Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende Kopfschmerzattacken gekennzeichnet ist, die oft von Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Geräuschempfindlichkeit begleitet werden. Bei manchen Menschen können Migräneattacken länger als 72 Stunden andauern, ein Zustand, der als Status migraenosus bezeichnet wird. In solchen Fällen kann die Behandlung mit Cortison, auch bekannt als Kortikosteroide, in Betracht gezogen werden. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Anwendung von Cortison beim Migräne-Status, einschliesslich der Definition, Symptome, Ursachen, Behandlungsmöglichkeiten und vorbeugenden Massnahmen.
Was ist Migräne?
Die Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung, von der etwa 14 % der Frauen und 8 % der Männer betroffen sind. Migräneattacken dauern bei Erwachsenen 4-72 Stunden und gehen mit pulsierenden und pochenden Kopfschmerzen einher, die durch körperliche Aktivität zunehmen. Typische Begleiterscheinungen sind Übelkeit und Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit. Bei etwa 15 % der Patienten besteht eine Migräne mit Aura. Während der Aura, die meist vor dem Einsetzen der Kopfschmerzen auftritt, kommt es zu kortikalen Reiz- und Ausfallsymptomen, die sich langsam entwickeln und dann auch wieder langsam zurückbilden. Meist handelt es sich um visuelle Symptome, wie die Wahrnehmung von Lichtblitzen und gezackten Linien (Fortifikationen) oder sensible Störungen. In seltenen Fällen kann es auch zu einer Hemiparese oder zu Hirnstammsymptomen kommen.
Was ist ein Status Migraenosus?
Laut Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft dauert eine „normale“ Migräne zwischen 4 und 72 Stunden. Es gibt jedoch eine Ausnahme, die Fachärzte Status migraenosus nennen. In diesem besonderen Fall leiden Betroffene länger als drei Tage beziehungsweise 72 Stunden an der Migräne - manchmal sogar zusammen mit einer sogenannten Auraphase. Aufgrund des damit verbundenen hohen Leidensdruckes gilt sie als schwerwiegende Migräne-Komplikation. Die langen Migräne-Attacken lassen keine Zeit zur Erholung und sind extrem kräftezehrend. Die meisten Patienten empfinden die Symptome als besonders stark, was die Situation noch verschärft.
Symptome des Status Migraenosus
Den Status migränosus kennzeichnen die üblichen Migräne-Symptome. Meist sind allerdings einseitige Kopfschmerzen, Übelkeit bis hin zu Erbrechen sowie Geräusch- und Lichtempfindlichkeit besonders ausgeprägt. Wie lange ein Status migränosus andauert, kann individuell unterschiedlich sein - mindestens sind es drei Tage. Bei manchen Patienten gehen beispielsweise mehrere Migräne-Attacken ineinander über, ohne zwischendurch komplett abzuklingen.
Ursachen des Status Migraenosus
Ein Status migränosus tritt nur selten als erstmalige Migräne auf. Vielmehr wird die tagelange Migräne bei Patienten beobachtet, die über längere Zeit ohne ärztliche Beratung viele Medikamente gegen ihre Erkrankung eingenommen haben. Ein solcher Medikamentenübergebrauch kann schließlich zu einer veränderten Schmerzwahrnehmung führen. Weiterhin entsteht oft ein Teufelskreis durch die Verwendung von migränespezifischen Triptanen: Dabei nimmt der Patient bei einer Attacke das Mittel ein, die Symptome bessern sich - aber nur für einige Stunden. Anschließend flammen die Schmerzen erneut auf, was wieder mit der Einnahme von Triptanen bekämpft wird. Nun schlagen die Arzneien noch schlechter an, die Schmerzen sind wieder da, sodass sich der Betroffene schließlich nur noch zurückziehen kann. Bei ihm steigen Frust und Verzweiflung über die Situation, denn die Berg- und Talfahrt ist zermürbend. Eine weitere Ursache für die Migräne-Komplikation kann bei Frauen die hormonelle Situation sein, etwa während der Menstruation. Im Vergleich zum Status migränosus durch Medikamentenübergebrauch sprechen die Patienten der therapieresistenten Form auf ansonsten wirksame Medikamente gar nicht an. Sie greifen zunächst auf ihre sonst übliche Dosis an Schmerzmitteln zurück, doch ohne Erfolg. Anschließend probieren sie in der Regel viele verschiedene Präparate und Substanzen aus, ohne dass sich eine Wirkung zeigt.
