Die Multiple Sklerose (MS) ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Immunzellen in das Gehirn einwandern und dort Entzündungen verursachen. Diese Entzündungen, auch Läsionen genannt, stören die Leitung der Nervenimpulse. Die Symptome sind vielfältig, da die Erkrankung in unterschiedlichen Regionen des Gehirns und des Rückenmarks auftreten kann. Bei Verdacht auf MS erfolgen eine Anamnese und eine neurologische Untersuchung, um Ausfallsymptome nachzuweisen. Weitere diagnostische Methoden wie Blutuntersuchungen und Liquoruntersuchung sind notwendig, um die Diagnose abzusichern und andere Erkrankungen auszuschließen. Auch die Ableitung evozierter Potentiale kann zur Diagnosestellung beitragen.
Früher waren die Behandlungsmöglichkeiten bei schwereren MS-Verläufen begrenzt. Mittlerweile gibt es Medikamente, die die Krankheitsaktivität reduzieren und den Verlauf abmildern können. Die Therapie der MS gliedert sich in die Behandlung akuter Schübe, die vorbeugende Behandlung und die symptomatische Therapie.
Schubtherapie mit Kortikosteroiden
Bei akuten MS-Schüben werden häufig hochdosierte Kortikosteroide intravenös verabreicht. Diese Kortisonpräparate verbessern die Funktion der Blut-Hirn-Schranke, wodurch weniger Entzündungszellen in das zentrale Nervensystem gelangen können. Kortikosteroide wirken immunsupprimierend und hemmen den Entzündungsprozess. Sie wirken direkt auf die Störung der Blut-Hirn-Schranke ein, die bei einem MS-Schub vorliegt.
Wirkstoffe und Handelsnamen
Als Wirkstoffe werden Methylprednisolon, Prednisolon und Prednison eingesetzt, wobei Methylprednisolon aufgrund der besseren Verträglichkeit bevorzugt wird. Ein gängiger Handelsname ist beispielsweise Urbason.
Indikation und Verabreichung
Die Standardtherapie beim akuten MS-Schub ist die hochdosierte Kortison-Stoßtherapie, auch wenn sie in Deutschland offiziell nicht für die MS-Behandlung zugelassen ist. Sie wird üblicherweise an drei bis fünf aufeinanderfolgenden Tagen morgens als intravenöse Infusion in einer Dosierung von 1000 mg verabreicht. Dies kann stationär oder ambulant erfolgen. Ein Ausschleichen mit Kortison-Tabletten ist in der Regel nicht notwendig.
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Bei ausgeprägten Symptomen, die sich nur unzureichend bessern, kann die dreitägige Kortison-Stoß-Therapie auf fünf Tage verlängert werden. Wenn sich nach etwa zwei Wochen die Symptome immer noch nicht ausreichend zurückgebildet haben, kann die Therapie wiederholt werden, und zwar mit einer Dosierung von bis zu 2000 mg über fünf Tage.
Gegenanzeigen und Nebenwirkungen
Gegenanzeigen für die Kortison-Stoßtherapie sind:
- Starke Erkältung
- Allergie gegen Methylprednisolon (ggf. andere Glukokortikoide möglich)
- Ausgeprägte Magen-Darm-Geschwüre
- Ausgeprägte psychische Störungen
- Reaktivierbare Tuberkulose
Mögliche Nebenwirkungen sind:
- Magenbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen
- Unruhe und Schlafstörungen
- Psychische Störungen
- Unverträglichkeitsreaktionen
- Erhöhte/entgleisende Blutzuckerwerte bei Diabetikern
- Erhöhtes Risiko für epileptische Anfälle bei Patienten mit Neigung dazu
- Erhöhtes Thrombose-Risiko, insbesondere bei Patienten mit Paresen (Lähmungen)
Es kann außerdem vorübergehend ein metallischer Geschmack im Mund auftreten.
Wichtige Hinweise zur Kortison-Stoßtherapie
Die hochdosierte Kortison-Stoß-Therapie wird allgemein als Standardtherapie des akuten MS-Schubs empfohlen. Aus dem Tiermodell der MS ist bekannt, dass hohe Dosierungen zu einer rascheren und stärkeren Zerstörung der krankmachenden Immunzellen und damit einer besseren Rückbildung der Krankheitserscheinungen führen können.
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Führt auch eine zweite Kortison-Stoßtherapie nicht zum Erfolg, kann in besonders schweren Fällen (Lähmung mit Rollstuhlpflichtigkeit oder schwere Sehnerv-Entzündung mit Blindheit) eine Plasmapherese (Blutwäsche) versucht werden.
Eine Dauertherapie mit Glukokortikoiden sollte wegen möglicher schwerwiegender, nicht rückgängig zu machender Nebenwirkungen vermieden werden. Zu diesen Nebenwirkungen können Bluthochdruck, Diabetes, Osteoporose, aseptische Knochennekrose (Zerstörung des Knochengewebes), Magengeschwüre, Thrombose, Wundheilungsstörungen, Hautschäden, Muskelerkrankungen und Erkrankungen des peripheren Nervensystems zählen.
Während der Corona-Pandemie sollten Patienten über das erhöhte Infektionsrisiko in den folgenden 3-4 Wochen nach Kortisongabe aufgeklärt werden.
