Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist, oft begleitet von Übelkeit, Erbrechen und Lichtempfindlichkeit. Hormonelle Schwankungen spielen eine wesentliche Rolle bei der Entstehung und dem Verlauf von Migräne, insbesondere bei Frauen. Die Pille Cerazette, die den Wirkstoff Desogestrel enthält, ist ein hormonelles Verhütungsmittel, das oft als östrogenfreie Alternative für Frauen mit Migräne verschrieben wird. Dieser Artikel beleuchtet die Zusammenhänge zwischen Cerazette und Migräne, die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Wirksamkeit von Desogestrel bei Migräne und die möglichen Auswirkungen auf verschiedene Arten von Kopfschmerzen.
Hormonelle Einflüsse auf Migräne
Migräne ist häufig hormonell beeinflusst. Besonders deutlich wird dies, wenn man die Zahl der betroffenen Frauen betrachtet: Fast jede fünfte Frau leidet unter Migräneanfällen, häufig mit einer Steigerung der Zahl der Attacken rund um hormonelle Veränderungen wie der Menstruation. Entsprechend liegt es nahe, hormonelle Behandlungen in Betracht zu ziehen. Solche Mittel wirken typischerweise auch empfängnisverhütend, sind also Kontrazeptiva. Östrogen-haltige Kontrazeptiva sind typischerweise bei Patienten mit Migräneaura eher zu vermeiden, da in diesen Fällen mögliche Herz-Kreislauf-Risiken stärker zum Tragen kommen. Alternativ gibt es auch Mittel ausschließlich mit dem Hormon Progestin. Progestin verhindert den Eisprung.
Zahlreiche für die Pathophysiologie der Migräne relevante Gehirnareale, das kraniale Gefäßsystem, die Dura mater sowie das Hinterhorn des Rückenmarks exprimieren Estrogen-Rezeptoren. Dadurch können schmerzhafte Reize moduliert werden. Migräneattacken können in zeitlicher Relation zum menstruellen Fenster auftreten. Migräne ist ein Risikofaktor für Schlaganfall und andere vaskuläre Ereignisse. Es besteht umfangreiche Evidenz, dass ein erhöhtes Risiko für ischämische Schlaganfälle sowohl mit der Migräne ohne Aura als auch mit der Migräne mit Aura assoziiert ist.
Menstruelle Migräne: Definition und Prävalenz
Die aktuelle 3. Auflage der Internationalen Kopfschmerzklassifikation ICHD3 hat Migräneattacken, die in zeitlicher Relation zum menstruellen Fenster auftreten, wie auch die Vorauflagen im Hauptteil keinen Platz zugewiesen. Die erste Auflage im Jahre 1988 führte für die Migräne im Zusammenhang mit der Menstruation keinerlei formelle Kriterien auf. Aber bereits in dieser ersten Auflage wurde im Kommentarteil angemerkt, dass bei einigen Frauen Migräneattacken ohne Aura exklusiv mit der Menstruation auftreten können. Diese wurde als "sogenannte menstruelle Migräne" bezeichnet. Der Begriff sollte nur dann verwendet werden, wenn mindestens 90% der Attacken im Zeitraum 2 Tage vor der Menstruation bis zum letzten Tag der Menstruation auftraten.
In der zweiten Auflage der internationalen Kopfschmerzklassifikation 2004 wurden im Anhang erstmals zwei Unterformen der Migräne im Zusammenhang mit der Menstruation definiert. Die sogenannte "reine menstruelle Migräne" bezeichnet Attacken, die ausschließlich im Zusammenhang mit der Menstruation auftreten. Im Gegensatz dazu treten bei der sogenannten "menstruationsassoziierten Migräne" zusätzlich Attacken auch zu anderen Zeiten des Zyklus auf. Bei beiden Formen handelte es sich um Untergruppen ausschließlich der Migräne ohne Aura. Im Anhang der Internationalen Kopfschmerzklassifikation werden Forschungskriterien für Kopfschmerzentitäten beschrieben, die bisher durch wissenschaftliche Studien noch nicht ausreichend validiert sind.
