Chemotherapie nach Schlaganfall: Risiken und Komplikationen

Krebserkrankungen und Schlaganfälle gehören zu den häufigsten Ursachen für Krankheit und Tod weltweit. Viele der Risikofaktoren, die zu beiden Erkrankungen beitragen, sind ähnlich, wie z. B. Rauchen und Fettleibigkeit. Es besteht jedoch auch ein direkter Zusammenhang zwischen Krebs und Schlaganfall, wobei eine zugrunde liegende, bisher unbekannte Krebserkrankung einen Schlaganfall verursachen kann. Krebspatienten haben im Allgemeinen ein höheres Schlaganfallrisiko, das durch direkte Auswirkungen des Tumors, prothrombotische Effekte und bestimmte Krebsbehandlungen verursacht wird.

Erhöhtes Thromboserisiko bei Krebserkrankungen

Eine Krebserkrankung, wie Eierstockkrebs oder Gebärmutterkrebs, geht mit einem erhöhten Risiko für Blutgerinnsel (Thrombose) einher. Laut dem Aktionsbündnis Thrombose ist das allgemeine Risiko je nach Krebsart, Stadium und angewendeten Krebsbehandlungen um das Vier- bis Siebenfache erhöht. Das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) berichtet, dass etwa 20 % aller Krebspatienten eine Thrombose entwickeln.

In den meisten Fällen bildet sich das Blutgerinnsel in einer Vene, meist in einer tiefen Bein- oder Beckenvene, die tief in den Muskelschichten liegt. Diese Erkrankung wird als tiefe Venenthrombose (TVT) bezeichnet. Venenwände sind dünner als Arterienwände, der Blutdruck ist niedriger, das Blut fließt langsamer und kann leichter stocken, was die Bildung von Blutgerinnseln in den Venen begünstigt. Seltener verstopft ein Blutgerinnsel eine Arterie, was als arterielle Thrombose bezeichnet wird.

Eine Thrombose ist per Definition ein Blutgerinnsel in einem Gefäß. Dieser Blutpfropf kann den Blutfluss behindern oder vollständig blockieren, wenn sich das Gefäß verengt oder ganz verschließt, was sehr gefährlich sein kann. Wenn das Blutgerinnsel im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung entsteht, sprechen Ärzte von einer "krebsbedingten Thrombose".

Manchmal können sich Teile des Blutgerinnsels oder der gesamte Thrombus ablösen und über das Gefäßsystem in andere Körperbereiche verschleppt werden. Wenn ein solches Gerinnsel in eine Lungenarterie gelangt und diese verstopft, kann eine Lungenembolie die Folge sein, die lebensbedrohlich ist und schnelles medizinisches Eingreifen erfordert. Ärzte müssen das verstopfte Gefäß so schnell wie möglich wieder öffnen, um den Blutfluss wiederherzustellen, da sonst die Zellen, die von diesem Gefäß versorgt werden, absterben. Eine Thrombose in einer Vene, die zu einer Embolie führt, wird als "venöse Thromboembolie" (VTE) bezeichnet.

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Ursachen für das erhöhte Thromboserisiko bei Krebspatienten

Das erhöhte Thromboserisiko bei Krebspatienten ist nicht bei jedem gleich hoch. Verschiedene Risikofaktoren können die Bildung eines Blutgerinnsels begünstigen, darunter die Krebsart und das Tumorstadium. Einige Tumoren können auf ein Gefäß drücken und so den Blutfluss stören, während andere Substanzen freisetzen, die die Blutzusammensetzung verändern und die Gerinnung beschleunigen können.

Ärzte unterscheiden zwischen oberflächlicher und tiefer Venenthrombose, je nachdem, wo sich das Blutgerinnsel gebildet hat. Bei der oberflächlichen Venenthrombose sind die Venen nahe der Hautoberfläche betroffen, oft in Verbindung mit einer Entzündung (Thrombophlebitis). Diese Art der Thrombose steht meist im Zusammenhang mit Krampfadern, Infektionen oder Verletzungen. Die tiefe Venenthrombose betrifft die tiefer liegenden Venen, meist im Bein oder Becken.

