Die Behandlung der Multiplen Sklerose (MS), einschließlich des klinisch isolierten Syndroms (CIS), umfasst zwei Hauptstrategien: die symptomatische Therapie und die kausale Therapie. Während die symptomatische Therapie darauf abzielt, einzelne Krankheitserscheinungen zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern, versucht die kausale Therapie, in die Pathogenese der MS einzugreifen und den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen.
Symptomatische Therapie
Die symptomatische Therapie ist ein wesentlicher Bestandteil der MS-Behandlung und wird individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst. Sie umfasst sowohl nichtmedikamentöse als auch medikamentöse Ansätze.
Nichtmedikamentöse Behandlung
Die nichtmedikamentöse Behandlung beinhaltet intensive krankengymnastische, ergotherapeutische, neuropsychologische und spezielle neurophysiologische Methoden. Ziel ist es, die motorische Leistungsfähigkeit und Koordination zu verbessern, die Selbstständigkeit des Patienten zu erhalten, kompensatorische Funktionen zu entwickeln und sekundäre Komplikationen wie Kontrakturen, Dekubitus, Haltungsschäden und Osteoporose vorzubeugen oder zu beseitigen.
Physiotherapie: Hierbei werden vor allem die bewegungsbahnende propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) und die entwicklungsneurologisch begründete, spastikhemmende und bewegungsbahnende Methode nach Bobath eingesetzt. Die Einbeziehung afferenter Bahnen durch verschiedene Stimulationstechniken spielt eine bedeutende Rolle, um die Oberflächen- und Tiefensensibilität, den Lagesinn und die Integration dieser Afferenzen in die Regulation der motorischen Funktionen zu verbessern. Ein Hauptziel ist die Linderung der Spastik und einschießender Beugespasmen durch adäquate Lagerung, Stehen und passives Durchbewegen und Rotation.
Ergotherapie: Sie umfasst motorisch funktionelles Training der oberen Extremität (Feinmotorik) und des Rumpfes (Sitzkontrolle), die Schulung von Oberflächen- und Tiefensensibilität sowie Übungsbehandlung bei neuropsychologischen Störungen (Konzentration, Merkfähigkeit). Auch das Selbsthilfetraining für Aktivitäten des täglichen Lebens (Essen, Trinken, Körperpflege, Schreiben) gehört dazu.
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Logopädie: Über den Einsatz logopädischer Methoden und ihrer Erfolge bei Patienten mit MS ist recht wenig bekannt.
Medikamentöse Behandlung
Die symptomatische medikamentöse Therapie orientiert sich an speziellen Zielsymptomen wie Spastik, Blasenstörungen, Schmerzen, epileptischen Anfällen, Depressionen und dem Fatigue-Syndrom.
Fatigue: Gegen die schnelle Erschöpfung im Sinne eines MS-assoziierten Fatigue-Syndroms werden Amantadinpräparaten und Pemolin günstige Effekte zugeschrieben, wobei Pemolin erhebliche Nebenwirkungen haben kann und in Studien weniger wirksam war. Patienten mit temperaturabhängigen Symptomen können von einem Kaliumkanalblocker profitieren. Auch Modafinil wird off-label gegen die abnorme Tagesmüdigkeit eingesetzt, obwohl es auch negative kontrollierte Studien gibt.
Blasenstörungen: Zu Beginn der Erkrankung dominiert zumeist eine Detrusorhyperreflexie mit hoher Miktionsfrequenz, imperativem Harndrang und Urgeinkontinenz. Hier helfen anticholinerg wirksame Medikamente wie Oxybutynin, Tolterodin oder Trospiumchlorid. Bei zunehmender Spastik der unteren Gliedmaßen entwickelt sich meist eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie mit häufigem Harndrang, Starthemmung und Entleerung oft nur kleiner Urinmengen, erhöhten Restharnmengen und Neigung zu Harnwegsinfekten. Hier können Alphablocker wie Dibenzyran helfen, den inneren Blasenhalswiderstand zu senken. Der Restharn lässt sich durch regelmäßiges Triggern und Ausdrücken der Blase vermindern. Bei tiefer liegenden spinalen Läsionen kann es zu einer Detrusorhyporeflexie mit sehr hohen Restharnmengen und Überlaufblase kommen, die mit oralen Parasympathomimetika wie Doryl oder Ubretid behandelt werden kann.