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Auch in der 3. Auflage der internationalen Kopfschmerzklassifikation aus dem Jahre 2018 findet man die "reine menstruelle Migräne" und die "menstruationsassoziierte Migräne" weiterhin nur im Anhang. Für beide Diagnosen wird gefordert, dass die Migräneattacken am Tage 1 ± 2 der Menstruation (d. h. Tag −2 bis +3) der Menstruation in mindestens 2 von 3 Menstruationszyklen auftreten. Erweitert wurden die Kriterien nun jedoch zusätzlich um eine Unterform mit Aura, obwohl menstruelle Migräneattacken meist ohne Auren verlaufen. Definiert werden damit eine reine menstruelle Migräne mit und ohne Aura sowie eine menstruationsassoziierte Migräne mit und ohne Aura.
Für die Zwecke der ICHD-3 wird die Menstruation als endometriale Blutung infolge des normalen endogenen Menstruationszyklusses oder eines Entzuges von externen Gestagenen angesehen, letzteres gilt für kombinierte orale Kontrazeptiva und eine zyklische Hormonersatztherapie.
Mehr als 50 % der Frauen mit Migräne berichten über einen Zusammenhang zwischen Menstruation und Migräne. Die Prävalenz in verschiedenen Studien variiert aufgrund der unterschiedlichen diagnostischen Kriterien. Die Prävalenz der reinen menstruellen Migräne ohne Aura schwankt zwischen 7 % und 14 % bei Migränepatientinnen, während die Prävalenz der menstruationsbedingten Migräne ohne Aura zwischen 10 % und 71 % bei Migränepatientinnen variiert. Etwa eine von drei bis fünf Migränepatientinnen hat im Zusammenhang mit der Menstruation eine Migräneattacke ohne Aura.
Wirkmechanismen von Hormonen bei Migräne
Die Mechanismen der Migräne unterscheiden sich möglicherweise in Abhängigkeit davon, ob die endometriale Blutung als Folge des normalen endogenen Menstruationszyklusses oder eines Entzuges von externen Gestagenen (wie bei kombinierten oralen Kontrazeptiva und einer zyklischen Hormonersatztherapie) auftritt. So resultiert der endogene Menstruationszyklus aus komplexen hormonellen Veränderungen der Achse von Hypothalamus, Hypophyse und Ovarien, die den Eisprung auslösen, welche wiederum durch Einnahme kombinierter oraler Kontrazeptiva unterdrückt wird.
Es gibt Hinweise, dass zumindest bei einigen Frauen menstruelle Migräneattacken durch einen Estrogenentzug ausgelöst werden können, auch wenn möglicherweise andere hormonelle oder biochemische Veränderungen zu diesem Zeitpunkt des Zyklus ebenfalls relevant sein können. Wenn eine rein menstruelle Migräne oder menstruationsassoziierte Migräne mit einem exogenen Estrogenentzug in Zusammenhang stehen, sollten beide Diagnosen, rein menstruelle Migräne ohne Aura bzw. menstruationsassoziierte Migräne ohne Aura und Estrogenentzugskopfschmerz vergeben werden.
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Der Effekt von Hormonen auf Kopfschmerzen wurde im Hauptteil „sekundäre Kopfschmerzen“ in der 2. Auflage 2004 (ICHD-2) der internationalen Kopfschmerzklassifikation aufgenommen. Die Kriterien betreffen Kopfschmerzen, die im Zusammenhang mit einer Hormongabe neu aufgetreten sind oder vorbestehende Kopfschmerzen, die sich dadurch verschlechtern. In der 3. Auflage 2018 (ICHD-3) wurde für die Diagnose eines Kopfschmerzes, zurückzuführen auf die Gabe von exogenen Hormonen, das Vorliegen von Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen pro Monat gefordert.
Im Jahre 1972 beschrieb Somerville, dass die intramuskuläre Injektion kurz vor der Menstruation von Estradiolvalerat, ein pro-drug Ester von 17 β-Estradiol, das Eintreten einer menstruell assoziierten Migräneattacke verzögern kann. Es wurde eine Schwellenkonzentration von zirkulierendem 17-β-Estradiol von 45-50 pg/ml identifiziert, unterhalb der eine Migräneattacke ausgelöst werden kann. Diese Schwelle zeigte sich auch bei Frauen in der Menopause, die sich einer Hormonersatztherapie mit intramuskulären 17 β-Estradiol unterzogen hatten. Aufgrund dieser Daten wurde die Hypothese aufgestellt, dass Migräneattacken im menstruellen Fenster durch einen Estrogen-Abfall ausgelöst werden. Darauf basierend wurde postuliert, dass physiologische Estrogen-Fluktuationen eine Rolle in der Migräneentstehung spielen. Diese Annahme wurde durch den Befund unterstützt, dass eine besondere Anfälligkeit für Migräneattacken während des Estrogenabfalls in der späten Lutealphase auftritt.
