Epilepsien, die nach einem Schlaganfall auftreten, stellen eine bedeutende Langzeitfolge dar und können für Betroffene eine große emotionale Belastung darstellen. Während Epilepsien im Kindes- und jungen Erwachsenenalter oft idiopathisch oder genetisch bedingt sind, treten sekundäre Anfälle mit zunehmendem Alter häufiger auf, beispielsweise als Folge eines Schlaganfalls. Die Forschung konzentriert sich auch intensiv auf die Zusammenhänge zwischen Epilepsie und Demenzerkrankungen.
Epidemiologie und Ursachen
Epilepsien betreffen etwa 0,8 % der österreichischen Bevölkerung (in der Schweiz etwa 1 %) und zeigen einen Inzidenzverlauf mit zwei Gipfeln: einen in der frühen Kindheit und einen zweiten im höheren Alter, ab etwa dem 75. Lebensjahr. Fast 70 % der Epilepsiefälle werden als idiopathisch/kryptogenetisch eingestuft. Bei etwa 11 % der Fälle liegt jedoch eine zerebrovaskuläre Epilepsie zugrunde.
Der Schlaganfall nimmt ab dem 60. Lebensjahr exponentiell zu und ist die häufigste Ursache für bleibende Behinderungen. Die meisten Schlaganfälle sind ischämisch, gefolgt von intrazerebralen Blutungen. In den letzten Jahren ist das Interesse an Epilepsien nach Schlaganfall gestiegen, da diese eine Grundlage für ein Modell darstellen könnten, das den pathophysiologischen Prozess bestimmt, der die Bereitschaft des Gehirns zu wiederholten epileptischen Anfällen bestimmt (Epileptogenese). Daran schließt sich die Frage an, ob dieser Prozess durch Medikamente verhindert werden kann.
In Österreich erleiden jährlich 24.000 Menschen einen Schlaganfall, davon 85 % ischämische Infarkte, 10 % primäre intrazerebrale Blutungen (IZB), 5 % Subarachnoidalblutungen (SAB) und 0,5-1 % zerebrale venöse Thrombosen. Die altersstandardisierte Inzidenz (nur Erstereignisse) in den deutschsprachigen Ländern beträgt ca. 150/100.000 Einwohner pro Jahr. Obwohl die Inzidenz, die Mortalität und die behinderungs- und krankheitskorrigierten Lebensjahre in den letzten 26 Jahren in Mitteleuropa abgenommen haben, bleiben aufgrund der zunehmenden Lebenserwartung und des exponentiellen Anstiegs des Schlaganfallrisikos im Alter die mit Behinderung nach Schlaganfall gelebten Lebensjahre hoch.
Definition und Klassifikation von Anfällen nach Schlaganfall
Ein epileptischer Anfall nach einem Schlaganfall kann Wochen, Monate oder Jahre nach dem Schlaganfall auftreten und wird dann als strukturelle Epilepsie (früher auch symptomatische Epilepsie) bezeichnet. Ein epileptischer Anfall, umgangssprachlich auch Krampfanfall genannt, kommt durch eine vorübergehende und synchrone elektrische Entladung von Nervenzellen und Nervenzellverbänden der Hirnrinde zustande. Man kann sich einen epileptischen Anfall am besten als ein "elektrisches Gewitter im Kopf" vorstellen, das wie ein Flächenbrand klein beginnt und sich auf das ganze Gehirn ausbreiten kann und schließlich das Gehirn zu einem "Neustart wie bei einem Computer" zwingt. Die Ursache ist eine synchrone und hochfrequente Entladung bei einer abnormen Übererregbarkeit der Neuronen (Nervenzellen), die sich auf benachbarte Kortexareale (Hirnrindenareale) ausbreitet. Je nachdem, welches Hirnareal betroffen ist, können die Symptome motorisch (mit klassischem Zucken), sensorisch (mit Wahrnehmungsstörungen wie Gerüche), sensibel (mit Ameisenläufen) oder eine Kombination davon sein. Ein epileptischer Anfall ist von einer "Epilepsie" zu unterscheiden.
