Codein ist ein Wirkstoff, der sowohl zur Behandlung von Reizhusten als auch von Schmerzen eingesetzt wird. Bei Migräne wird Codein oft in Kombination mit Paracetamol verwendet, um die Schmerzlinderung zu verstärken. Allerdings ist die Anwendung von Codein nicht unumstritten, da es Nebenwirkungen und Risiken birgt, insbesondere bei langfristiger Einnahme.
Was ist Codein und wie wirkt es?
Codein ist ein Phenanthren-Alkaloid, das früher aus Schlafmohn gewonnen wurde. Es gehört zur Gruppe der Opioide und wirkt dosisabhängig zentral dämpfend, analgetisch (schmerzlindernd), antitussiv (hustenstillend), beruhigend und mitunter euphorisierend.
Der Wirkstoff bindet wie alle Opiate an supraspinale Opioid-Rezeptoren und hemmt so das Hustenzentrum im Hirnstamm. Die analgetische Wirkung beruht auf der Metabolisierung über das Enzym Cytochrom P450 2D6 (CYP2D6) zu Morphin. Deshalb können Inhibitoren dieses Enzyms die analgetische Wirkung von Codein abschwächen oder sogar aufheben (z.B. Fluoxetin, Citalopram).
Genetische Varianten des CYP2D6 können zu einer langsameren oder schnelleren Metabolisierung zu Morphin und damit zu einer Abschwächung oder Verstärkung der analgetischen Wirkung und der Nebenwirkungen (Atemdepression u. a.) führen. Die Häufigkeit dieses genetischen Polymorphismus des CYP2D6-Allels, das für den schnelleren Metabolismus des Codeins zu Morphin zuständig ist, variiert deutlich zwischen unterschiedlichen Populationen und soll in Nordeuropa bei 1% der Bevölkerung zu finden sein (in Nordafrika bis 30%).
Anwendung von Codein bei Migräne
Bei Migräne wird Codein oft in Kombination mit Paracetamol und Coffein eingesetzt. Paracetamol hemmt die Produktion der schmerzfördernden Eiweiße (Prostaglandine) im Gehirn stärker als in den übrigen Körpergeweben und hemmt den Effekt fiebererzeugender Stoffe auf das Zentrum der Temperaturregulation. Codein wirkt im Gehirn schmerzlindernd, und Coffein beschleunigt den Herzschlag und verbessert die Durchblutung des Gewebes. So wirkt es kurzzeitig gegen Ermüdung und steigert die Leistungsfähigkeit. Die Schmerzlinderung ist durch die Kombination von Paracetamol und Codein besser als die der Einzelstoffe.
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Es ist wichtig zu beachten, dass Codein bei Migräne nur zur Behandlung akuter Attacken eingesetzt werden sollte und nicht zur Vorbeugung. Bei häufigen Migräneattacken ist eine vorbeugende Behandlung (Prophylaxe) sinnvoll, um die Häufigkeit und die Ausprägung der Attacken zu mindern. Hier kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz, die sonst zur Behandlung eines Bluthochdrucks oder einer Herzschwäche verwendet werden, z. B. Betablocker, Flunarizin oder Medikamente zur Behandlung einer Epilepsie (Topiramat und Valproinsäure). Neu in der Behandlung der Migräne sind CGRP-Antikörper, die einen Stellenwert besonders in der vorbeugenden Migränebehandlung haben.
Gegenanzeigen und Risiken
Die Kombination Paracetamol + Codein + Coffein darf nicht angewendet werden bei:
- Überempfindlichkeit gegen Paracetamol, Codein oder Coffein
- Akuten Asthma-Anfällen, Störungen des Atemzentrums und der Atemfunktion
- Abhängigkeit von Opioiden
- Bewusstseinsstörungen und Zuständen mit erhöhtem Hirndruck
- Niedrigem Blutdruck aufgrund Flüssigkeitsmangels (Hypovolämie)
Nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Bewertung durch einen Arzt darf die Kombination eingesetzt werden bei:
- Leberfunktionsstörungen (z.B. durch chronischen Alkoholmissbrauch oder Leberentzündungen)
- Erhöhten Werten an gelbem Blutfarbstoff (Gilbert-Meulengracht-Krankheit)
- Nierenfunktionsstörungen und Dialysepatienten
- Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren
- Schilddrüsenüberfunktion
- Verstopfung (wegen des Codein-Gehalts)
Codein ist nicht bei Kindern zu verwenden, die jünger sind als zwölf Jahre. Sie wandeln den Wirkstoff besonders schnell im Körper zu Morphin um und können dadurch Atemprobleme bekommen. Für Kinder ab dem 12. Lebensjahr ist Codein zur Behandlung von akuten, mäßig starken Schmerzen nur geeignet, wenn anzunehmen ist, dass die Schmerzen durch nicht-steroidale Antirheumatika wie Paracetamol oder Ibuprofen (allein) nicht gelindert werden. Weiterhin darf Codein bei Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahre nicht eingesetzt werden, wenn sich diese einer Operation im Bereich der oberen Atemwege (Entfernung der Mandeln oder von Polypen) unterziehen müssen.