Darmstörungen: Obstipation und Mastdarminkontinenz sind häufige Symptome bei MS-Patienten. Lactulose oder Abführsuppositorien am Morgen bieten die besten Behandlungserfolge.
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Sexuelle Funktionsstörungen: Das häufigste Symptom bei Männern mit MS ist die erektile Dysfunktion/Impotenz, die entweder oral oder mit lokal injizierbaren Medikamenten sowie mechanischen Hilfsmitteln behandelt wird. Auch Frauen mit MS haben häufig sexuelle Funktionsstörungen, die mit oralem Yohimbin oder Sildenafil behandelt werden können.
Spastik: Die spinale Spastik ist medikamentös zumeist gut behandelbar, wobei die Dosierung eine Gratwanderung zwischen Wirkung und Nebenwirkung darstellt. Baclofen ist ein GABA-Agonist mit spezieller Wirkung auf Flexoren- und Streckspasmen. Tizanidin ist ein α-2-adrenerger Agonist mit guter Wirkung besonders auf polysynaptische Fremdreflexe und ist damit insbesondere bei spinalen Automatismen indiziert. Antispastika aus der Reihe der Benzodiazepine wie Tetrazepam oder Diazepam haben ein erhöhtes Abhängigkeitspotenzial und sollten deshalb erst nachrangig eingesetzt werden. Seit 2011 ist das Spray-Präparat Sativex in Deutschland zur adjuvanten Behandlung der Spastik bei MS-Patienten zugelassen.
Koordinationsstörungen: Medikamentöse Versuche sind enttäuschend. Eine markante Reduktion des Intentionstremors ist durch eine kurze lokale Eisanwendung zu erreichen. In Ergänzung zur Ergo- und Physiotherapie lassen sich β-Rezeptorenblocker, Antikonvulsiva (Carbamazepin, Primidon, Clonazepam) zunächst als Monotherapie und schließlich in Kombination einsetzen. Bei Versagen kann ein Versuch mit Oxitriptan gemacht werden. Bei länger bestehenden schwersten Formen einer bilateralen Gliedmaßenataxie kommt als Ultima Ratio manchmal nur eine stereotaktische Operation (Thalamotomie) oder eine thalamische Neurostimulation in Betracht.
Gehbeeinträchtigung: Für orales 4-Aminopyridin in retardierter Form (Fampridin) konnte gezeigt werden, dass es bei einer Subgruppe zu einer Verbesserung der Gehbeeinträchtigung kommt. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Harnwegsinfekte, Schlaflosigkeit und Schwindel.
Schmerzen: Primär durch Entmarkungsprozesse bedingte Schmerzen wie Trigeminusneuralgien oder Dysästhesien lassen sich durch membranstabilisierende Medikamente wie Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin erfolgreich behandeln. Chronische direkt auf die MS zurückzuführende Schmerzen werden bevorzugt mit Antidepressiva (Amitriptylin, Duloxetin) und Antikonvulsiva behandelt. Viele der Schmerzsyndrome sind aber auch sekundär auf Haltungsstörungen der Wirbelsäule, Fehlbelastung der Gelenke, spastische Kontrakturen oder eine Osteoporose zurückzuführen.
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Depressionen: Im Vordergrund der behandlungsbedürftigen psychopathologischen Symptome steht die Depression, deren Prävalenz mit 25-55 % angegeben wird. Zur Behandlung reaktiver Störungen sind Gespräche mit den Betroffenen und Angehörigen erforderlich, gelegentlich auch eine psychotherapeutische Betreuung. Häufiger aber ist eine thymoleptische Therapie mit Amitriptylin.
