Chemotherapie-induzierte Neuropathie und vegetative Störungen: Ein umfassender Überblick

Chemotherapie-induzierte Neuropathie (CIPN) ist eine der häufigsten und belastendsten Nebenwirkungen onkologischer Therapien. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der CIPN, einschließlich ihrer Ursachen, Symptome, Diagnose, Therapie und sozialmedizinischen Bedeutung.

Einführung

Die Polyneuropathie ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems. "Peripher" bedeutet "am Rande befindlich", "Poly-" bedeutet "mehrere, viele". Eine Polyneuropathie ist die Folge einer Schädigung von Nerven. Viele Tumortherapeutika haben ein neurotoxisches Potenzial. Die Inzidenz einer chemotherapieinduzierten Polyneuropathie schwankt zwischen 3% bei Monotherapien bis zu 38% nach Polychemotherapien.

Ursachen und Risikofaktoren

Viele Tumortherapeutika haben ein neurotoxisches Potenzial. Chemotherapeutika sind Substanzen, die in höherer Dosierung Zellen zerstören oder schädigen sollen. Und Nervenzellen werden teilweise auch geschädigt, die Nervenkörper oder die langen Nervenstränge von den Zellen (Axone) oder auch die Isolierschicht um die Nerven (Schwanschen Zellen).

Mehrere chemotherapeutische Substanzen sind dafür bekannt, Neuropathien zu verursachen. Vincristin, ein Vinca-Alkaloid, ist ein Hauptverursacher, insbesondere bei der Behandlung pädiatrischer Malignome wie der akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL). Bis zu 96 Prozent der behandelten Kinder entwickeln eine periphere Neuropathie, wobei schwere Verläufe bei mehr als einem Drittel auftreten. Auch andere chemotherapeutische Substanzen zeigen ein neurotoxisches Potenzial. So verursachen Platinverbindungen wie Cisplatin und Oxaliplatin chronisch sensible Neuropathien mit einer Inzidenz von bis zu 40 Prozent. Bortezomib und Thalidomid werden vor allem beim Multiplen Myelom eingesetzt und führen dosis- und therapiedauerabhängig zu überwiegend sensiblen Neuropathien mit Inzidenzen von bis zu 70 Prozent. Auch Taxane wie Paclitaxel und Docetaxel, die bei soliden Tumoren eingesetzt werden, führen häufig zu DIPN. Risikofaktoren sind höhere Dosierungen und die Kombination mit Platinpräparaten.

Die genauen Mechanismen, die zur CIPN führen, sind komplex und noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass verschiedene Mechanismen je nach Medikament zum Tragen kommen, wie z. B. Beeinträchtigung intraepidermaler Nervenfasern, oxidativer Stress, anormale spontane Entladung/Ionenkanalaktivierungen, entzündungsfördernde Botenstoffe oder auch die Aktivierung des so genannten Neuro-Immunsystems.

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Individuelle Risikofaktoren, die das Auftreten und die Ausprägung einer CIPN begünstigen können, sind unter anderem Diabetes mellitus, Alkoholkonsum, Niereninsuffizienz, Schilddrüsenunterfunktion, Kollagenosen/Vaskulitiden oder eine Mangelernährung. Auch bei Patienten in der Altersgruppe > 75 Jahre geht man von einer erhöhten Empfindlichkeit des peripheren Nervensystems aus.

Symptome

Die Symptome einer CIPN können vielfältig sein und hängen davon ab, welche Nerven betroffen sind.