Schwangerschaft und Stillzeit
Die Einnahme der Kombination während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen. Alle drei enthaltenen Wirkstoffe passieren den Mutterkuchen und gelangen so in das Blut des Ungeborenen. Für Paracetamol sind keine schädlichen Wirkungen auf das Kind bekannt. Dennoch sollte Paracetamol während der Schwangerschaft nur nach ärztlicher Anordnung angewendet werden. In den ersten vier Monaten der Schwangerschaft wurden vermehrt Missbildungen der Atemwege während der Behandlung mit Codein festgestellt. Wird Codein in den letzten drei Monaten der Schwangerschaft eingenommen, so sind Entzugssymptome beim Neugeborenen zu befürchten. Bei der Geburt können Atemprobleme und Luftnot beim Neugeborenen durch die Codeinbehandlung auftreten. Für Coffein ist bei therapeutisch üblichen Dosen oder auch bei Kaffeegenuss kein erhöhtes Risiko in Bezug auf Schwangerschaftsverlauf und Entwicklung des Kindes bekannt.
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Paracetamol und Coffein gehen in die Muttermilch über. Während der Sillzeit kann das Befinden und Verhalten des Säuglings durch Coffein beeinträchtigt werden, da der Körper des Säuglings Coffein nicht abbauen kann. Nachteilige Folgen für den Säugling sind jedoch bisher nicht bekannt geworden.
Codein geht in großem Umfang in die Muttermilch über, so dass Säuglinge Codeinvergiftungen im schlimmsten Falle mit Atemstillstand erleiden können, wenn die Mutter Codein in hohen Dosen einnimmt. Falls eine Verordnung während der Stillzeit notwendig wird, soll das Stillen für die Dauer der Therapie unterbrochen werden.
Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, leichte Kopfschmerzen, Übelkeit, Verstopfung, Erbrechen (vor allem zu Beginn der Behandlung), Schlaflosigkeit, Unruhe, Herzjagen, Kurzatmigkeit. Seltene Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Schlafstörungen, Juckreiz, Hautrötungen, allergische Hautausschläge, Nesselsucht, Ohrensausen. Sehr seltene Nebenwirkungen sind Veränderungen des Blutbildes, schwere Hautreaktionen, Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen, Bewegungsunsicherheiten, Sehstörungen, Bronchialkrämpfe, Überempfindlichkeitsreaktionen, Blutbildveränderungen. Bei höherer Dosierung können Euphorie und Abhängigkeit auftreten. Bei gesteigertem Hirndruck oder Kopfverletzungen und hoher Dosierung kann es zu Aussetzen des Atems kommen. Bei vorbestehenden Lungenfunktionsstörungen kann Wasserstau in der Lunge auftreten.
Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Anwendung anderer im Gehirn wirkender Arzneimittel wie Beruhigungs- und Schlafmittel (zum Beispiel Benzodiazepine), aber auch anderer opioider Schmerzmittel, Mittel gegen Allergien und Depressionen, Neuroleptika sowie Alkohol führt die Einnahme der Wirkstoffkombination verstärkt zur Ermüdung. Die Atmung kann stark behindert werden.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Wirkstoffen, die den Abbau von Paracetamol in der Leber beschleunigen, können auch durch geringe Dosen von Paracetamol Leberschäden hervorgerufen werden. Zu diesen Stoffen gehören bestimmte Schlafmittel und Antiepileptika wie Phenobarbital, Phenytoin und Carbamazepin sowie das Antibiotikum Rifampicin. Gleiches gilt für Alkohol.
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Die Ausscheidung von Chloramphenicol wird durch die Wirkstoffkombination verlangsamt. Dadurch ist das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen einer Chloramphenicol-Behandlung erhöht.
Wechselwirkungen zwischen Paracetamol und den Blutverdünnern Warfarin sowie Cumarinen sind nicht auszuschließen. Eine sorgfältige Kontrolle der Blutgerinnung ist daher notwendig.
