlung von zwei seltenen Epilepsieformen zugelassen.
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Prim. Priv.-Doz. Dr. Edda Haberlandt, Fachärztin für Kinder- und Jugendheilkunde, Krankenhaus Dornbirn, und 1. Vorsitzende der ÖGfE, berichtet: "In der für die Zulassung relevanten Studie konnte eine Behandlung mit Epidiolex zusätzlich zur Standardtherapie die Zahl der Anfälle bei 120 Kindern mit Dravet- Syndrom, einer schweren frühkindlichen Epilepsieform, insgesamt deutlich verringern. Die Häufigkeit der konvulsiven Anfälle ging um 39 % zurück".
Bei 171 jungen Patienten mit dem Lennox- Gastaut-Syndrom, einer in der Regel in der Zeit zwischen dem zweiten und sechsten Lebensjahr beginnenden Epilepsieform, reduzierte das CBD-Mittel als Add-on-Therapie die Häufigkeit der Anfälle und verbesserte den Gesamtzustand der Studienteilnehmer deutlich. Sturzanfälle konnten um 44 % verringert werden.
Priv.-Doz. Haberlandt betont, dass "Epidiolex nicht für den breiten Einsatz bei allen Epilepsieformen gedacht ist, scheint aber bei diesen schweren Fällen bei Kindern und Jugendlichen eine interessante neue und sichere Therapieoption zu sein". Mit einer Zulassung des Medikamentes durch die Europäische Arzneimittelbehörde, EMA, wurde noch im Laufe des Jahres 2019 gerechnet.
Die Epilepsieforschung hofft, dass auch CBD-reiche Extrakte, gereinigtes CBD sowie Kombinationen von CBD und THC (dem psychoaktiven Wirkstoff von Cannabis) dann wirken, wenn andere Mittel versagen. Eine Metastudie brasilianischer Forscher analysierte die Daten von 670 Epilepsiepatienten hinsichtlich der Sicherheit von CBD-Produkten. Eine weitere Fragestellung war, ob CBD-reiche Extrakte und gereinigte CBD-Produkte unterschiedlich wirken. Zwei Drittel der behandelten Epilepsiepatienten berichteten, dass sie seltener Anfälle erlitten hatten. Darüber hinaus erwiesen sich CBD-reiche Extrakte als wirksamer und nebenwirkungsärmer als gereinigtes isoliertes CBD, was wahrscheinlich auf die synergistischen Effekte von CBD mit anderen Phytocannabinoiden zurückzuführen ist.
Stereotaktische Laser-Amygdalo-Hippokampektomie (SLAH): Eine Alternative zur Operation
Für Patienten mit mesialer Temporallappenepilepsie kommt neuerdings auch eine Behandlung mit Laser infrage. Prof. Trinka erklärt: "Die gesteuerte stereotaktische Laser-Amygdalo-Hippokampektomie (SLAH) ist eine technisch neuartige, sichere und wirksame Alternative zur Operation". Bei diesem Verfahren wird eine mit Kochsalzlösung gekühlte faseroptische Lasersonde exakt auf den Bereich des Gehirns gerichtet, von dem die Epilepsie ihren Ausgang nimmt. Mit Echtzeit-MRT-Führung kann der behandelnde Neurochirurg den betroffenen Gehirnbereich lokalisieren und mit computergesteuerter Laserenergie zerstören, ohne dass das benachbarte Hirngewebe geschädigt wird.
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Eine amerikanische Studie untersuchte 58 Patienten, die mit dieser Methode behandelt wurden: Mehr als 50 % der Studienteilnehmer waren ein Jahr nach der Behandlung anfallsfrei. Die Standardtherapie zur Behandlung von Patienten mit hartnäckiger Epilepsie im Schläfenlappen des Gehirns ist die offene Gehirnchirurgie. Diese hat zwar eine noch höhere Erfolgsquote als die Laserbehandlung, birgt aber auch ein erhebliches Patientenrisiko für Beeinträchtigungen infolge des Eingriffs. Die neue minimal invasive Methode könnte dieses Risiko deutlich verringern. Führt die Laserbehandlung nicht zum gewünschten Erfolg, können Patienten immer noch operiert werden.
Prof. Trinka betont den Vorteil des neuen Verfahrens, dass die Patienten im Durchschnitt nur einen Tag im Krankenhaus verbringen und nicht auf die Intensivstation aufgenommen werden müssen.
Kinder- und Jugendpsychiatrie: Bedarfsgerechte Versorgungskonzepte
Die Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) hat sich in Österreich seit ihrer Etablierung als Sonderfach im Jahr 2007 stetig weiterentwickelt. Die Bundesregierung hat 2015 die Ärzteausbildungsordnung entsprechend neugeregelt und das Fach als Fachärzt*in für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin definiert.