Weitere Therapieansätze bei Multipler Sklerose
Neben der Schubtherapie gibt es weitere wichtige Therapieansätze bei MS:
Verlaufsmodifizierende Therapie
Hier werden Medikamente eingesetzt, welche den Krankheitsverlauf langfristig günstig beeinflussen. Betainterferone oder Glatirameracetat werden subkutan oder intramuskulär injiziert. Dimethylfumarat und Teriflunomid sind in Tablettenform erhältlich. Falls die Basistherapie nicht mehr ausreicht, um die Erkrankung zu kontrollieren, kann eine eskalierende Immuntherapie in Betracht gezogen werden. Für die Eskalationstherapie stehen Natalizumab (Tysabri) und Fingolimod (Gilenya) zur Verfügung. Mitoxantron wird als Infusionslösung alle 3 Monate verabreicht. Natalizumab wird ebenfalls als Infusionslösung verabreicht, die Intervalle betragen 4 Wochen. Gilenya ist die erste Tablettentherapie für die schubförmige Multiple Sklerose.
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Symptomatische Therapie
Je nach Ausprägung der Symptome kommen Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie zum Einsatz. Auch die Behandlung von Begleiterscheinungen wie Spastik, Ataxie, Blasenstörungen und paroxysmalen Symptomen ist wichtiger Bestandteil der MS-Therapie.
Behandlung von Spastik
Bei Spastik kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz, darunter Baclofen, Tizanidin, Tetrazepam, Sativex und Cannabinoide. Botulinumtoxin kann bei fokaler Spastik eingesetzt werden. Neben der medikamentösen Therapie sind auch physikalische Maßnahmen wie Physiotherapie und Ergotherapie wichtig.
Behandlung von Ataxie und Tremor
Die MS-bedingte Ataxie bezeichnet Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen. Basis der Behandlung ist eine intensive Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage. Medikamente sind wenig hilfreich und mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden. Bei Tremor können Clonazepam, Propranolol, Primidon oder Ondansetron versucht werden, wenn nicht-medikamentöse Therapien versagen. Bei erheblichem Tremor kann als letzte Möglichkeit eine stereotaktische Operation mit Stimulation der Stammganglien in spezialisierten Zentren durchgeführt werden.
Behandlung von Blasenstörungen
Neurogene Blasenstörungen gehören zu den häufigsten Begleiterscheinungen der MS. Die Behandlung umfasst nicht-medikamentöse Maßnahmen wie regelmäßiges Trinken und Toilettengänge, Kontrolle von Trink- und Urinmenge durch ein Tagebuch und Beckenbodengymnastik. Medikamentös werden Anticholinergika zur Dämpfung eines überaktiven Blasenmuskels, Alphablocker bei Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung und Desmopressin zur Verringerung der Urinproduktion eingesetzt. Bei häufigem Harndrang mit kleinen Urinmengen und Inkontinenz kann Botulinumtoxin direkt in den Detrusormuskel gespritzt werden. Akute Harnwegsinfekte werden mit Antibiotika behandelt.
Behandlung von paroxysmalen Symptomen
Paroxysmale Symptome sind überfallartig auftretende, kurze Beschwerden wie einschießende Schmerzen, Gefühls-, Sprech- oder Bewegungsstörungen. Die meisten paroxysmalen Symptome lassen sich gut mit Medikamenten behandeln. Eingesetzt werden Antiepileptika wie Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, bei ausgeprägter Wärmeempfindlichkeit (Uhthoff-Phänomen) auch 4-Aminopyridin. Schwere Fälle von Trigeminusneuralgie können mittels spezieller Operationen gebessert werden.
Multiple Sklerose im Kindes- und Jugendalter
Die Multiple Sklerose kann auch im Kindes- und Jugendalter auftreten, wenn auch seltener als bei Erwachsenen. Die Diagnose erfolgt mittels neurologischer Untersuchung, Nervenwasserpunktion, Blutuntersuchungen und Magnetresonanztomografie. Die Schubtherapie wird wie bei Erwachsenen mit Kortison durchgeführt. So früh wie möglich wird eine Dauertherapie begonnen, um Schübe zu verhindern und den Übergang in die sekundär progrediente MS zu verzögern.
MOG-Antikörper-assoziierte Erkrankung
Die MOG-Antikörper-assoziierte Erkrankung ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Antikörper gegen das Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein (MOG-AK) gebildet werden. Der akute Schub wird mit Kortison behandelt. Patienten mit einem rekurrierenden Verlauf können mit Medikamenten behandelt werden, die dazu führen, dass die Schübe seltener und weniger schwer sind.
Multiple Sklerose und Schwangerschaft
Schwangerschaften scheinen sich nicht negativ auf die Progredienz der MS auszuwirken. Allerdings erleidet ein relevanter Anteil von Frauen mit hochaktiver MS schon in der Schwangerschaft oder in den ersten Monaten postpartum Schübe, insbesondere wenn Natalizumab oder Fingolimod abgesetzt wurden. Tritt ein Schub in der Schwangerschaft auf, kann bei einer schweren Symptomatik wie gewohnt hochdosiert mit Cortison behandelt werden. Prednisolon / Methylprednisolon sollte bevorzugt eingesetzt werden, da es im Gegensatz zu Dexamethason nur zu ca. 10% plazentagängig ist.
Die meisten immunmodulatorischen Therapien sind in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert oder nur eingeschränkt zugelassen. Eine Unterbrechung der Schwangerschaft wegen Medikamentenexposition bei Konzeption wird nicht generell empfohlen.
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