Die wesentlichen Ursachen einer Thrombose lassen sich in der Virchow-Trias zusammenfassen:

• Langsamer Blutfluss: Dies tritt z. B. bei Menschen auf, die längere Zeit liegen müssen, etwa nach einer Operation, oder wenn ein Tumor auf ein Gefäß drückt.
• Veränderte Blutzusammensetzung: Das Blut kann sich "verdicken", z. B. im Rahmen einer Krebserkrankung, wodurch es leichter gerinnt.
• Verletzungen der Gefäßwand: An diesen Verletzungen können sich Blutbestandteile leichter anlagern und zu einem Thrombus heranwachsen.

Nicht alle Krebsarten bergen das gleiche Thromboserisiko. Ein höheres Risiko für Thrombose und Embolie besteht z. B. bei Menschen mit Eierstockkrebs, Gebärmutterkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs, Lungenkrebs, Nierenkrebs, Hodenkrebs, Magenkrebs, Lymphdrüsenkrebs (Lymphome), Gehirntumoren und Knochentumoren. Das Risiko für eine venöse Thromboembolie ist bei Brustkrebs und Prostatakrebs geringer. Auch das Stadium der Krebserkrankung spielt eine Rolle, wobei eine fortgeschrittene oder metastasierte Krebserkrankung ein größeres Risiko birgt.

Manche Tumoren können Gerinnungsfaktoren aktivieren und so Thrombosen begünstigen. Forschungen haben z. B. gezeigt, dass Tumorzellen die Bildung von Thrombin in Gang setzen können, einem Enzym, das an der Blutgerinnung beteiligt ist. Außerdem können manche Tumoren Substanzen freisetzen, die die Blutgerinnung fördern und das Risiko für ein Blutgerinnsel erhöhen.

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Krebstherapien und Thromboserisiko

Krebstherapien wie Operationen (Bewegungsmangel, langes Liegen nach der OP), Chemotherapie, Strahlentherapie, Antihormontherapie, Angiogenesehemmer (Medikamente, die die Bildung neuer Blutgefäße verhindern) oder Immuntherapie können das Thromboserisiko erhöhen. Frauen, die aufgrund ihrer Brustkrebserkrankung den Wirkstoff Tamoxifen als Antihormontherapie einnehmen, haben z. B. ein bis zu dreifach erhöhtes Thromboserisiko. Manche Chemotherapien begünstigen die Freisetzung von blutgerinnungsfördernden Substanzen und erhöhen vermutlich so die Thrombosegefahr.

Ein weiteres Risiko der Chemotherapie ist die meist vorherige Implantation eines Portkatheters im Bereich des Schlüsselbeins, um die Venen am Arm zu schonen. Dieser venöse Zugang kann jedoch verstopfen, was zu einer Portkatheter-Thrombose führen kann. Forschungen deuten auch darauf hin, dass einige Wirkstoffe gegen Krebs Schäden an den Gefäßen verursachen und ihre Funktion stören können.

Bewegungsmangel ist ein bekannter Risikofaktor für Thrombose, weshalb Patienten nach einer Operation eine Thromboseprophylaxe in Form von Thrombosestrümpfen und Gerinnungshemmern erhalten. Auch bei Personen, die viel und lange sitzen, z. B. auf einem Langstreckenflug, ist das Risiko für ein Blutgerinnsel aufgrund des Bewegungsmangels erhöht.

Es ist wichtig, dass Krebspatienten mit ihrem Behandlungsteam über ihre persönlichen Thromboserisiken sprechen, damit Ärzte die Gefahr für ein Blutgerinnsel und eine Embolie besser einschätzen können.

