Die neurologische Komplexbehandlung bei Hirnblutungen und Schlaganfällen ist ein komplexes Thema, das sowohl medizinische als auch abrechnungstechnische Aspekte umfasst. Dieser Artikel beleuchtet die aktuellen Leitlinien, Kontroversen und Abrechnungsfragen im Zusammenhang mit dieser Behandlungsmethode.
Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Indikation und Dauer
Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) betonen, dass eine neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls über 72 Stunden auch bei einem moderaten Schlaganfall ohne weitere Besonderheiten gerechtfertigt ist. Diese Aussage steht im Widerspruch zu einem Urteil des Sozialgerichts Saarland vom 8. Juni 2017 (AZ L 2 KR 179/14), das sich auf eine ältere Stellungnahme der DSG aus dem Jahr 2008 berief.
Die DSG und DGN widersprechen dieser neun Jahre alten Stellungnahme nun. Sie argumentieren, dass die Dauer des Aufenthalts auf der Stroke Unit und die entsprechende Abrechnung sich keinesfalls nur nach dem Schweregrad des Schlaganfalls richten darf. Der Schweregrad des Schlaganfalls lässt allein keine Aussage zum Rezidivrisiko zu. Auch beim leichten Schlaganfall und einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA) können Konstellationen vorliegen, die einen Aufenthalt von mehr als 72 Stunden rechtfertigen oder sogar unbedingt erforderlich machen. Das Rezidivrisiko hängt von einer Reihe von Faktoren ab, wie sie beispielsweise im ABCD-Score zusammengefasst sind. Hier sind das Alter der Patienten, der Blutdruck, die klinische Manifestation und die Dauer der Symptomatik die relevanten Prädiktoren für ein frühes Rezidiv.
Die Fachgesellschaften warnen, dass gerade bei einem moderaten ebenso wie bei einem leichten Schlaganfall oder einer TIA für den Patienten oft viel zu verlieren ist. Das Risiko eines Rezidives, eine Symptomverschlechterung oder anderen Komplikationen könnten durchaus eine Liegedauer von mehr als 72 Stunden rechtfertigen oder notwendig machen.
Abrechnungsfragen bei Transitorisch Globaler Amnesie (TGA)
In neurologischen Kliniken werden häufig Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall oder TIA aufgenommen, wobei sich der Verdacht in vielen Fällen bestätigt. Seltener kommt es am Ende des Aufenthaltes nach Evaluation aller Befunde zur (Haupt)diagnose TGA (G45.4-). Die Kostenträger verweigern zunehmend die Finanzierung des OPS-Codes 8-981.- mit dem Hinweis, dass dieser für die Kodierung bei Diagnose Schlaganfall, Hirnblutung und TIA zulässig wäre. Verwiesen wird hierbei auf die Hinweise zum OPS 8-981.-, darin wird explizit „TIA“ erwähnt.
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Andere Meinungen gehen dahin, dass eine TGA abrechnungstechnisch mit einer TIA gleichzusetzen wäre, da diese im ICD-Kapitel subsummiert wäre. Ebenso wäre die Überwachung bei Verdacht auf Schlaganfall oder TIA erfolgt, somit wurde auch die medizinische Leistung und Komplexpauschale auf diese Behandlung ausgerichtet. Erst am Ende des Aufenthaltes konnte dies nicht bestätigt werden. Die Klinik hat trotz dem das Management vorgehalten.
Die Frage ist, ob der OPS-Code 8-981.- rein abrechnungsrechtlich auch bei einer TGA (ICD-10-GM G45.4-) abgebildet werden kann.
Einige Experten argumentieren, dass eine TGA klinisch diagnostiziert werden kann und keine spezifische Therapie erfordert. Die Symptome sind in der Regel innerhalb von 24 Stunden wieder verschwunden. Im Gegensatz zur TIA ist die TGA kein Vorbote vaskulären Unheils. Daher wird die Notwendigkeit einer neurologischen Komplexbehandlung in diesen Fällen in Frage gestellt.
Es wird argumentiert, dass TGAs als benigne Krankheitsbilder gelten, während TIAs als "maligne" eingestuft werden. TIAs sind explizit im OPS 8-981.- erwähnt, TGAs jedoch nicht. TGAs sind keine Untergruppe der TIAs, sondern werden den nicht-fokalen Transienten Neurologischen Attacken (TNAs) zugeordnet, während TIAs die fokalen TNAs repräsentieren.
Mindestmerkmale der neurologischen Komplexbehandlung
Im OPS 8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls lautet eines der Mindestmerkmale: „Mindestens viermaliger Erhebung pro vollendetem 24-Stunden-Intervall und Dokumentation des neurologischen Befundes durch einen Arzt zur Früherkennung von Schlaganfallprogression, -rezidiv und anderen Komplikationen.“
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Die Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls gemäß OPS 8-981 bezieht sich laut OPS auf die „Behandlung auf der spezialisierten Einheit“. Somit beginnt die Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mit der Aufnahme des Patienten auf die „Spezialisierte Einheit“.