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Bei der Post-Stroke-Epilepsie unterscheidet man zwischen:
- Provozierten Anfällen (Frühanfälle): Diese treten in unmittelbarer zeitlicher Nähe zum Schlaganfall auf, definiert als innerhalb von sieben Tagen nach dem zerebrovaskulären Ereignis. Akut symptomatische Anfälle (ASA), auch Frühanfälle genannt, sind symptomatische Anfälle innerhalb von 7 Tagen nach Schlaganfall, wobei die Hälfte sich schon innerhalb der ersten 24 Stunden zeigt. Solche frühe Krampfanfälle haben die akute Reizung des Gehirns als Schlaganfall als Ursache und werden durch etwas anderes provoziert. Diese akuten epileptischen Anfälle nach Schlaganfall müssen nur 3-6 Monate mit einem Antiepileptikum behandelt werden, welches dann ausgeschlichen werden kann.
- Unprovozierten Anfällen (Spätanfälle): Diese stehen in keinem Zusammenhang mit einer akuten systemischen Veränderung oder einer akuten Schädigung des ZNS und treten mehr als sieben Tage nach dem Schlaganfall auf. Im Gegensatz dazu stehen unprovozierte epileptische Anfälle, auch strukturelle Epilepsie (früher symptomatische) genannt oder bei Patienten als "chronische Epilepsie" bezeichnet. Zu ihnen zählen alle Anfälle, die erst nach diesen 7 Tagen auftreten. Diese zeitliche Abgrenzung zwischen ASA und chronischer Epilepsie wurde in einer großen Beobachtungsstudie definiert.
Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Serles von der Universitätsklinik für Neurologie der Medizinischen Universität Wien weist jedoch darauf hin, dass diese Unterscheidung relativ willkürlich getroffen wurde.
Die Inzidenz von ASA nach jeglichem Schlaganfall beträgt 3-6 %, wobei die Inzidenz für arterielle Blutungen (IZB und SAB) mit 10-16 % höher ist und bei zerebralen venösen Infarkten mit kortikaler Beteiligung bis zu 40 % ausmachen kann. Die Risikofaktoren für einen ASA sind eine kortikale Lokalisation, eine Blutung (oder hämorrhagische Transformation eines ischämischen Infarktes), aber auch die Größe und die Schwere des Schlaganfalls sowie eine Lokalisation im vorderen Stromkreislauf (Versorgungsgebiet der A. carotis interna). Damit lässt sich auch innerhalb der Einteilung des ischämischen Schlaganfalls nach klinischen Symptomen (sog. Bamford- oder OCSP-Klassifikation) eine höhere Inzidenz bei großen Infarkten der vorderen Strombahn („total anterior circulation infarct“) im Vergleich zu partiellen oder subkortikalen, lakunären Infarkten erklären.
Die Inzidenz für einen unprovozierten Anfall mehr als 7 Tage nach einem zerebrovaskulären Ereignis beträgt 10-12 % innerhalb eines Zeitraumes von 5 bis 10 Jahren. Dabei ist die Inzidenz gleich bezüglich der Art des Schlaganfalls (Blutung oder Ischämie). Bekannte Risikofaktoren für einen unprovozierten Anfall nach Schlaganfall sind kortikale Lokalisation, die Größe der Läsion (z. B. > 10 ml Volumen bei intrazerebralen Blutungen) und akut symptomatische Anfälle innerhalb von 7 Tagen.
Pathophysiologie
Ein Schlaganfall lässt sich unterscheiden in ischämisch und hämorrhagisch. Bei einem ischämischen Schlaganfall kommt es zu einer Blockade einer Arterie, während man bei einem hämorrhagischen Schlaganfall von einer geplatzten Arterie im Gehirn spricht. Beide Fälle führen zu einer neurologischen Verletzung aufgrund von Sauerstoffmangel im jeweiligen Bereich des Gehirns. Nun kann dieses Narbengewebe nach Schlaganfall gekommen ist, den elektrischen Fluss zwischen Neuronen negativ beeinflussen. Pathophysiologisch soll für Spätanfälle eine Gliose mit meningozerebraler Narbenbildung verantwortlich sein.
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Risikofaktoren
Mehrere Faktoren erhöhen das Risiko für die Entwicklung einer Epilepsie nach einem Schlaganfall:
- Art und Schwere des Schlaganfalls: Kortikale Beteiligung, Blutungen und größere Infarkte erhöhen das Risiko.
- Lokalisation des Schlaganfalls: Schlaganfälle im Bereich der Hirnrinde (Kortex) und im vorderen Kreislauf (Versorgungsgebiet der A. carotis interna) sind häufiger mit Anfällen assoziiert.
- Frühanfälle: Das Auftreten von Anfällen innerhalb der ersten Woche nach dem Schlaganfall erhöht das Risiko für spätere unprovozierte Anfälle.