Symptome und Diagnose von Thrombose und Lungenembolie

Die Symptome einer Thrombose oder Embolie sind vielen Krebspatienten nur zum Teil bekannt. Die Thrombose-Symptome hängen vom Ort und von der Größe des Blutgerinnsels ab. In den meisten Fällen entsteht die Thrombose in einer tiefen Bein- oder Beckenvene, daher zeigen sich die Symptome in der Regel im Bein, meist im Unterschenkel oder der Wade und nur auf einer Seite.

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Symptome einer tiefen Venenthrombose:

• Schwellungen: Sichtbar am Ort der Thrombose, z. B. am Knöchel, Unterschenkel oder Bein.
• Wärmegefühl: Die betroffene Extremität fühlt sich "überwärmt" an.
• Spannungs- oder Schweregefühl: Spürbar in der betroffenen Extremität.
• Schmerzen oder Krämpfe: Treten vor allem bei Belastung auf, also beim Gehen und Laufen, und fühlen sich ähnlich wie ein Muskelkater an.

Nicht jeder Mensch mit einer Thrombose verspürt die gleichen Symptome in der gleichen Anzahl und Ausprägung. Manche entwickeln sehr intensive Beschwerden, während andere keine Symptome haben. Ein kleines Blutgerinnsel kann z. B. unbemerkt bleiben und der Körper kann es selbst auflösen. Die Intensität der Symptome hängt auch davon ab, wie schnell das Blutgerinnsel wächst.

Bei den ersten Anzeichen einer Thrombose sollte umgehend ärztliche Hilfe gesucht werden, um das Hindernis im Gefäß so schnell wie möglich zu beseitigen und den Blutfluss wieder zu normalisieren. Meist kommen Medikamente zum Einsatz, sogenannte Gerinnungshemmer (Blutverdünner).

Ein Blutgerinnsel in einer tiefen Bein- oder Beckenvene kann sich vom Ort der Entstehung lösen und mit dem Blutstrom in die Lunge (in eine Lungenarterie) verschleppt werden. Ein abgelöstes Blutgerinnsel wird als Embolus bezeichnet, die Gefäßblockade durch dieses Gerinnsel als Embolie. Eine venöse Thrombose, auf die eine Embolie folgt, heißt venöse Thromboembolie (VTE). Eine Lungenembolie entsteht oft innerhalb der ersten zwei Wochen nach einer tiefen Venenthrombose.

Symptome einer Lungenembolie:

Die Symptome einer Lungenembolie setzen meist plötzlich ein. Manchmal sind die Symptome nur mild ausgeprägt oder fehlen sogar vollständig. Besonders gefährlich ist, dass auch Thrombosen ohne Symptome in einer schweren Lungenembolie münden können.

Diagnostische Verfahren:

Bei Verdacht auf Thrombose oder Lungenembolie werden verschiedene diagnostische Verfahren eingesetzt:

• Anamnese: Fragen zur Krankengeschichte und den aktuellen Symptomen.
• Körperliche Untersuchung: Achten auf Symptome wie Schwellungen, Überwärmung, Spannungsgefühle, Hautverfärbungen oder sichtbare Warnvenen an der Extremität.
• Kompressionsultraschall (Kompressionssonographie): Beurteilung der Komprimierbarkeit der Venen, um ein Blutgerinnsel nachzuweisen.
• Doppler- oder Duplex-Sonographie: Informationen über die Fließgeschwindigkeit des Blutes im Gefäßsystem und über den Zustand der Gefäße.
• Blutuntersuchung (D-Dimere): Bestimmung von D-Dimeren, um Rückschlüsse auf eine Thrombose zuzulassen.
• Computertomographie (CT) und Magnetresonanz-Angiographie (MR-Angiographie): Bildgebende Verfahren zur Darstellung der Gefäße und eventueller Blockaden.
• Ultraschall der Beinvenen und Lunge.
• Herzultraschall (Echokardiographie, Herzecho).