• Sensible Neuropathien: Dies sind die häufigsten Arten von Neuropathien, die sich durch Empfindungsstörungen äußern (z.B. abgeschwächtes Empfinden = Hypästhesie; Kribbeln/Ameisenlaufen = Parästhesie; schmerzhaftes Überempfinden von Reizen = Hyperästhesie). Manche Patienten beschreiben auch ein verändertes Vibrationsempfinden, eine Störung des Lagesinns oder eine veränderte Tiefensensibilität. Die Neuropathie beginnt typischerweise an den unteren Extremitäten und schreitet proximal, also in Richtung der Körpermitte, fort. Klinisch äußert sie sich durch Parästhesien, Hypästhesie gegenüber Berührung, Vibration und Temperatur, abgeschwächte Reflexe sowie teils erhebliche Schmerzen.
• Motorische Neuropathien: Bei Mitbeteiligung des motorischen Nervensystems kann es zu Paresen (Teilausfällen von Muskeln), Krämpfen oder auch zu einer Verschlechterung von Koordination, Gleichgewicht und Muskelkraft mit z.B. Gangunsicherheit und abgeschwächten Muskeleigenreflexen kommen.
• Autonome Neuropathien: Entsprechend breit gefächert ist das klinische Bild einer autonomen Neuropathie. Besonders häufig ist das Herz-Kreislauf-System betroffen, etwa durch inadäquaten Pulsanstieg bei Belastung, dauerhafte Tachykardie in Ruhe oder orthostatische Hypotonie. Schmerzempfindungen können vermindert sein. Im Magen-Darm-Trakt führen gestörte Bewegungsabläufe zu Symptomen wie Gastroparese, Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, chronische Obstipation und nächtliche Durchfälle. Auch die Blasenentleerung kann gestört sein. Auch die Sexualfunktion leidet häufig.

Die Ausprägung der Beschwerden kann variieren. Einige Betroffene fühlen nur gelegentlich ein Kribbeln im Bein. Für andere ist schon das Berühren der Bettdecke eine Qual.

Diagnose

Bei Verdacht auf eine Polyneuropathie kommen weitere Untersuchungen in Betracht, zum Beispiel:

• Untersuchung der elektrischen Aktivität der Nerven (Elektroneurographie)
• Untersuchung der elektrischen Aktivität der Muskeln (Elektromyographie)
• Untersuchung von Blut- und Urinwerten: Eine Polyneuropathie ist üblicherweise nicht direkt im Blut nachweisbar. Laborwerte können aber beispielsweise Hinweise auf auslösende Krankheiten geben.
• Entnahme und Untersuchung von Nervenwasser (Lumbalpunktion)
• genetische Untersuchungen
• Manchmal wird ein winziges Stück Nerv entnommen (Biopsie), um es unter dem Mikroskop zu untersuchen. Das lässt möglicherweise Rückschlüsse auf die Ursache zu. Auch die Entnahme und Analyse einer Hautprobe kann aufschlussreich sein.
• Röntgen-, Ultraschall-, MRT- und weitere Untersuchungen können zum Einsatz kommen.

Zur Erhebung der subjektiven Beschwerden der Betroffenen stehen verschiedene Fragebögen zur Verfügung. Beispielhaft genannt seien der EORTC-QLQ-CIPN20, der FACT/GOG-Ntx in der gynäkologischen Onkologie, der auch für motorische Symptome sensitive Patient Neurotoxicity Questionnaire (PNQ), der Rasch-Modell Overall Disability Scale (CIPN-R-ODS) zur Erfassung von Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe sowie der Neuropathic Pain Scale.

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Zusammenfassend ist zur weiteren sozialmedizinischen Beurteilung eine differenzierte Erhebung der subjektiven und objektiven Beschwerden erforderlich. Dabei sind resultierende funktionelle Beeinträchtigungen und deren Folgen in Alltag und Beruf festzuhalten. Daraus ergibt sich zwingend die Festlegung eines Schweregrades.

Therapie

Die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten der CIPN bleiben unbefriedigend. Nicht eingesetzt werden sollten u.a. die noch viel verordneten Vitamine B und E. Zur Therapie erhielt lediglich Duloxetin, ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI, Selective Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor), eine mäßige Empfehlung, zugelassen für die diabetische PNP. Ein Behandlungsversuch mit trizyklischen Antidepressiva, Gabapentin oder einem topischen Gel mit Baclofen, Amitriptyline und Ketamin kann gerechtfertigt sein. Ein therapeutischer Effekt ist allerdings nur bei Plussymptomen, Parästhesien oder Schmerzen zu erwarten.

