Das Thoracic Outlet Syndrom (TOS), auch Schultergürtel-Kompressionssyndrom oder Engpasssyndrom der oberen Thoraxapertur genannt, ist eine Gruppe von Beschwerden, die durch eine Kompression von Nerven und/oder Blutgefäßen im Übergang vom Hals zum Brustkorb entstehen. Spezialisierte Zentren in Berlin, wie die VenaZiel DayKlinik, bieten moderne Verfahren der Thoraxchirurgie an, um das Thoracic Outlet Syndrom effektiv zu behandeln. Insbesondere die minimalinvasive, uniportale VATS-Technik (Video-assistierte Thorakoskopie über einen einzigen Zugang) ermöglicht eine sichere Dekompression der betroffenen Strukturen.
Was ist das Thoracic Outlet Syndrom (TOS)?
Beim Thoracic Outlet Syndrom handelt es sich um ein Engpasssyndrom im oberen Brustkorb, bei dem Nerven und Gefäße auf ihrem Weg vom Hals zum Arm eingeengt werden. Das Bündel aus Plexusnerven, Arterie und Vene zieht durch natürliche Engstellen: die Skalenuslücke (zwischen den Halsmuskeln), den Kostoklavikularraum (zwischen erster Rippe und Schlüsselbein) und den Korakopektoralraum (unter dem kleinen Brustmuskel). Ist an einer dieser Stellen nicht genug Platz, kann es zu einer Druckschädigung der Strukturen kommen.
Wer ist betroffen?
Grundsätzlich kann TOS in jedem Alter und bei jedem Geschlecht auftreten. Statistiken zeigen jedoch, dass vor allem jüngere bis mittelalte Frauen betroffen sind, insbesondere bei schlechter Körperhaltung oder ungenügend trainierter Schultermuskulatur. Auch Menschen, die beruflich oder sportlich die Arme stark über Kopf einsetzen (z. B. Schwimmer, Volleyballspieler), haben ein höheres Risiko durch wiederholte Arm-/Schulterbewegungen. Schätzungen zufolge entwickelt etwa 1 % der Bevölkerung ein Thoracic Outlet Syndrom.
Ursachen: Wie entsteht ein Thoracic Outlet Syndrom?
Die Ursachen für ein TOS sind vielfältig, oft spielen anatomische Varianten oder erworbene Veränderungen eine Rolle. Zu den häufigsten Auslösern gehören:
Angeborene Engstellen: Eine bekannte Ursache ist eine zusätzliche Rippe im Halsbereich, eine sogenannte Halsrippe (Cervicalrippe). Diese extra Rippe, die meist am 7. Halswirbel ansetzt, kommt nur bei etwa 0,5 % der Menschen vor. In vielen Fällen bleibt eine Halsrippe klinisch unauffällig, doch sie kann den Engpass im Hals-Brustkorbbereich weiter verengen und so ein Thoracic Outlet Syndrom begünstigen. Tritt ein TOS durch das Vorhandensein einer Halsrippe auf, spricht man auch vom Halsrippensyndrom. (Neben voll ausgebildeten Halsrippen gibt es auch unvollständige Halsrippen oder fibrose Bänder, die ähnlich wirken können.) Andere knöcherne Anomalien wie eine ungewöhnliche Steilstellung oder Verknöcherung der ersten Rippe oder Exostosen (Knochenneubildungen) können ebenfalls den Raum einengen.
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Weichteil-Veränderungen: Eine Verdickung oder Verspannung der Halsmuskulatur (insbesondere der Skalenusmuskeln) kann die Durchtrittsstelle für Nerven und Gefäße verengen. Seltener kommen zusätzliche Muskelstränge (z. B. ein vierter Skalenusmuskel) oder feste Bindegewebsstränge vor, die den Plexus und die Gefäße einengen.
Verletzungen und chronische Belastungen: Unfälle wie ein Schleudertrauma oder ein früherer Bruch des Schlüsselbeins können dazu führen, dass sich Narbengewebe oder Knochenfehlstellungen bilden, welche den Raum am Thoracic Outlet reduzieren. Chronische Überlastungen - etwa durch schwere Lasten auf den Schultern, intensives Krafttraining (z. B. Bodybuilding) oder repetitive Über-Kopf-Bewegungen - können zu muskulären Hypertrophien, kleinen Blutungen und Vernarbungen führen, die letztlich ebenfalls eine Einengung bewirken. Eine schlechte Körperhaltung (gekrümmte Schultern, „Rundrücken“) begünstigt das Auftreten ebenfalls.