Die Rolle des Österreichischen Strukturplans Gesundheit (ÖSG)
Der Österreichische Strukturplan Gesundheit (ÖSG) dient als zentrales Planungsinstrument auf Bundesebene für die integrative Versorgungsplanung in Österreich. Er enthält verbindliche Vorgaben für die Planung bestimmter Bereiche des Gesundheitsversorgungsystems sowie Kriterien für die Gewährleistung der bundesweit einheitlichen Versorgungsqualität. Der ÖSG stellt sicher, dass die Gesundheitsversorgung in Österreich ausgewogen verteilt und gut erreichbar ist und in vergleichbarer Qualität auf hohem Niveau angeboten wird.
Versorgungsforschung und Versorgungsebenen
Die Versorgungsforschung spielt eine wichtige Rolle bei der Analyse und Optimierung der Organisation, Steuerung und Finanzierung des Kranken- und Gesundheitswesens. Im Bereich der KJP wurden bereits 2004 und 2006 Arbeiten zur Beschreibung der Gesundheitsversorgung durch Fachärzt*innen für KJPP durchgeführt, wobei insbesondere die verschiedenen Versorgungsebenen definiert wurden. Diese Arbeiten wurden zuletzt durch Fliedl et al. aktualisiert.
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Herausforderungen und Perspektiven in der KJP-Versorgung
Trotz der Fortschritte in der KJP-Versorgung gibt es weiterhin Herausforderungen, insbesondere in Bezug auf die Definition von "medizinischem Fortschritt" und die Anwendung von Qualitätskriterien bei der Planung. Auch die Auswirkungen ökonomischer Grundprinzipien auf die Versorgungsplanung müssen berücksichtigt werden.
Die ambulante Versorgung in der KJP umfasst die Bereiche Primärversorgung, Einzel- und Gruppenpraxen, selbstständige Ambulatorien und Fachambulanzen an klinischen Abteilungen. Im stationären Bereich wird je nach Status der Krankenanstalt (Standard, Schwerpunkt, Zentralkrankenanstalt) unterschieden. Aktuell gibt es in Österreich 13 Abteilungen für KJP, von denen fünf an Universitätskliniken integriert sind.
Es gibt zwar Aktivitäten seitens der Politik zur Verbesserung der Kinder- und Jugendgesundheit, jedoch konzentrieren sich diese oft auf die Erstellung von Berichten und die Feststellung von Defiziten. Eine stärkere Berücksichtigung der Inanspruchnahmeperspektive und krankheitsspezifischer Aspekte ist erforderlich.
Altersspezifische und krankheitsspezifische Versorgung
Die psychischen Erkrankungen manifestieren sich je nach Alter unterschiedlich und erfordern unterschiedliche Herangehensweisen in Diagnostik und Therapie. Daher sollte die KJP-Versorgung dort sein, wo die Kinder und Jugendlichen sind: an Kindergärten und Schulen, an allen Krankenanstalten, die Kinder und Jugendliche betreuen, in den Primärversorgungszentren und nahe bei den Kinder- und Jugendärztinnen.
Interdisziplinarität, Multimodalität und Kooperation
Das Fach KJP zeichnet sich durch Interdisziplinarität, Multimodalität und Kooperation aus. Diese Themen werden im stationären Rahmen am ehesten umgesetzt, während es für den niedergelassenen Arzt bisher schwierig ist, dies in seine Tätigkeit zu integrieren. Eine strukturelle Berücksichtigung von Kooperation, Multimodalität und -professionalität in den Planungs- und Finanzierungsrichtlinien ist daher notwendig.
Transitionspsychiatrie
Die Alterseinschränkung der KJP auf unter 19-Jährige ist aus fachlicher Sicht nicht zu begründen, da die Entwicklung des Menschen nicht mit dem Erreichen des 19. Geburtstags abgeschlossen ist. Die Transitionspsychiatrie, die Menschen zwischen 16 und 25 Jahren betreut, ist daher ein wichtiger Ausbildungsinhalt für Fachärzt*innen der KJP und Psychiatrie.
Verweildauer und Versorgungsbegriff
Die im Vergleich zu anderen medizinischen Fächern deutlich längere Verweildauer bei Spitalsbehandlungen in der KJP unterstreicht die Bedeutung von Qualität, architektonischen und sicherheitsbezogenen Gegebenheiten, Tagesangeboten und Tagesstruktur.
Eine neue Begrifflichkeit des Versorgungsbegriffs könnte sich an den englischen Begriffen "Care, Supply, Provision" orientieren, um die verschiedenen Aspekte der Versorgung umfassender zu berücksichtigen.
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