Schlaganfallrisiko nach Chemotherapie

Neben dem erhöhten Thromboserisiko besteht bei Krebspatienten auch ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle. Eine onkologische oder insbesondere hämatoonkologische Diagnose kann das Risiko für Schlaganfälle erhöhen. Studien zeigen, dass eine zuvor nicht bekannte Krebserkrankung bei 2 % bis 5 % aller Patienten im ersten Jahr nach einem ischämischen Schlaganfall diagnostiziert wird und vermutlich bereits zur Zeit des Schlaganfalls vorlag.

Eine Studie untersuchte den Zusammenhang zwischen einem ersten Schlaganfall und einer neuen Krebsdiagnose und stellte fest, dass junge Erwachsene im Alter zwischen 15 und 49 Jahren im ersten Jahr nach einem Schlaganfall ein drei- bis fünffach höheres Krebsrisiko als die Allgemeinbevölkerung aufweisen. Bei älteren Patienten ist das Risiko geringer. Häufige Krebserkrankungen nach Schlaganfall sind Bronchialkarzinome, hämatologische Krebserkrankungen und gastrointestinale Tumore.

Herzinsuffizienz als mögliche Folge der Chemotherapie

Für die Behandlung von Tumorerkrankungen kommen standardmäßig Chemo- und Strahlentherapien zum Einsatz. Sie helfen zwar, den Krebs zurückzudrängen, schwächen jedoch auch den Körper. Eine mögliche Nebenwirkung nach der Chemotherapie ist die Herzinsuffizienz.

Die Fortschritte der Krebstherapien sind beachtlich: Die Lebenserwartung von Betroffenen steigt stetig. Dennoch gibt es auch eine Schattenseite des Erfolgs. Manche Medikamente oder Anwendungen greifen das Herz an, was zu weitreichenden Herzschädigungen führen kann. Fachleute sprechen von einer Kardiotoxizität der Medikamente bei der Chemotherapie.

Laut einer Studie beginnt die Gefahr für eine Herzinsuffizienz ein Jahr nach der Krebsdiagnose und hält 20 Jahre an. Als problematisch stellt sich zum Beispiel heraus, dass manche Chemotherapeutika das Herz direkt und messbar belasten, während es bei anderen erst Jahre später zu einer Auswirkung kommt. Einige Wirkstoffe verschlechtern die Pumpkraft nur vorübergehend, andere wiederum hinterlassen dauerhafte Schäden.

Auswirkungen einzelner Chemotherapeutika auf das Herz:

• Anthrazykline: Medikamente aus dieser Gruppe kommen häufig zum Einsatz. Die Empfindlichkeit der Patienten und Patientinnen den Wirkstoffen gegenüber ist unterschiedlich ausgeprägt. Manche reagieren akut, also direkt während oder kurz nach der Behandlung, zum Beispiel mit Auffälligkeiten im EKG (Elektrokardiogram) oder Vorhofflimmern. Bei anderen entwickelt sich innerhalb eines Jahres oder erst nach einigen Jahren eine Herzinsuffizienz. Wenn die Erkrankung rechtzeitig erkannt wird, kann eine Behandlung dazu führen, dass sich das Herz erholt. Fachleute konnten einige Risikofaktoren ausmachen, die zu einer Herzinsuffizienz durch die Behandlung mit Anthrazyklinen führen können. Dazu gehören unter anderem ein Alter von über 65 oder unter 18 Jahren, weibliches Geschlecht, Nierenversagen oder eine begleitende Strahlentherapie.
• Andere Zytostatika (Anti-Tumor-Medikamente): Auch weitere Medikamente zur Chemotherapie können Herzprobleme auslösen, meist schon in den ersten Tagen nach der Behandlung. Da es sich oftmals um eine Kombination verschiedener Mittel handelt, lässt sich jedoch nur schwer abgrenzen, welches für die unerwünschte Wirkung verantwortlich ist.
• Immuntherapien: Antikörpertherapien können ebenfalls das Herz angreifen. Vor allem Personen, die bereits Vorerkrankungen am Herzen aufweisen oder mit Anthrazyklinen behandelt wurden, haben ein erhöhtes Risiko. Wird die Chemotherapie pausiert und die Herzinsuffizienz gleich therapiert, kann sich das Herz oft wieder erholen.
• VEGF-Hemmer: Diese Wirkstoffe unterdrücken das Wachstum neuer Blutgefäße (Angiogenese). Das ruft manchmal Nebenwirkungen im Herzen hervor, die bald vorübergehen, aber auch dauerhaft bleiben können.