Kausale Therapie
Die kausale Therapie der MS zielt darauf ab, die Entzündungsprozesse im zentralen Nervensystem zu reduzieren und die Autoimmunreaktion zu modulieren. Sie wird in Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität mit Steroiden im akuten Schub, alternativ bei ausbleibendem Effekt mit Plasmaseparation oder Immunadsorption und immunmodulatorisch oder immunsuppressiv entsprechend der vorliegenden Verlaufsform und ihrer Dynamik durchgeführt. Grundlage der Therapieentscheidung ist dabei aktuell die Unterscheidung zwischen milder/moderater MS und hochaktiver Erkrankung.
Immunmodulatorische und immunsuppressive Therapien
Die immunmodulatorischen und immunsuppressiven Therapien umfassen eine Vielzahl von Medikamenten, die auf unterschiedliche Weise in das Immunsystem eingreifen.
Interferone: Interferon beta 1a (Avonex®, Rebif®) und Interferon beta 1b (Betaferon®) wirken modulierend auf die Autoimmunreaktion und verhindern so Entzündungsschübe und Progression bei RRMS. Betaferon® und dessen Bioidentical Extavia® können auch bei schubförmiger SPMS eingesetzt werden. Plegridy®, ein pegyliertes Interferon beta 1a, hat eine deutlich verlängerte Halbwertzeit und muss daher nur zweimal monatlich subkutan appliziert werden. Die häufigste Nebenwirkung unter Beta-Interferonen besteht im Auftreten grippeähnlicher Symptome.
Glatirameracetat: Glatirameracetat (Copaxone®, Clift®) ist ein synthetisches, molekular heterogenes Peptidgemisch, das durch einen nicht genau definierten Mechanismus die autoimmunen Entzündungsreaktionen und damit die Schubrate bei RRMS-Patienten senken kann.
Teriflunomid: Teriflunomid ist ein oraler Wirkstoff zur Therapie der RRMS. Es hemmt die Dihydroorotat-Dehydrogenase in den Mitochondrien und blockiert so die Nukleotid-Synthese. Dies beeinflusst die Proliferationsfähigkeit der Lymphozyten. Teriflunomid sollte bei Patienten mit beeinträchtigtem Immunstatus, Leberfunktionsstörungen oder dialysepflichtigen Nierenfunktionsstörungen nicht angewendet werden. In der Schwangerschaft ist es streng kontraindiziert.
Dimethylfumarat: Dimethylfumarat (Tecfidera®) ist ein orales Therapeutikum zur MS-Therapie. Der aktive Metabolit Methylfumarat aktiviert unter anderem den Transkriptionsfaktor Nrf2 und wirkt über diesen Signalweg antiinflammatorisch. Eine mit dem Wirkmechanismus einhergehende Lymphopenie kann die Patienten für sekundäre Infektionen sensibilisieren. Seit Januar ist Diroximelfumarat (Vumerity®) in Deutschland zur peroralen Therapie auf dem Markt. Bei gleichem aktiven Metaboliten ist eine analoge Wirksamkeit zu Dimethylfumarat als gegeben anzusehen, jedoch belegen Studien eine deutlich bessere gastrointestinale Verträglichkeit.
Monoklonale Antikörper: Monoklonale Antikörper gewinnen in der MS-Therapie zunehmend an Bedeutung. Sie zielen auf spezifische Zielstrukturen im Immunsystem ab und können so die Entzündungsprozesse gezielt beeinflussen.
- Anti-CD20-Therapien: Rituximab, Ocrelizumab und Ofatumumab sind Anti-CD20-Antikörper, die B-Zellen depletieren und so die Entzündungsaktivität reduzieren.
- Natalizumab: Natalizumab ist ein α4β1-Integrin-Antagonist, der die Migration von Immunzellen ins Gehirn verhindert.
- Alemtuzumab: Alemtuzumab ist ein Anti-CD52-Antikörper, der eine tiefgreifende Depletion von T- und B-Zellen bewirkt.
S1P-Modulatoren: Ponesimod ist ein oraler Wirkstoff zur Behandlung aktiver schubförmiger Verläufe der MS.