Wirkstoffe, die zu einer Verlangsamung der Magenentleerung führen, wie Propanthelin, verzögern die Aufnahme und damit die Wirkung von Paracetamol. Wirkstoffe, die zu einer Beschleunigung der Magenentleerung führen, wie zum Beispiel Metoclopramid, beschleunigen die Aufnahme und Wirkung von Paracetamol.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Paracetamol und dem Viren-Hemmer Zidovudin treten vermehrt Mangelzustände weißer Blutkörperchen (Neutropenien) auf. Die Wirkstoffkombination soll daher möglichst nicht mit Zidovudin angewendet werden.
Coffein wirkt den beruhigenden Effekten zahlreicher Wirkstoffe wie Schlafmitteln, Betablockern und Mitteln gegen Allergien entgegen, steigert aber die Wirkungen von Stresshormonen (Sympathomimetika) und dem Schilddrüsenhormon L-Thyroxin. Dies kann zu Unruhezuständen und Herzjagen führen. Bei einigen Wirkstoffen, wie den Benzodiazepinen, können die Wechselwirkungen mit Coffein unterschiedlich und nicht voraussehbar sein.
Orale Verhütungsmittel (Pille), der Säureblocker Cimetidin (H-Antihistaminikum) und das Alkoholentwöhnungsmittel Disulfiram vermindern den Coffein-Abbau in der Leber, Schlafmittel wie die Barbiturate und Nikotin beschleunigen ihn. So wird die Wirkdauer von Coffein verändert.
Die Ausscheidung des Asthma-Mittels Theophyllin wird durch Coffein herabgesetzt und seine Wirkung so gesteigert. Coffein erhöht das Abhängigkeitspotenzial von Ephedrin.
Die gleichzeitige Verabreichung der Wirkstoffkombination mit Antibiotika wie manchen Gyrasehemmern kann die Ausscheidung von Coffein verzögern und damit seine Wirkung verlängern.
Medikamenteninduzierter Kopfschmerz (MIKS)
Bei zu häufiger Einnahme von Schmerzmitteln, insbesondere von Kombinationen mit Codein, kann ein medikamenteninduzierter Kopfschmerz entstehen. Das Risiko, aus einer langjährig bestehenden Migräne mit einer Prophylaxe-würdigen Attackenfrequenz ein MIKS zu entwickeln, liegt nach jüngsten Erhebungen bei ca. 10% jährlich.
Die Diagnose erfolgt, wenn der Kopfschmerz seit mind. 3 Monaten besteht, an mind. 15 Tagen pro Monat auftritt und der Patient an mind. 15 Tage pro Monat Schmerzmedikamente einnimmt.
Die einzig sinnvolle Therapie des Medikamenten-induzierten Dauerkopfschmerzes ist der komplette Entzug von allen Substanzen, die eingenommen werden. Dieser Entzug sollte vorzugsweise unter stationären Bedingungen erfolgen, insbesondere dann, wenn ein langjähriger medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz mit Einnahme psychotroper Substanzen (Schlafmittel, Tranquilizer, Anxiolytika) oder regelmäßiger Einnahme von Migränemitteln, die Codein enthalten, besteht.
Alternativen zu Codein bei Migräne
Es gibt verschiedene Alternativen zu Codein bei der Behandlung von Migräne, sowohl für die Akutbehandlung als auch für die Prophylaxe.
Akutbehandlung:
- Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR): Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen sind häufig eingesetzte NSAR zur Behandlung akuter Migräneattacken.
- Triptane: Triptane sind Wirkstoffe mit einer gefäßverengenden Wirkung auf kleine Arterien im Bereich des Gehirns, speziell der Hirnhäute, was zu einer frühen Abschwächung der Migränekopfschmerzen schon während des Beginns der Attacke führen kann.
- Metamizol und Paracetamol: Diese Wirkstoffe sind bei Migränekopfschmerzen weniger wirksam als NSAR und Triptane, können aber in Kombination mit anderen Medikamenten eingesetzt werden.
Prophylaxe:
- Betablocker: Metoprolol, Bisoprolol und Propranolol werden oft zur Vorbeugung von Migräne eingesetzt.
- Flunarizin: Dieses Medikament führt zu einer Gefäßerweiterung und wird ebenfalls in der Blutdruckbehandlung eingesetzt.
- Antiepileptika: Topiramat und Valproinsäure sind für die Behandlung einer Epilepsie zugelassen und können auch zur Migräneprophylaxe verwendet werden.
- CGRP-Antikörper: Diese Antikörper hemmen die CGRP-Wirkung an den betroffenen Gefäßen und verhindern so eine zu starke Entzündungsreaktion.