Tumore oder große Lymphknoten im oberen Brustkorb oder Achselbereich sind seltene Ursachen, können aber ebenfalls durch Raumeinnahme ein TOS provozieren.
Meist handelt es sich um ein Zusammenspiel von Faktoren. Häufig liegt eine anlagebedingte Enge vor (z. B. durch Halsrippe oder engen Halsraum), die dann durch Lebens- und Arbeitsgewohnheiten (Körperhaltung, muskuläre Belastung) weiter verschlimmert wird. Nicht jede nachweisbare Engstelle führt automatisch zu Beschwerden. Viele Menschen haben z. B. Halsrippen, ohne jemals ein TOS zu entwickeln. Erst wenn es tatsächlich zu einer Reizung oder Schädigung der Nerven bzw. Gefäße durch Druck kommt, spricht man von einem Thoracic Outlet Syndrom.
Symptome des TOS: Wie macht es sich bemerkbar?
Die Beschwerden beim Thoracic Outlet Syndrom können von Patient:in zu Patient:in variieren, abhängig davon, welche Struktur (Nerv oder Gefäß) hauptsächlich gedrückt wird und wo die Kompression auftritt. Allgemein betrifft TOS die obere Extremität und den Schulter-Nacken-Bereich. Typische Symptome sind: Schulter-, Nacken- und Armschmerzen, oft verbunden mit Kribbeln, Taubheitsgefühlen oder einem Gefühl von Schwäche im Arm. Viele Betroffene berichten, dass die Beschwerden vor allem auftreten oder schlimmer werden, wenn der Arm gehoben wird - z. B. beim Haarewaschen oder bei Über-Kopf-Arbeiten.
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Im Folgenden ein Überblick der häufigsten Symptom-Konstellationen je nach TOS-Typ:
Neurogenes TOS (nTOS): Diese häufigste Form (rund 95 % der Fälle) betrifft hauptsächlich die Nerven des Plexus brachialis. Typisch sind ausstrahlende Schmerzen vom Nacken über die Schulter in den Arm, oft bis in die Hand hinein. Insbesondere können Gefühlsstörungen (Kribbeln, Taubheit) an der ulnaren Seite der Hand auftreten, also im kleinen Finger und Ringfinger sowie an der Innenseite des Unterarms - dies entspricht der Kompression der unteren Nervenfasern (Segmente C8-Th1). Manche Patient:innen bemerken eine Schwäche in der Hand; in sehr schweren Fällen kann es zu einer leichten Atrophie (Rückbildung) der Handmuskulatur kommen. Die Schmerzen können stechend-brennend oder dumpf sein und sowohl bei Bewegung als auch in Ruhephasen auftreten. Oft bestehen die Symptome einseitig, können aber bei entsprechenden Belastungen auch beidseitig vorkommen. Kopfschmerzen oder Nackenschmerzen können begleitend auftreten, sind aber beim rein neurogenen TOS weniger prominent als die Armsymptome.
Venöses TOS (vTOS): Ist vor allem die Vena subclavia (Schlüsselbeinvene) eingeengt, spricht man von einem venösen TOS. Dieses macht sich oft plötzlich bemerkbar, häufig nach intensiver Armnutzung (auch bekannt als „Effort-Thrombose“ oder Paget-von-Schroetter-Syndrom). Durch die Abflussstörung des Blutes können Schwellungen des betroffenen Arms, der Hand und Finger auftreten, begleitet von einem Spannungsgefühl. Die Haut kann bläulich verfärbt sein, und hervortretende Venen im Schulter- und Brustbereich sind möglich. Die Betroffenen verspüren oft ein Schweregefühl und Schwäche im Arm. Mitunter entsteht in der Vene ein Blutgerinnsel (Thrombose), was zu plötzlichen Schmerzen und Schwellungen führt. Dieses Szenario stellt einen akuten medizinischen Handlungsbedarf dar.
