Chronisch-degenerative Polyneuropathie: Ursachen und Behandlung

Die chronisch-degenerative Polyneuropathie (PNP) ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, die durch eine Vielzahl von Ursachen ausgelöst werden kann. Im Alter nimmt die Inzidenz von PNP deutlich zu, und die Ursachen sind mannigfaltig. Neben metabolischen, immunvermittelten, hereditären, toxischen und infektiösen Ätiologien treten PNP im Rahmen von Systemerkrankungen auf. Ein besonderer Aspekt im Alter ist der hohe Anteil an Neuropathien ohne eindeutige Ursache, die als kryptogene oder chronisch idiopathische Neuropathien bezeichnet werden.

Einführung in die Polyneuropathie

Die Polyneuropathie (PNP) gehört zu den häufigsten neurologischen Krankheiten. Das periphere Nervensystem (PNS) umfasst jenen Teil der Nerven, der nicht zum zentralen Nervensystem (ZNS) gehört. Die Nerven des PNS sind funktionell mit dem zentralen Nervensystem verbunden und leiten Impulse aus dem Gehirn und Rückenmark an die zu versorgenden Organe und Gewebe weiter. Bei einer Polyneuropathie sind mehrere periphere Nerven geschädigt, wodurch die Weiterleitung von Signalen zwischen Gehirn, Rückenmark und den übrigen Körperregionen beeinträchtigt wird.

Altersbedingte Veränderungen des peripheren Nervensystems

Das periphere Nervensystem unterliegt im Laufe des Alternsprozesses Veränderungen. Mit zunehmendem Alter steigt die Zahl abnormer Fasern mit Zeichen der Waller-Degeneration, segmentaler Demyelinisierung sowie Abnormitäten und Variation der internodalen Distanz. Auch die Zahl der sympathischen Neurone im Rückenmark geht pro Dekade um etwa 8 % zurück. Die Muskeleigenreflexe nehmen mit dem Alter vor allem an den unteren Extremitäten mit distaler Betonung ab. Auch das Berührungsempfinden zeigt mit dem Alter eine zunehmend höhere Schwelle, und die Propriozeption leidet durch eine Reduktion der Mechanorezeptoren in Gelenken und Haut.

Diese altersassoziierten Veränderungen des PNS führen in teils kausalem Zusammenspiel mit der Abnahme der Muskelmasse (Sarkopenie) zu einem Verlust an Muskelkraft und Gleichgewicht. Dieses Zusammenspiel neuronaler und muskulärer Faktoren als Ursache der Muskelschwäche im Alter fand unter dem Terminus Dynapenie Eingang in die Literatur.

Epidemiologie der Polyneuropathie im Alter

Die Inzidenz von PNP nimmt mit dem Alter deutlich zu. Eine große Metaanalyse ergab eine Prävalenz von 1 % für die Gesamtbevölkerung, die auf 3 % bei >55-Jährigen und auf 7 % in der älteren Population steigt. In der Rotterdam-Studie wurde bei älteren Probanden mit einem Durchschnittsalter von 71 Jahren der Zusammenhang zwischen Alltagsfähigkeiten, Stürzen und PNP untersucht. Bei Vorliegen einer PNP fand sich ein deutlich erhöhtes Sturzrisiko, und das Risiko, im Rahmen des Sturzes eine Fraktur zu erleiden, war besonders akzentuiert. Zudem boten die Betroffenen schlechtere Ergebnisse bei basalen und instrumentalen Aktivitäten des täglichen Lebens wie Gehvermögen, Mobilität oder Einkaufen. Auch Gehgeschwindigkeit, Kadenz und Tandemgang als Parameter der Ganganalyse fielen bei Vorliegen einer PNP schlechter aus.