Die Formulierung „pro vollendetem 24-Stunden-Intervall“ wurde gewählt, um die Häufigkeit und den zeitlichen Abstand der einzelnen Befunderhebungen zu definieren. Unter der Leitung des Facharztes für Neurologie wird der akute Schlaganfall zeitnah diagnostiziert und therapiert. In den ersten maximal 4,5 Stunden ist es entscheidend, ob der Patient einer Lysetherapie vor Ort und darüber hinaus einer mechanischen Thrombektomie innerhalb eines bewährten Schlaganfallnetzwerkes zugeführt werden kann oder ausschließlich eine medikamentöse Therapie erhält.
Spätestens nach zwei bis drei Tagen wird der Schlaganfallpatient, je nach Ursache des Geschehens und auftretender Begleiterkrankungen, innerhalb der Paul Gerhardt Diakonie bzw. in die Neurologie der Alexianer Klinik Bosse Wittenberg verbracht, um die Diagnostik zu komplettieren, die Therapie zu intensivieren und den weiteren Behandlungsweg zu definieren.
Als konkretes Beispiel zur Veranschaulichung werden hier die Prüfkriterien für den OPS 8-981.3 aufgeführt. Das ist die „neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls auf einer Schlaganfalleinheit mit Möglichkeit zur Durchführung von Thrombektomien und intrakraniellen Eingriffen“. 24-stündige ärztliche Anwesenheit (Von Montag bis Freitag wird tagsüber eine mindestens 12-stündige ärztliche Anwesenheit. Dies kann ein Facharzt für Neurologie oder ein Assistenzarzt in neurologischer Weiterbildung sein.) gefordert, bei der sich der jeweilige Arzt auf der Spezialeinheit für Schlaganfallpatienten ausschließlich um diese Patienten kümmert und keine zusätzlichen Aufgaben zu erfüllen hat. Er kann sich in dieser Zeit nur von der Spezialeinheit entfernen, um Patienten mit Schlaganfall oder Verdacht auf Schlaganfall zum Beispiel zu untersuchen, zu übernehmen und/oder weiter zu versorgen.
Weitere Aspekte der neurologischen Komplexbehandlung
- Besteht über die Therapiemöglichkeiten der vorhandenen Schlaganfalleinheit hinaus die Indikation zu einer Behandlung auf der Intensivstation, kann, wenn die Mindestmerkmale des OPS 8-981 erfüllt sind, die Behandlungszeit auf der Intensivstation auch für die Kodierung der Neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls berücksichtigt werden. Dies ist auch dann möglich, wenn auf der Intensivstation nicht ausschließlich Patienten mit einem akuten Schlaganfall behandelt werden.
- Muss das Monitoring einzelner Parameter aufgrund von speziellen Untersuchungen oder Behandlungen für deren Dauer unterbrochen werden, stellt dies die Verwendung dieses Kodes nicht in Frage.
- Um in Einzelfällen aufwändige und zum Teil potenziell schädliche Doppeluntersuchungen zu vermeiden, sind zur Abklärung des akuten Schlaganfalls angefertigte externe CT- oder MRT-Aufnahmen als gleichwertig für die Erfüllung der Mindestmerkmale des Kodes 8-981 anzusehen.
- Tritt der akute Schlaganfall erst während eines stationären Aufenthaltes auf, so gilt für die zeitgerechte Durchführung der Bildgebung die Zeit ab der Feststellung der Verdachtsdiagnose auf einen akuten Schlaganfall. Bei spinalen Infarkten oder Blutungen ist eine CT- oder MRT-Aufnahme des entsprechenden Wirbelsäulenabschnitts gleichwertig.
- Die ätiologische Diagnostik für die Mindestmerkmale des Kodes 8-981 ist bedarfsangepasst nach medizinischer Notwendigkeit durchzuführen und individuell unterschiedlich. Sie ist bei bekannter Ätiologie entbehrlich.
- Einzelne diagnostische Maßnahmen können sowohl vor Beginn als auch noch nach Beendigung der 24-Stunden-Monitoringphase in derselben Klinik durchgeführt werden. Der Zeitpunkt der Durchführung geht dann aber nicht in die Berechnung der Dauer der Komplexbehandlung ein.
- Die digitale Subtraktionsangiographie, die CT-Angiographie und die MR-Angiographie können für die Mindestmerkmale des Kodes 8-981 als gleichwertige Verfahren angesehen werden.
- Die für die Mindestmerkmale des Kodes 8-981 geforderten Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie müssen spätestens am Tag nach Aufnahme auf der Spezialeinheit beginnen, wenn ein entsprechendes Defizit vorliegt und Behandlungsfähigkeit besteht. Danach muss mindestens eine Behandlungseinheit an jedem Tag (auch am Wochenende und an Feiertagen) gezielt für das vorliegende Defizit erfolgen. Dabei müssen die Leistungen der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie nicht zwingend durch hauptamtlich im Hause der Schlaganfallspezialeinheit beschäftigte Angestellte erbracht werden, sondern können auch durch bedarfsangepasste Leistungen von extern sichergestellt werden.
- Die Durchführung der neurosonologischen Untersuchungsverfahren inklusive der transkraniellen Dopplersonographie ist bei nachgewiesener primärer Blutung entbehrlich.
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