Chemotherapeutika können neben dem Herz noch andere Punkte im Herz-Kreislauf-System angreifen, sodass es zu Erkrankungen der Herzkranzgefäße, Herzklappen, Herzrhythmusstörungen, Thrombosen, peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) oder Schlaganfall kommen kann. Daneben kann sich Bluthochdruck nach einer Chemotherapie entwickeln.

Herzschäden nach Bestrahlung

Bei der Strahlentherapie von Tumoren sind Herzschädigungen möglich. Ob und wie stark das Herz durch Bestrahlung belastet wird, ist abhängig von der Intensität der Strahlen und der betroffenen Körperregion. Frühere Untersuchungen zeigten, dass die Situation für Frauen mit Brustkrebs ungünstig ist, da hier der Brustkorb bestrahlt wird. Da die Nebenwirkungen der Chemo- und Strahlentherapien bekannt sind, werden Patienten und Patientinnen engmaschig auf Herzerkrankungen untersucht. Da die Beeinträchtigung der Herzfunktion sich oft erst nach Jahren manifestiert, ist eine Nachsorge der ehemaligen Betroffenen durch einen Kardiologen oder eine Kardiologin besonders wichtig.

Prävention und Management von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Krebspatienten

Um krebskranke Menschen bestmöglich vor Herzerkrankungen zu schützen, ist es wichtig, Onkologie und Kardiologie eng miteinander zu verknüpfen. Ziel der Onkologischen Kardiologie ist es, diese Erkrankungen frühzeitig zu entdecken, zu überwachen und zu therapieren. In der Regel erfolgt immer eine kardiologische Untersuchung vor Therapiebeginn, um etwaige Risiken für die Patientin oder den Patienten einzuschätzen.

Patienten können selbst aktiv werden, indem sie ihre Risikofaktoren kennen und minimieren. Bekannte Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Übergewicht erhöhen nicht nur die Gefahr für Herzinfarkt und Herzschwäche, sondern werden auch mit einer erhöhten Krebssterblichkeit in Verbindung gebracht. Eine besondere Bedeutung nimmt hier beispielsweise der Risikofaktor Rauchen ein. Auch Bluthochdruck erhöht nicht nur die Gefahren für Herz und Kreislauf: Bei Frauen und Männern wird er auch mit einer erhöhten Krebssterblichkeit in Verbindung gebracht.

Studien bei Brustkrebspatientinnen mit erhöhten Blutfettwerten konnten zeigen, dass sich die Pumpkraft des Herzens unter der Krebstherapie weniger häufig verschlechtert, wenn die Patientinnen vor und während der Krebstherapie ein Statin erhalten. Analog sollte ein zu hoher Blutzuckerspiegel den Leitlinien gerecht mit blutzuckersenkenden Medikamenten behandelt werden, weil zu viel Zucker im Blut dem Herzen schadet.

Glücklicherweise können rund 80 Prozent der krebskranken Kinder und Jugendlichen heutzutage geheilt werden. Allerdings sind sie gefährdeter, im Erwachsenenalter eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln. Aus diesen Gründen sollten Betroffene lebenslang unter kardiologischer Beobachtung stehen.

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