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Ursachen der Polyneuropathie im Alter

Die Ursachen von Neuropathien sind auch im Alter mannigfaltig: Neben metabolischen, immunvermittelten, hereditären, toxischen und infektiösen Ätiologien treten PNP im Rahmen von Systemerkrankungen auf. Eine Besonderheit des Alters ist der hohe Anteil an Neuropathien ohne eindeutige Ursache, man spricht von kryptogenen oder chronischen idiopathischen Neuropathien. Angesichts der Polypharmazie im Alter sollten medikamenteninduzierte PNP nicht übersehen werden.

Häufige Ursachen

• Diabetische Polyneuropathie: Ein dauerhaft hoher Blutzuckerspiegel schädigt die Nerven.
• Alkoholbedingte Polyneuropathie: Chronischer Alkoholmissbrauch schädigt das empfindliche periphere Nervensystem.
• Kryptogene Neuropathie: Neuropathie ohne eindeutige Ursache.
• Medikamenteninduzierte Polyneuropathie: Polyneuropathie als Folge von Medikamenteneinnahme.
• Vitaminmangel: Ein Mangel an Vitamin B1 (Thiamin), B6 (Pyridoxin) oder B12 (Cobalamin) kann zu Neuropathien führen.
• Paraproteinämien (monoklonale Gammopathien): In seltenen Fällen treten diese im Kontext hämatologischer Erkrankungen auf, meist findet sich allerdings eine monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS).
• Hereditäre Transthyretinamyloidose (hATTR-Amyloidose): Eine sehr seltene Multisystemerkrankung, die autosomal-dominant vererbt wird.

Seltenere Ursachen

• Infektionskrankheiten: Borrelien oder Herpes zoster-Viren
• Autoimmunreaktionen: Guillain-Barré-Syndrom und rheumatoide Arthritis
• Schilddrüsen-, Leber- oder Krebserkrankungen
• Genetische Faktoren

Diagnostik der Polyneuropathie

Mit einem systematischen Zugang kann bei Polyneuropathie (PNP) in etwa 60-80 % der Fälle eine spezifische Diagnose gestellt werden. Grundlage sind Anamnese, klinischer Befund, neurophysiologische Tests und Laboruntersuchungen. Die Abklärung der möglichen Ursachen sollte sich am Phänotyp der Neuropathie orientieren, wobei die Kenntnis der seltenen, aber behandelbaren Phänotypen eine entscheidende Rolle spielt.

Anamnese und klinischer Befund

Der behandelnde Arzt wird Sie zunächst zu Ihrer medizinischen Vorgeschichte und der Intensität und Dauer der Beschwerden befragen, um Hinweise auf mögliche Ursachen zu finden. Bei der körperlichen Untersuchung werden Reizempfinden, Geh- und Stehvermögen, Muskelstärke und Reflexe geprüft.

Neurophysiologische Tests

Elektrophysiologische Untersuchungen werden vor allem zur pathophysiologischen Beurteilung von Neuropathien, aber auch zu deren Objektivierung eingesetzt. Es hat sich jedoch gezeigt, dass sich die meisten Parameter der Elektroneurographie mit dem Alter verändern, vor allem nehmen die Amplituden der sensiblen, aber auch der motorischen Potenziale ab. Zur Messung der Nervenleitgeschwindigkeit wird Strom durch die Nervenbahnen geschickt. Mit einer Stimmgabel prüft der Neurologe das Vibrationsempfinden.

Laboruntersuchungen

Zu den Untersuchungen zählen eine umfangreiche Labordiagnostik (Blutuntersuchungen, eventuelle Untersuchung des Nervenwassers mittels Lumbalpunktion). Gegebenenfalls wird der Neurologe auch untersuchen, ob eine schwere Nierenerkrankung vorliegt, die ebenfalls als Verursacher einer Polyneuropathie in Frage kommt. Die isolierte Bestimmung von Vitamin B12 reicht nicht aus, da ein funktioneller Vitamin‑B12-Mangel auch bei niedrig-normalen Vitamin‑B12-Werten beobachtet wurde. Die Bestimmung von Homocystein und vor allem Methylmalonat erhöht die diagnostische Sensitivität beträchtlich.