Insbesondere bei den Schweregraden II und III stehen aktive funktionelle Trainingstherapien im Vordergrund. Erfolgreich werden v.a. Gleichgewichtstrainings eingesetzt, im Unterschied zu reinen Kraft- und Ausdauertrainings. Daten liegen zum Sensorimotortraining vor. Subjektiv besonders effektiv ist Walking in Granulat. Außerdem etabliert sind Whole Body Vibration und Tai Chi. Hinzu kommt bei Grad III und IV das gezielte Training von Hilfsmitteln für Beruf und Alltag.

Gezeigt wurde, dass sich Gang- und Standsicherheit, Balance und Sturzreflexe deutlich bessern, auch wenn die sensiblen Defizite fortbestehen. Von einem erfolgreichen Training ist die Besserung um einen Schweregrad zu fordern.

Prävention

Auch wenn es noch sehr wenige Studien zur Vorbeugung von CIPN gibt, macht es Sinn, bereits mit Beginn einer potentiell nervenschädigenden Therapie die Empfehlungen zur Bewegung und zum regelmäßigen Funktionstraining zu berücksichtigen. Dies gilt insbesondere dann, wenn zusätzliche Risikofaktoren für die Entwicklung einer CIPN vorliegen.

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Achten Sie auf geeignetes Schuhwerk und untersuchen Sie Ihre Füße täglich auf Verletzungen und Druckstellen. Achten Sie auf eine konsequente Hautpflege.

Je nach geplanter Therapie können bestimmte Verhaltensregeln beachtet werden:

• Bekommen Sie eine Therapie mit Oxaliplatin, sollten Sie Kälteexpositionen vermeiden. Tragen Sie z.B. Handschuhe bei kalten Außentemperaturen oder auch beim Hantieren im Kühl- oder Gefrierschrank.
• Für Taxan-haltige Therapien wurde hingegen ein potentiell schützender Effekt durch das Tragen von Kühlelementen begleitend zur Chemotherapie in Studien berichtet. Fragen Sie Ihren Onkologen, ob diese Form der Therapie ggf. angeboten werden kann.

Damit Ihr Onkologe richtig reagieren kann, ist es wichtig zu jeder Therapiefortführung Verschlechterungen und Symptome zu berichten.

Sozialmedizinische Aspekte

Die CIPN ist ein wesentlicher Faktor bei der sozialmedizinischen Beurteilung. Die leitliniengerechte Therapie mit CIPN-induzierenden Chemotherapeutika betrifft häufig Tumorstadien, die in der sozialmedizinischen Gesamtbeurteilung ohnehin häufiger mit einer gefährdeten Leistungsfähigkeit einhergehen, z.B. beim Mammakarzinom oder bei kolorektalen Karzinomen. Andererseits möchten Betroffene angesichts der mit diesen Therapien verbesserten Heilungschancen im Erwerbsleben verbleiben oder müssen zu ihrer Existenzabsicherung weiterarbeiten. Die vorliegenden Fähigkeitseinschränkungen in Hinblick auf die Teilhabe am Erwerbsleben und am gesellschaftlichen Leben müssen deshalb in einer ausführlichen Anamnese, insbesondere unter beruflichen Aspekten erarbeitet werden.

Patienten, bei denen aufgrund der erhobenen Fähigkeits- und Funktionseinschränkungen Probleme bei der beruflichen Reintegration zu erwarten sind, sollten darüber hinaus während einer Rehabilitation eine Arbeitsplatzberatung und ggf. auch eine Arbeitserprobung (medizinisch-berufliche Orientierung) angeboten werden.

Zusammenfassung

Die chemotherapieinduzierte Polyneuropathie ist eine häufige und belastende Nebenwirkung onkologischer Therapien. Mit Hilfe gezielter klinischer Untersuchungen und Funktionstests werden sie zuverlässig erkannt und behandelt. Die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten sind immer noch begrenzt. Allerdings etablieren sich zunehmend validierte aktive Trainingstherapien. Derzeit sind nur wenige Daten verfügbar, die Auswirkungen dieser Langzeit-Toxizität auf die Teilhabe am Arbeitsleben beschreiben.

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