Lesen Sie auch: Cortison-Therapie bei Epilepsie im Detail
Cortison bei Migräne Status
Kortikosteroide (umgangssprachlich: Kortison oder Cortison) werden bei einer länger als 72 Stunden anhaltenden Migräne-Attacke verabreicht: Bei einem solchen „Status migraenosus“ erhalten Betroffene eine einmalige Dosis Prednison oder Dexamethason. Studien zufolge können Kortikosteroide die Kopfschmerzen verringern und Wiederkehrkopfschmerzen reduzieren. In den DGN-Leitlinien wird bei einem Status migränosus eine einmalige intravenöse oder orale Gabe von Kortikosteroiden empfohlen. Das sind Kortison-Präparate wie z.B. Prednison oder Dexamethason.
Warum Cortison?
Die genauen Mechanismen, durch die Cortison bei Migräne wirkt, sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird jedoch angenommen, dass Cortison entzündungshemmende Eigenschaften besitzt und die Freisetzung von Entzündungsmediatoren reduzieren kann, die an der Entstehung von Migräne beteiligt sind. Darüber hinaus kann Cortison die Blut-Hirn-Schranke stabilisieren und die Erregbarkeit von Neuronen im Gehirn verringern.
Verabreichung von Cortison
Beim Status migraenosus erfolgt die Therapie durch eine einmalige Gabe von 50-100 mg Prednison. Die frühzeitige Beendigung eines Status migränosus ist sinnvoll, denn einen so langen Migräneanfall zu ertragen, kann einen schon sehr an den Rand der Verzweiflung bringen. Kortikosteroide werden bei einer länger als 72 Stunden anhaltenden Migräne-Attacke verabreicht: Bei einem solchen „Status migraenosus“ erhalten Betroffene eine einmalige Dosis Prednison oder Dexamethason.
Weitere Akutmedikation zur Behandlung von Migräneattacken
Analgetika wie Acetylsalicylsäure und nichtsteroidale Antirheumatika wie Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac sind bei der Behandlung von leichten und mittelschweren Migräneattacken wirksam. Patienten, bei denen Analgetika und nichtsteroidale Antirheumatika nicht ausreichend wirksam sind oder Patienten mit schweren Migräneattacken sollten mit 5-HT1B/1D-Agonisten, den Triptanen, behandelt werden. Die 7 Triptane sind alle in großen placebokontrollierten Studien untersucht worden. Es handelt sich um Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan. In der Gruppe der oralen Triptane haben Eletriptan und Rizatriptan die beste Wirksamkeit. Die subkutane Gabe von Sumatriptan 6 mg zeigt die beste Wirkung zur Behandlung einer Migräneattacke. Diese Anwendung erfolgt bei Patienten, die auf orale Therapie nicht ansprechen, mit frühem Erbrechen oder wenn ein rascher Wirkungseintritt notwendig ist. Mutterkornalkaloide sind in der Therapie akuter Migräneattacken wirksam. Sie sind allerdings signifikant weniger wirksam als Triptane und haben mehr Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit oder Erbrechen). Sie sollten daher nur noch bei Patienten angewendet werden, bei denen sie wirksam sind und vertragen werden.
Für die Beratung von Patienten spielt es eine Rolle, dass Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken umso besser wirken, je früher sie eingenommen werden. Triptane sollten nicht eingenommen werden, solange noch Aurasymptome bestehen. Wenn die Wirkung der Akuttherapie nachlässt, kann eine zweite Dosis der Medikation genommen werden. Patienten, bei denen Triptane nicht ausreichend wirksam sind, können diese mit nichtsteroidalen Antirheumatika kombinieren.