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Weitere diagnostische Maßnahmen

• Quantitative Sensorische Testung (QST): Durch sieben verschiedene Gefühlstests an der Haut werden 13 Werte ermittelt. Sie helfen zu erkennen, welche Nervenfasern genau geschädigt sind und wie stark die Schädigung fortgeschritten ist.
• Thermode: Um das Temperaturempfinden exakt zu messen, kommen bei der sogenannten Thermode computergesteuerte Temperaturreize zum Einsatz.
• Nerv-Muskel-Biopsie: Die Untersuchung einer Gewebeprobe kann helfen, die Ursache einer Polyneuropathie zu finden. Dazu wird eine sogenannte Nerv-Muskel-Biopsie aus dem Schienbein entnommen und feingeweblich untersucht.
• Hautbiopsie: Bei einer Untergruppe der Neuropathien sind insbesondere die dünnen, kleinen Nervenfasern der Haut betroffen. Für die richtige Diagnose ist die Quantitative Sensorische Testung mit Messung des Temperaturempfindens entscheidend. Darüber hinaus kann eine Gewebeprobe aus der Haut (Hautbiopsie) unter dem Mikroskop untersucht werden.
• Bildgebende Verfahren: Je nach Einzelfall unterschiedliche bildgebende Verfahren (zum Beispiel Magnetresonanztomografie oder Ultraschall) werden durchgeführt.

Klinische Bilder und Besonderheiten im Alter

Das klinische Bild, der Krankheitsverlauf und die Therapie von Neuropathien sind im Alter und in jüngeren Jahren ähnlich. Die altersassoziierten Veränderungen des PNS können auch bei gesunden alten Menschen zu Symptomen und Zeichen führen, die denen einer Neuropathie entsprechen. Auch orthopädische Veränderungen wie Arthrosen oder Hallux valgus können die Gangunsicherheit einer Neuropathie vortäuschen, ebenso wie die altersbedingte Verschlechterung von Gleichgewicht, Sehen, Hören und zentraler Regulation der posturalen Kontrolle. All dies muss bei der Diagnose einer sensiblen Neuropathie im Alter bedacht werden.

Chronische idiopathische axonale Polyneuropathie (CIAP)

Die chronische idiopathische axonale PNP (CIAP) ist die häufigste Neuropathie im Alter. Klinisch ist sie definiert durch eine relativ milde und nur sehr langsam progrediente Klinik vor allem in Form distaler Sensibilitätsstörungen an den Beinen, einer milden sensiblen Ataxie und neuropathischer Schmerzen. Paresen fehlen, erlaubt ist per definitionem nur eine geringe Parese der Zehenextensoren. Bekannte Ursachen von Neuropathien müssen vor Diagnose einer CIAP ausgeschlossen werden. Es hat sich gezeigt, dass die CIAP häufiger mit einem metabolischen Syndrom assoziiert ist, was unter Umständen einen therapeutischen Ansatz bietet.

Lumbosakrale Radikuloplexusneuropathie (LRPN)

Im medianen Alter von 65 bis 70 Jahren kann die lumbosakrale Radikuloplexusneuropathie (LRPN) auftreten. Es kommt zu akut einsetzenden heftigen Schmerzen, die von lumbal zur ventralen Seite eines Oberschenkels ziehen. Rasch - innerhalb von Wochen bis Monaten - entwickeln sich Lähmungen und Atrophien der Beckengürtel- und Oberschenkelmuskeln, begleitet von einem teilweise deutlichen Gewichtsverlust. Sensibilitätsstörungen stehen im Hintergrund. Die Erkrankung beginnt in der Regel einseitig, breitet sich auf die andere Seite aus, bleibt aber meist asymmetrisch. Zum Diagnosezeitpunkt sind die meisten Betroffenen nicht selbstständig gehfähig. Die Erkrankung kann idiopathisch oder im Rahmen eines Diabetes als diabetische LRPN auftreten.