Arterielles TOS (aTOS): Diese Form ist die seltenste (unter 5 % der Fälle), aber potenziell die gefährlichste. Hier wird die Arteria subclavia (Schlüsselbeinarterie) abgeklemmt, meist durch eine knöcherne Anomalie wie eine ausgeprägte Halsrippe. Betroffene klagen über Durchblutungsstörungen im Arm und in den Händen: die Hand wird leicht kalt, blass und schnell müde bei Belastung. Es kann zu Schmerzen in den Fingern kommen, manchmal treten sogar kleine Geschwüre an den Fingern auf, weil die Blutversorgung nicht ausreicht. Die Finger können kribbeln oder taub werden. In Extremfällen könnten sich durch Turbulenzen in der eingeengten Arterie Blutgerinnsel bilden, die in die Hand oder selten ins Gehirn wandern und dort Gefäßverschlüsse verursachen. Solche Komplikationen sind jedoch sehr selten.
Charakteristisch für das Thoracic Outlet Syndrom ist, dass bestimmte Positionen oder Bewegungen der Arme die Symptome auslösen oder verstärken. So berichten viele, dass das Heben der Arme über den Kopf oder Zurückstrecken der Schultern unmittelbar zu Schmerz, Taubheit oder Schwäche führt. Das unterscheidet TOS beispielsweise von Herzbeschwerden (Angina pectoris), die meist bei körperlicher Anstrengung zunehmen und nicht von Armbewegungen abhängen. In Ruhe, insbesondere wenn man die Schultern entspannt und die Arme senkt, bessern sich TOS-Beschwerden oft wieder.
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Unbehandelt kann ein chronisches TOS über lange Zeit zu dauerhaften Nervenschäden (mit anhaltender Schwäche oder Gefühlsverlust in der Hand) oder Gefäßschäden führen. So kann eine venöse Kompression wiederholt Thrombosen verursachen, und eine arterielle Kompression könnte Gefäßaussackungen (Aneurysmen) oder Gefäßverschlüsse begünstigen. Dies unterstreicht die Bedeutung einer rechtzeitigen Diagnose und Therapie.
Diagnose: Wie wird das TOS festgestellt?
Die Diagnosestellung beim Thoracic Outlet Syndrom kann herausfordernd sein, da die Symptome vielfältig und nicht immer eindeutig sind. Wichtig ist zunächst eine gründliche Erhebung der Krankengeschichte: Der Arzt oder die Ärztin fragt nach den genauen Beschwerden, deren zeitlichem Verlauf und auslösenden Faktoren (z. B. welche Armhaltung die Symptome hervorruft). Anschließend erfolgt eine klinische Untersuchung, bei der gezielt auf neurologische Ausfälle und Durchblutungsstörungen geachtet wird.
Einige spezielle Provokationstests können Hinweise auf ein TOS geben. Beispiele sind:
- Adson-Test: Der Patient dreht den Kopf zur betroffenen Seite und atmet tief ein, während der Arm nach hinten unten gestreckt wird. Ein Abschwächen des Radialpulses oder Auftreten von Symptomen (Kribbeln, Schmerz) gilt als Hinweis auf eine Kompression der Arterie durch die Skalenusmuskulatur oder eine Halsrippe.
- Roos-Test (Elevated Arm Stress Test): Beide Arme werden seitlich angehoben (90° Abduktion) und der Patient öffnet und schließt für etwa 3 Minuten rhythmisch die Hände. Treten Schmerzen, Taubheitsgefühle oder Schwäche auf, kann dies ein Zeichen für ein neurogenes TOS sein.
- Weitere Tests wie der Wright-Test (Hyperabduktion der Arme) oder der Kostoklavikular-Test (Schultern nach hinten unten drücken) werden ebenfalls angewandt und können die Symptome provozieren.
Allerdings sind diese klinischen Tests nicht 100 % spezifisch - das heißt, sie können auch bei anderen Problemen positiv ausfallen. Deshalb dürfen sie immer nur in Kombination mit anderen Befunden bewertet werden.