Lesen Sie auch: Therapieansätze bei MS
Bei Migräne mit Aura können Analgetika (Schmerzmittel) beim Einsetzen der Aura genommen werden. Dabei muss von Beginn an eine ausreichende Dosierung (Startdosis) erfolgen. Während der Migräneattacken ist die Resorption von Analgetika verzögert ist, was möglicherweise durch eine gestörte gastrointestinale Motilität während des Migräneanfalls bedingt ist. Vor der Analgetikagabe sollte initial die Nausea/Übelkeit mit z. B. Domperidon (Dopaminantagonist) behandelt werden, da durch das häufige Erbrechen der Patienten die Wirkung des Analgetikums nicht ausreichend wäre. Ca. 10 Minuten nach Applikation des Antiemetikums (z. B. Tabletten, Tropfen; bei starker Übelkeit und/oder Erbrechen: Suppositorium oder parenterale Applikation) kann das Analgetikum verabreicht werden: Paracetamol (Mittel der ersten Wahl bei Kindern, Schwangeren und Stillenden) bzw. Ibuprofen (bei Migräne im 1.-2. Trimenon Mittel der Wahl, im 3. Trimenon kontraindiziert). Mittelschwere bis schwere Migräne: Triptane (Serotonin-Rezeptor-Agonisten); Indikationen: schwere Migräneattacken, bei denen unspezifische Analgetika bzw. Die Einnahme sollte möglichst früh in der Kopfschmerzphase der Migräne erfolgen.
Nebenwirkungen von Cortison
Wie alle Medikamente kann auch Cortison Nebenwirkungen verursachen. Häufige Nebenwirkungen sind:
- Erhöhter Blutzuckerspiegel
- Gewichtszunahme
- Schlafstörungen
- Stimmungsveränderungen
- Erhöhtes Infektionsrisiko
Es ist wichtig, dass Patienten die potenziellen Risiken und Vorteile der Cortison-Behandlung mit ihrem Arzt besprechen, bevor sie mit der Einnahme beginnen.
Migräneprophylaxe
Bei Patienten mit häufigen oder langanhaltenden Migräneattacken sollte eine medikamentöse und nichtmedikamentöse Migräneprophylaxe eingeleitet werden. Indikationen für die Migräneprophylaxe sind 3 oder mehr Migräneattacken pro Monat, die die Lebensqualität beeinträchtigen, Migräneattacken, die länger als 48-72 Stunden anhalten, Attacken, die auf die empfohlene Akuttherapie nicht ansprechen, Patienten, die die Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht tolerieren können, und bei Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln an 10 Tagen oder mehr im Monat.
Medikamentöse Prophylaxe
Am besten durch randomisierte kontrollierte Studien belegt ist die prophylaktische Wirkung der Betablocker Propranolol und Metoprolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin sowie der Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat. Auch das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin ist wirksam. Valproinsäure soll wegen seiner ausgeprägten teratogenen Eigenschaften bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht eingesetzt werden. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind in der Prophylaxe der Migräne nicht wirksam. Beim Einsatz einer medikamentösen prophylaktischen Therapie müssen Begleiterkrankungen berücksichtigt und Nebenwirkungen antizipiert werden. Liegt beispielsweise neben der Migräne eine Depression vor, kommt als Mittel der ersten Wahl Amitriptylin in Betracht. Bei Patienten mit komorbider Epilepsie werden Topiramat oder Valproinsäure eingesetzt.
Lesen Sie auch: Ursachen und Behandlung von Epilepsie bei Katzen
Eine nachgewiesene Wirksamkeit der Prophylaxe der chronischen Migräne haben Topiramat und Onabotulinumtoxin A. Onabotulinumtoxin A wird in einer Dosis von 155 oder 195 IE alle 3 Monate im Bereich der Stirn, der Schläfe, des Hinterkopfs, des Nackens und der Schultermuskulatur injiziert.
Nichtmedikamentöse Prophylaxe
Nach Möglichkeit sollten medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren zur Migräneprophylaxe kombiniert werden. Die Kombination ist wirksamer als jede der Methoden für sich. Wirksam sind regelmäßiger aerober Ausdauersport und Verfahren der Verhaltenstherapie wie Entspannungsverfahren, kognitive Verhaltenstherapie und Biofeedback. Bei Patienten mit erheblicher Einschränkung oder chronischer Migräne wird eine Kombination von Schmerzbewältigungstraining, Stressmanagement und Entspannungsverfahren eingesetzt.
Alternative Heilmethoden
Alternativ werden auch Akupunktur, Akupressur, Homöopathie und Schüssler-Salze gegen Migräne eingesetzt. Die Wirksamkeit einiger dieser Methoden sind wissenschaftlich allerdings nicht belegt.
Was lässt sich gegen einen Status migränosus tun?