Neuropathie bei monoklonaler Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)

Im Alter finden sich vermehrt Paraproteinämien (monoklonale Gammopathien). Diese altersabhängige Veränderung tritt bei 5,3 % der >70-Jährigen und bei 10 % der >80-Jährigen auf und ist bei 10 % der Patienten mit kryptogener Neuropathie nachweisbar. MGUS sind mit verschiedenen Phänotypen von Neuropathien assoziiert.

• DADS-Neuropathie: Eine distale sensibel betonte Neuropathie mit deutlicher Ataxie und Tremor. Bei der DADS-Neuropathie findet sich in der Regel eine IgM-MGUS und in etwa 60 % der Fälle ein Antikörper gegen myelinassoziiertes Glykoprotein (MAG).
• CIDP: Eine motorische und sensible, distale und proximale, symmetrische progrediente Neuropathie, können mit einer IgM-, Immunglobulin-A(IgA)- und Immunglobulin-G(IgG)-MGUS vergesellschaftet sein.

Hereditäre Transthyretinamyloidose (hATTR-Amyloidose)

Trotz der Seltenheit muss die hereditäre Transthyretinamyloidose (hATTR-Amyloidose) erwähnt werden, da kausale Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Die hATTR-Amyloidose ist eine sehr seltene Multisystemerkrankung, die autosomal-dominant, aber mit variabler Penetranz vererbt wird. Neben einer kardialen Form mit Kardiomyopathie präsentiert sich die hATTR-Amyloidose häufig in Form einer Neuropathie, der familiären Amyloidneuropathie (TTR-FAP). Typisch ist eine ungewöhnlich rasch progrediente, meist axonale Neuropathie.

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Therapie der Polyneuropathie

Die Therapie der Polyneuropathie richtet sich nach der festgestellten Ursache und nach dem Beschwerdebild. Therapeutisch steht neben der Behandlung der Grunderkrankung die Behandlung des neuropathischen Schmerzes im Vordergrund. Die allgemeinen Prinzipien der Therapie von Neuropathien werden in einem anderen Beitrag dieses Schwerpunkts von Sachau et al. beschrieben.

Behandlung der Grunderkrankung

• Diabetische Polyneuropathie: Eine stabile Blutzuckereinstellung ist der entscheidende Faktor.
• Alkoholbedingte Polyneuropathie: Hier hilft nur konsequenter Verzicht auf Alkohol.
• Entzündungsbedingte Nervenschädigung: Je nach Erreger kann eine Antibiotika-Therapie oder eine antivirale Medikation helfen.
• Autoimmunentzündung: Entzündungshemmende Medikamente wie Kortison oder Immunglobuline kommen zum Einsatz.
• Vitaminmangel: Gezielte Ernährungsumstellung oder die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln.
• hATTR-Amyloidose: Zur Therapie sind derzeit drei Substanzen zugelassen: Tafamidis, ein TTR-Stabilisator; Patisiran, eine in Lipidnanopartikel verpackte „small interfering RNA“, und Inotersen, ein Antisense-Oligonukleotid.

Behandlung des neuropathischen Schmerzes

Neben der Behandlung der Grunderkrankung erweist sich im Alter die Behandlung des neuropathischen Schmerzes oft als komplex und herausfordernd, Studiendaten für alte Patienten stehen kaum zur Verfügung. Dabei sind alte Menschen deutlich vulnerabler als junge, da sie häufig von Multimorbidität, Mangelernährung, Sarkopenie und Gebrechlichkeit („frailty“) betroffen sind. Organinsuffizienzen und Multimedikation tragen zu einem höheren Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei.