Zur Bildgebung greifen Ärzt:innen häufig auf Röntgenaufnahmen und Kernspintomografie zurück. Ein Röntgenbild der Halswirbelsäule kann z. B. eine Halsrippe sichtbar machen oder degenerative Veränderungen ausschließen. Spezielle Duplex-Ultraschalluntersuchungen der Armgefäße, teils in unterschiedlichen Armstellungen, können zeigen, ob der Blutfluss durch bestimmte Positionen beeinträchtigt wird (z. B. Abdrücken der Arterie nachweisbar). Eine Magnetresonanzangiographie (MRA) oder Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel kann die Engstelle dreidimensional abbilden und eventuelle Gefäßschäden (wie Aneurysmen oder Verschlüsse) aufdecken. Gerade beim Verdacht auf venöses oder arterielles TOS ist eine Gefäßdarstellung in unterschiedlichen Armhaltungen oft sehr aufschlussreich.
Ergänzend können neurophysiologische Tests gemacht werden: Eine Elektroneurografie (ENG) bzw. Elektromyografie (EMG) prüft die Nervenleitgeschwindigkeit und Muskelfunktion, um festzustellen, ob und wo Nerven geschädigt sind. Diese Tests helfen, andere neurologische Ursachen (z. B. Bandscheibenvorfall in der Halswirbelsäule oder Karpaltunnelsyndrom) abzugrenzen und zu bestätigen, dass tatsächlich eine Reizung der Nerven im Auslassbereich vorliegt.
Entscheidend ist das Gesamtbild: Die Kombination aus typischen Symptomen, auffälligen klinischen Tests und passenden Bildgebungsbefunden untermauert die TOS-Diagnose. Manchmal ist es notwendig, andere Fachbereiche hinzuzuziehen - etwa Neurolog:innen, um ähnliche Krankheitsbilder auszuschließen. Ist die Diagnose Thoracic Outlet Syndrom gesichert, kann im nächsten Schritt ein geeignetes Therapiekonzept erstellt werden.
Behandlungsmöglichkeiten: Konservativ oder operativ?
Die Therapie des Thoracic Outlet Syndroms richtet sich nach der Art des TOS (neurogen vs. vaskulär), der Schwere der Symptome und den individuellen Befunden (z. B. Nachweis von Gefäßveränderungen). Grundsätzlich steht am Anfang meist ein konservativer Behandlungsversuch, bevor eine Operation erwogen wird - außer es liegen kritische Gefäßkomplikationen vor, die eine sofortige chirurgische Entlastung erfordern.
Die wichtigsten Therapiebausteine sind:
Physiotherapie und Haltungsschulung: Bei neurogenem TOS ist die konservative Therapie Mittel der ersten Wahl. Gezielte physikalische Therapie (Krankengymnastik) kann durch Dehnungs-, Kräftigungs- und Haltungsübungen den Brustkorb weiten und Platz für Nerven und Gefäße schaffen. Zum Beispiel werden die Muskulatur im Schultergürtel gestärkt und Haltungskorrekturen geübt, sodass die Schultern nach hinten unten gebracht werden und der costoclaviculäre Raum (zwischen erster Rippe und Schlüsselbein) entlastet wird. Auch Entspannungsübungen und Ergotherapie zur Anpassung von Alltagsbewegungen können helfen. Wichtig ist, dass solche Übungen von spezialisiertem Personal angeleitet werden - unsachgemäße oder übertriebene Dehnübungen könnten die Beschwerden sonst verschlimmern. Die Erfolge stellen…
Medikamentöse Therapie: Schmerzmittel (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika wie Ibuprofen oder Diclofenac) können zur Linderung von Schmerzen und Entzündungen eingesetzt werden. Bei starken Schmerzen können vorübergehend auch Opioide verordnet werden. Muskelrelaxantien können bei Muskelverspannungen helfen.
Injektionstherapie: In manchen Fällen werden Kortison-Spritzen in die betroffenen Halsmuskeln (Skalenus-Muskeln) eingesetzt, um Entzündungen zu reduzieren und Schmerzen zu lindern. Auch die CT-gesteuerte Schmerztherapie kann eine Option sein. Hierbei werden unter computertomographischer Planung feine Nadeln millimetergenau an die schmerzenden Strukturen wie Wirbelgelenke oder Nervenwurzeln herangeführt, um Medikamente (z.B. Lokalanästhetika und Kortison) hochpräzise zu platzieren.