Das am meisten relevante endogene Estrogen ist 17 β-Estradiol. Es hat Zugang zum zentralen Nervensystem durch passive Diffusion durch die Bluthirnschranke. Es kann jedoch auch lokal im Gehirn aus Cholesterin oder aus aromatisierten Vorstufen durch das Enzym Aromatase synthetisiert werden und dort als Neurosteroid wirken. Estrogene entwickeln ihre biologische Wirkung im zentralen Nervensystem durch genomische oder nichtgenomische zelluläre Mechanismen. Dadurch können die Neurotransmission und die Zellfunktion verändert werden.
Zahlreiche Gehirnareale, die in der Pathophysiologie der Migräne involviert sind, exprimieren Estrogenrezeptoren. Dies trifft insbesondere für den Hypothalamus, das Kleinhirn, das limbische System, Brückenkerne sowie das periaquäduktale Grau (Substantia grisea periaquaeductalis) zu. Estrogen-Rezeptoren werden ebenfalls in der Hirnrinde exprimiert, wodurch die Schmerzempfindlichkeit afferent und efferent moduliert werden kann. Genomweite Assoziationsstudien zeigten keine Korrelation zwischen Estrogen-Rezeptor-Polymorphismen und einem erhöhten Risiko für Migräne.
Das serotoninerge System kann durch Estrogen aktiviert werden, was sich protektiv gegenüber Migräneattacken auswirken kann. Estrogen kann auch die erregende Wirkung von Glutamat erhöhen. Dies kann die erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Entstehen einer Migräneaura in Phasen hoher Estrogen-Konzentrationen erklären, wie z.B. Estrogen kann das γ-Aminobuttersäure-System (GABA) modulieren, welches inhibitorisch im Nervensystem wirkt. Estrogene können auch das endogene Opioidsystem durch erhöhte Synthese von Enkephalin modulieren. Entsprechend kann ein erniedrigter Estrogen- und Progesteron-Spiegel während der späten Lutealphase mit einer reduzierten Aktivierung des Opioidsystems korreliert sein. Dies bedingt eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit. Untersuchungen zur Schmerzempfindlichkeit während der verschiedenen Phasen des Menstruationszyklus zeigten eine erhöhte Sensibilität während der lutealen Phase, insbesondere bei Frauen, die prämenstruelle Beschwerden klagen.
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Hohe Estrogenkonzentrationen fördern zudem die Bildung von weiteren schmerzhemmenden Neurotransmittern und Neuropeptiden, wie u.a. Das Neuropeptid Oxytocin wird im Hypothalamus gebildet. Es hat umfangreiche Effekte im zentralen Nervensystem. Insbesondere moduliert es Stimmung und Verhalten. Es beeinflusst die körpereigene Schmerzkontrolle und kann migränepräventiv wirken. In Phasen erhöhter Estrogen-Konzentrationen sind auch die Spiegel von Oxytocin erhöht. Estrogen führt zu einer erhöhten Produktion von Oxytocin im Hypothalamus und weiteren Hirnarealen, insbesondere im trigeminalen Nucleus caudalis. Die Pathophysiologie der Migräne wird mit erhöhter kortikaler nozizeptiver Aktivität im trigemino-vaskulären nozizeptiven System in Verbindung gebracht. Diese bedingt sowohl eine Vasodilatation der intrakraniellen Gefäße als auch eine meningeale Inflammation. Die lokale Aktivierung der Estrogen-Rezeptoren im Trigeminusganglion soll möglicherweise zur Triggerung von Migräneattacken…
Cerazette (Desogestrel) und Migräne: Aktuelle Forschungslage
Internationale Kopfschmerzexperten führten dazu nun eine systematische Recherche und Metaanalyse durch. Sie ermittelten aus den medizinwissenschaftlichen Datenbanken MEDLINE, EMBASE und Cochrane Library Studien zur Behandlung von Migräne mit ausschließlich Progestin. In der Gesamtanalyse zeigte sich in vier Studien der Wirkstoff Desogestrel in einer Dosierung von 75 ug/Tag mäßig wirksam - die Zahl der Migräneattacken und Migränetage konnte damit gesenkt werden. Auch die Stärke der Migräneanfälle und ihre Dauer wurden reduziert. Allerdings war die Stärke der wissenschaftlichen Evidenz eher niedrig nach Analyse der aktuellen Untersuchung. Das heißt, die vorherigen Studien hatten entweder nur geringe Teilnehmerzahlen, waren aufgrund des Studiendesigns nur begrenzt aussagekräftig oder waren eventuell aufgrund möglicher Interessenskonflikte eher fragwürdig.