Gegen die Schmerzsymptomatik werden Pregabalin oder Gabapentin sowie alternativ Duloxetin oder Amitriptylin eingesetzt. Trizyklische Antidepressiva sind im Alter aufgrund ihres anticholinergen Nebenwirkungsprofils nur mit äußerster Zurückhaltung und in niedrigen Dosierungen einzusetzen. Bei der Therapie mit Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (Duloxetin, Venlafaxin) und selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (Citalopram, Paroxetin) ist das besonders bei Frauen erhöhte Risiko einer Hyponatriämie zu erwähnen, bei Multimedikation ist auch die QT-Zeit zu kontrollieren. Bei Opiattherapie ist ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko seitens des zentralen Nervensystems gegeben, Verschlechterungen der kognitiven Funktionen bis hin zum Delir sind möglich. Daneben ist die Prophylaxe einer Obstipation zu gewährleisten. Capsaicin ist für die Schärfe der Chilischoten verantwortlich und hat sich in Form von Capsaicin-Pflastern auf der Haut in Studien als erfolgversprechendes Mittel gegen Polyneuropathie erwiesen.

Physikalische Therapie

Die Anwendung physikalischer Methoden ergänzt das therapeutische Spektrum. In der physikalischen Therapie können vor allem sensible und motorische Symptome gelindert werden. Dazu nutzen wir Bäder, Elektrotherapie und Wärmeanwendungen. In der Krankengymnastik, der Sporttherapie und der medizinischen Trainingstherapie (spezielles Krafttraining) lernen Sie spezielle Übungen und stärken Ihre geschwächte Muskulatur. Gegen die fortschreitende Gangunsicherheit wirkt Gleichgewichtstraining in der Physiotherapie.

Weitere unterstützende Maßnahmen

• Elektrotherapie: Bei der Elektrotherapie werden die Nerven durch Impulse aus einem speziellen Gerät so stimuliert, dass Erkrankte statt Schmerzen ein leichtes Kribbeln spüren. Von außen lässt sich dieses durch ein TENS-Gerät erreichen.
• Akupunktur: Wie die gezielten Reize der Akupunktur die Nerven beleben, ist noch ungeklärt.
• Hilfsmittelversorgung: Hilfsmittelversorgung und -optimierung sind fester Bestandteil in der Versorgung von Patienten mit Neuropathien, um die Mobilität, Selbstständigkeit in Alltag und Beruf zu unterstützen und zu erhalten.
• Rehabilitation: Wenn bisherige Behandlungen nicht zur gewünschten Beschwerdefreiheit geführt haben, ist ein Reha-Aufenthalt eine sinnvolle therapeutische Ergänzung.

Alltag mit Polyneuropathie

Der Alltag mit einem eingeschränkten Temperatur- und Schmerzempfinden kann herausfordernd sein und erfordert besondere Vorsicht und Vorsorge, um Verletzungen zu vermeiden und frühzeitig zu erkennen sowie um Stürze zu vermeiden.

Tipps für den Alltag

• Verletzungen frühzeitig erkennen: Kontrollieren Sie täglich sorgfältig Ihre Hände und Füße und achten Sie auf Rötungen, kleine Schnitte oder Druckstellen.
• Hautpflege: Regelmäßiges Eincremen beugt trockener, rissiger Haut vor.
• Schutz vor Verbrennungen oder Erfrierungen: Nutzen Sie ein Thermometer, um die Wassertemperatur zu überprüfen. Verzichten Sie zudem auf Wärmflaschen oder Heizdecken.
• Achten Sie zuhause und draußen auf Sicherheit: Rutschfeste Böden, ausreichende Beleuchtung und das Entfernen von Stolperfallen sind wichtig, um Stürzen vorzubeugen.

Prognose der Polyneuropathie

Die Frage, ob eine Heilung der Polyneuropathie möglich ist, lässt sich leider nicht eindeutig beantworten. Sie hängt unter anderem vom Zeitpunkt der Diagnose, der zugrundeliegenden Erkrankung und dem Ausmaß der bereits bestehenden Nervenschädigung ab. Polyneuropathien beeinflussen für gewöhnlich die Lebenserwartung nicht direkt, jedoch kann die Lebensqualität durch Symptome wie Schmerzen, verminderte Mobilität und die damit verbundene erhöhte Sturzgefahr eingeschränkt sein.

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