Neue Entwicklungen und Leitlinien
Die MS-Therapie entwickelt sich ständig weiter. Im Jahr wurden neue Medikamente zugelassen und die Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der MS wurden aktualisiert. Die neuen Leitlinien beinhalten eine vereinfachte MS-Diagnostik, eine Einteilung der verlaufsmodifizierenden MS-Medikamente in drei Wirksamkeitskategorien und detaillierte Empfehlungen zur Einleitung, zum Wechsel und zur möglichen Beendigung der immunmodulatorischen Therapie.
Monoklonale Antikörper im Detail
Monoklonale Antikörper spielen eine zunehmend wichtige Rolle in der Behandlung verschiedener neurologischer Erkrankungen. Sie werden von einer bestimmten Zelllinie gebildet und können Antigene spezifisch erkennen und binden. Meist handelt es sich um gentechnisch modifizierte Antikörper.
Migräne
Monoklonale Antikörper, die auf den Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP)-Signalweg abzielen, sowie Gepante können eine Option zur Migräneprävention sein. Diese Therapien haben sich in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) als sicher, gut verträglich und Migräne-vorbeugend erwiesen.
Multiple Sklerose
Anti-CD20-Therapien mit monoklonalen Antikörpern wie Rituximab, Ocrelizumab und Ofatumumab haben sich als wirksam bei der Behandlung der MS erwiesen. Diese Antikörper zielen auf CD20-exprimierende B-Zellen ab, die eine Schlüsselrolle in der Pathogenese der MS spielen.
Demenz
Obwohl bisher noch keine Antikörper-Therapie gegen Alzheimer von der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) zugelassen wurde, gibt es für verschiedene β-Amyloid-Antikörper schon positive Studiendaten.
Myasthenie
Im Bereich der generalisierten Myasthenia gravis (gMG) belegen eine Reihe klinischer Studien die Wirksamkeit monoklonaler Antikörper. Rozanolixizumab und Batoclimab könnten dabei am wirksamsten sein.
NMOSD und MOGAD
Monoklonale Antikörper werden auch zur Behandlung von Aquaporin-4-Immunglobulin-seropositiven Neuromyelitis optica-Spektrum-Störungen (AQP4-IgG-seropositive NMOSD) und der Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-IgG-assoziierten Erkrankung (MOGAD) eingesetzt.
Cisatracurium: Ein Muskelrelaxans in der Neurologie
Cisatracurium ist ein mittellang wirksames, nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans, das in der Anästhesie und Intensivmedizin eingesetzt wird, um die endotracheale Intubation und mechanische Beatmung bei operativen Eingriffen zu erleichtern. Es wirkt antagonistisch an nikotinergen Acetylcholinrezeptoren (nAChR) und wird ausschließlich intravenös angewendet.
Anwendung: Cisatracurium wird für chirurgische Eingriffe bei Erwachsenen sowie Kindern ab einem Monat empfohlen. Es dient auch in der Intensivmedizin zur Unterstützung der Allgemeinanästhesie oder Sedierung.
Wirkmechanismus: Cisatracurium wirkt durch Bindung an die cholinergen Rezeptoren der motorischen Endplatte, wo es Acetylcholin kompetitiv antagonisiert.
Pharmakokinetik: Der Abbau erfolgt hauptsächlich durch Hofmann-Elimination und enzymatische Hydrolyse. Die Ausscheidung erfolgt vorwiegend über Leber und Nieren.
Dosierung: Die Dosierung variiert je nach Alter und Anästhesieform.
Nebenwirkungen: Zu den häufigen Nebenwirkungen zählen Bradykardie und Hypotonie.
Wechselwirkungen: Die Wirkung von Cisatracurium kann durch andere Muskelrelaxanzien, Narkosemittel und bestimmte Antibiotika verstärkt werden.
Kontraindikationen: Die Anwendung von Cisatracurium ist kontraindiziert bei Überempfindlichkeit oder Allergie gegen den Wirkstoff und in der Schwangerschaft.
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