Operative Therapie: Wenn konservative Maßnahmen nicht ausreichend helfen oder bei vaskulären Komplikationen (z. B. Thrombose, Aneurysma), kann eine Operation erforderlich sein. Ziel der Operation ist es, die Strukturen zu entlasten, die Nerven und Gefäße einengen. Dies kann durch die Entfernung von Muskeln (z. B. Skalenusmuskel), zusätzlichen Bändern, einer Halsrippe oder der ersten Rippe erfolgen. Die VenaZiel DayKlinik Berlin bietet hierfür die minimalinvasive, uniportale VATS-Technik an, die eine schonende Dekompression ermöglicht.
- Uniportale VATS-Technik: Bei diesem minimalinvasiven Verfahren wird über einen einzigen kleinen Schnitt im Brustkorb operiert. Mit Hilfe einer Kamera und speziellen Instrumenten können die beengenden Strukturen (z.B. Halsrippe, Muskeln, Bänder) entfernt werden, um Nerven und Gefäße zu entlasten. Die Vorteile dieser Technik sind geringere Schmerzen, eine schnellere Erholung und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt im Vergleich zu offenen Operationen. Oft ist die Behandlung ambulant möglich.
Behandlung vaskulärer Komplikationen: Bei einer venösen Thrombose kann das Blutgerinnsel mit blutverdünnenden Medikamenten (Antikoagulantien) aufgelöst werden. Gegen die Schwellung hilft die Hochlagerung des betroffenen Armes. In seltenen Fällen ist eine operative Entfernung des Thrombus erforderlich. Bei arteriellen Komplikationen (z. B. Aneurysma) ist in der Regel eine Operation notwendig, um das Gefäß zu rekonstruieren oder zu ersetzen.
Ablauf der operativen Therapie mittels uniportalem VATS-Verfahren
- Voruntersuchung und Planung: Vor der Operation erfolgen ausführliche Untersuchungen (klinische Untersuchung, Bildgebung), um die genaue Ursache und Lokalisation der Kompression zu bestimmen. Der Eingriff wird sorgfältig geplant.
- Narkose: Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt.
- Zugang: Über einen einzigen kleinen Schnitt (ca. 3-4 cm) im seitlichen Brustkorb wird eine Kamera und die Operationsinstrumente eingeführt.
- Dekompression: Unter Sicht der Kamera werden die Strukturen, die Nerven und Gefäße einengen (z.B. Halsrippe, Muskeln, Bänder), identifiziert und entfernt.
- Kontrolle: Nach der Dekompression wird die freie Beweglichkeit der Nerven und Gefäße überprüft.
- Verschluss: Der Schnitt wird vernäht und ein Drainageschlauch eingelegt, um Wundsekret abzuleiten.
- Nachsorge: Nach der Operation erfolgt eine Überwachung im Aufwachraum. Bei komplikationslosem Verlauf kann der Patient in der Regel am selben oder am nächsten Tag nach Hause entlassen werden.
Nachsorge und Prognose
Nach der Operation ist eine konsequente Nachsorge wichtig, um den Heilungsprozess zu fördern und das Ergebnis langfristig zu sichern. Dazu gehören:
- Schmerztherapie: Schmerzmittel werden nach Bedarf eingenommen.
- Physiotherapie: Gezielte Übungen helfen, die Beweglichkeit des Schultergürtels wiederherzustellen und die Muskulatur zu stärken.
- Vermeidung von Belastungen: In den ersten Wochen nach der Operation sollten schwere Lasten und Überkopfarbeiten vermieden werden.
- Regelmäßige Kontrollen: Der Arzt kontrolliert den Heilungsverlauf und das Ergebnis der Operation.
Die Prognose nach einer operativen Dekompression des Thoracic Outlet Syndroms ist in der Regel gut. Viele Patient:innen berichten von einer deutlichen Linderung ihrer Beschwerden und einer Verbesserung ihrer Lebensqualität. Allerdings kann es in seltenen Fällen zu Rezidiven (Wiederauftreten der Symptome) kommen, insbesondere wenn die Ursachen nicht vollständig beseitigt wurden oder ungünstige Lebensgewohnheiten fortbestehen.