Zunächst einmal ist es wichtig, dass sich Betroffene medizinische Hilfe suchen: Hält die Migräne über mehrere Tage an, sollte unbedingt ein Arzt aufgesucht werden. Allgemein gestaltet sich die Behandlung eines Status migränosus schwierig, da die Betroffenen auf die Wirkung der üblichen Medikamente nicht mehr ansprechen. Um den akuten Schmerz zu stoppen, werden gelegentlich Schmerzmittel und Triptane ausprobiert. Die Zweckmäßigkeit ist jedoch umstritten. Leiden Kinder länger als drei Tage an einer Migräne, wird dies als ein medizinischer Notfall eingestuft. Sie müssen schnellstmöglich in ein Krankenhaus, wo sie fachmännisch betreut werden. Nach der akuten Behandlung des Status migränosus folgt in der Regel die Ursachenforschung. Bei Patienten, die viele Medikamente eingenommen haben, kann auch eine Medikamentenpause sinnvoll sein. Das bedeutet, die Betroffenen müssen unter stationärer oder ambulanter Kontrolle einen Entzug durchführen und dürfen bestimmte Substanzen nicht mehr verwenden. Dadurch soll sich die Schmerzempfindlichkeit wieder normalisieren. Besteht ein Zusammenhang zwischen dem Status migränosus und dem weiblichen Zyklus, kann eventuell die regelmäßige Einnahme von Östrogenen vorbeugend wirken. Weiterhin existiert die Möglichkeit, Antikörpertherapien einzusetzen.
Wie du durchhältst, wenn ein Migräneanfall tagelang andauert
Langanhaltende und teilweise extrem starke Schmerzen können unsere psychische Gesundheit stark belasten. Dazu gehören auch Akzeptanz der aktuellen Situation und der akuten Schmerzen, Entspannungsmaßnahmen, Ablenkung und eine gute Selbstfürsorge, wenn der Zustand dies zulässt. Gib deinem Körper jetzt einfach alles, was er braucht, ohne dich dabei schlecht zu fühlen. Ob es eine kalte Cola, eine Tüte Nüsse oder eine fettige Pizza, eine heiße Dusche, ein Eispack auf dem Kopf oder deine Lieblings-Serie zur Ablenkung ist. Jetzt ist alles erlaubt, was dir guttut. Und vor allen Dingen: Befreie dich von Schuldgefühlen und Verpflichtungen und akzeptiere, dass du im Moment an deinem Zustand nichts ändern kannst. Das kann einen großen Teil des Drucks von dir nehmen!
Ausblick für zukünftige Therapien
Triptane sind bei Patienten mit schwerwiegenden vaskulären Erkrankungen wie TIA, Schlaganfall, Angina pectoris oder nach akutem Koronarsyndrom kontraindiziert. Die neu entwickelten 5-HT1F-Agonisten, wie Lasmiditan, sind ebenso wirksam wie Triptane, haben aber keine vasokonstriktiven Eigenschaften.
Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) spielt eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne. Derzeit werden orale CGRP-Antagonisten entwickelt, die nach derzeitigem Studienstand bei der Behandlung akuter Migräneattacken wirksam sind und ebenfalls bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane eingesetzt werden können.
Eine neue Entwicklung zur Migräneprophylaxe sind monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor. Diese greifen sehr wahrscheinlich am Ganglion trigeminale an, der wichtigsten Transmissionsstation von Schmerzen, die aus den Wänden der Blutgefäße, des Kopfes und Gehirns sowie der Dura stammen. Die monoklonalen Antikörper sind wirksamer als Placebo und im indirekten Vergleich ebenso wirksam wie die bisher eingesetzten Migräneprophylaktika. Positive Studien liegen sowohl für die Prophylaxe der häufig episodischen wie der chronischen Migräne vor.
Die Substanzen zeichnen sich wegen ihrer hohen Spezifität durch ein sehr gutes Nebenwirkungsprofil aus. Da es sich um große Moleküle handelt, müssen sie entweder alle 4 Wochen oder alle 3 Monate subkutan oder intravenös appliziert werden. Damit ist allerdings auch die Compliance und Adhärenz gewährleistet. Der Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor Erenumab wurde im Juli 2018 durch die EMA zugelassen. Wann die Zulassung der übrigen CGRP-Antikörper Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab erfolgt, ist im Moment noch nicht absehbar.