Nebenwirkungen führten bei weniger als jeder 10. Patienten zum Abbruch der Behandlung. In zwei weiteren Untersuchungen wurden die Effekte von Desogestrel mit einem hormonellen Verhütungsmittel mit einer Kombination von Wirkstoffen verglichen. Zusammengenommen zeigten sich teils vielversprechende Effekte des Hormons Progestin (Wirkstoff Desogestrel) auf Migräne bei Frauen. Bisherige Untersuchungen wurden aber nur mit wenigen Teilnehmerinnen durchgeführt und waren oft eher beobachtender Natur, also nicht kontrolliert. Entsprechend schwach ist die Aussagekraft der Untersuchungen. Um die Ergebnisse zur Migräneprophylaxe zu untermauern, müssen also weitere kontrollierte, randomisierte Studien durchgeführt werden.
Spannend könnte dazu auch die derzeitige Forschung zur Endometriose werden: Auch bei dieser stark hormonabhängigen Erkrankung werden Progestine zur Behandlung eingesetzt - wirken aber nicht immer. Offenbar gibt es in diesem Fall bestimmte Rezeptor-Voraussetzungen bei den behandelten Frauen, die die Wirksamkeit des Progestins beeinflussen.
Individuelle Erfahrungen mit Cerazette und Migräne
Die Erfahrungen von Frauen mit Cerazette und Migräne sind sehr unterschiedlich. Einige berichten von einer Verbesserung ihrer Migräne, während andere keine Veränderung oder sogar eine Verschlechterung feststellen. Es gibt Berichte, dass Cerazette bei manchen Frauen zu Kopfschmerzanfällen und Stimmungsschwankungen führen kann.
Einige Frauen berichten, dass ihre Migräne nach der Geburt ihres Kindes und der Einnahme von Cerazette verschwunden ist. Andere wiederum erleben unter der Einnahme von Cerazette Zwischenblutungen und andere Nebenwirkungen. Es ist wichtig zu beachten, dass jede Frau anders auf hormonelle Veränderungen reagiert und dass die Wirkung von Cerazette auf Migräne individuell variieren kann.
Alternative Behandlungen und Beratungsangebote
Für Frauen, die unter Migräne leiden und hormonelle Verhütungsmittel in Betracht ziehen, gibt es verschiedene Optionen und Beratungsangebote. Es ist ratsam, einen Arzt zu konsultieren, um die individuellen Risiken und Vorteile verschiedener Verhütungsmethoden zu besprechen. Bei Migräne mit Aura sollten östrogenhaltige Kontrazeptiva vermieden werden, da sie das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen können.
Alternative Verhütungsmethoden sind beispielsweise Spiralen oder hormonfreie Verhütungsmittel. Bei starken Blutungen und Stimmungsschwankungen kann eine Gelbkörperhormonbehandlung mit natürlichem Progesteron in Betracht gezogen werden. Es ist wichtig, die individuellen Bedürfnisse und Beschwerden mit dem Arzt zu besprechen, um die beste Behandlungsstrategie zu finden.
Die Neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Kiel bietet eine spezielle Therapie von Migräne mit und ohne Aura, Migräne-Komplikationen und anderen Kopfschmerzen an. Zur Planung eines Aufnahmetermins ist eine Verordnung von Krankenhausbehandlung durch den behandelnden Arzt erforderlich. Zudem sollten ein Schmerzkalender und ein Schmerzfragebogen ausgefüllt werden. Zahlreiche Krankenkassen haben eine integrierte Versorgung ihrer Versicherten mit dem Behandlungsnetz der Schmerzklinik vertraglich geregelt.