- Alter: Bei neu diagnostizierten Anfällen bei über 60-jährigen Patienten ist Schlaganfall für 30-40% der Fälle die Ursache.
Diagnose
Die Diagnose einer Epilepsie nach Schlaganfall basiert auf der Anamnese, der neurologischen Untersuchung und zusätzlichen diagnostischen Verfahren:
- EEG (Elektroenzephalogramm): Das EEG kann epileptiforme Potenziale aufzeichnen und so die Diagnose unterstützen.
- Bildgebung (CT, MRT): Bildgebende Verfahren können die Lokalisation und Ausdehnung des Schlaganfalls sowie eventuelle strukturelle Veränderungen im Gehirn darstellen.
Behandlung
Die Behandlung von Epilepsie nach Schlaganfall zielt darauf ab, Anfälle zu verhindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Akut symptomatische Anfälle (ASA)
Bei akut symtomatischen Anfällen liegt das Risiko eines Redizivs sehr gering und sie führen daher auch seltener zum Auftreten einer "chronischen Epilepsie" im Verlauf. Eine dauerhafte Sekundärprophylaxe wird für akut symptomatische Anfälle nach Schlaganfall nicht empfohlen, da das Rezidivrisiko zu gering ist und somit ein Antiepileptikum für 3-6 Monate verschrieben wird, welches dann ausgeschlichen werden kann. Es gibt keine ausreichende Evidenz, dass die Gabe eines Anfallsmedikaments vor einem etwaigen ASA diesen verhindert. Das generelle Risiko für einen ASA ist mit 3-6 % niedrig, und auch individuelle Risiken, z. B. Sollte eine Medikation begonnen worden sein, so ist darauf zu achten, diese nach der Akutphase zu beenden.
Unprovozierte Anfälle
Unprovozierte Anfälle mehr als 7 Tage nach Schlaganfall haben ein hohes Rezidivrisiko (70 %) und erfüllen die Kriterien für eine Epilepsie. Die Inzidenz beträgt 10-12 %.
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Medikamentöse Therapie:
Für die Wahl der Anfallsmedikation in der Folge eines unprovozierten Anfalls nach Schlaganfall gibt es keine klaren Empfehlungen. Die medikamentöse Therapie zielt darauf ab, die Anfallshäufigkeit zu reduzieren oder Anfallsfreiheit zu erreichen. Es gibt keine Evidenz, dass eine medikamentöse Therapie einen unprovozierten Anfall nach Schlaganfall verhindert. Das generelle Risiko für einen unprovozierten Anfall nach Schlaganfall innerhalb von 5 bis 10 Jahren beträgt nur 10-12 % und nimmt erst mit der Dauer des Intervalls zu.
- Levetiracetam: Levetiracetam ist die erste Wahl zur Dauertherapie bei fokalen und generalisierten Anfällen und bei einem Status epilepticus. Levetiracetam verhindert die Ausschüttung spezifischer Hirnbotenstoffe und verhindert dadurch einen Anfall. Levetiracetam zeigt eine sehr gute Verträglichkeit.
- Lacosamid: Lacosamid dient als Zusatztherapie bei allen Anfällen mit als Einzeltherapie bei begrenzten (fokalen) epileptischen Anfällen.
- Lamotrigin: Lamotrigin ist zwar ein älteres Medikament, aber sehr effektiv und gut verträglich für ältere (geriatrische) Patienten. Dadurch, dass sie sehr wenige Nebenwirkungen hat, ist sie einer der häufigsten verwendeten Medikamente bei einer Epilepsie. Sehr wichtig ist das langsame Einschleichen, denn falls man mit einer sehr hohen Anfangsdosierung startet, kann es zu gefährlichen Haut- und Schleimhautreaktionen kommen.
In 2 randomisierten Studien mit sehr kleinen Fallzahlen, die eine Lamotrigin- bzw. Levetiracetam-Monotherapie mit Carbamazepin bei Patienten mit ischämischen Infarkten bzw. In der randomisierten VACS-Studie von Rowan et al. wurden 593 Patienten über 60 Jahre (570 Männer, 52 % mit Schlaganfall) mit De-novo-Anfällen in 3 Gruppen mit Lamotrigin, Gabapentin oder Carbamazepin behandelt.
Weitere Therapieansätze:
- Chirurgische Therapie: In seltenen Fällen kann eine Operation in Erwägung gezogen werden, um den epileptogenen Fokus zu entfernen.
- Vagusnervstimulation (VNS): Die VNS ist eine alternative Behandlungsmethode, bei der ein kleiner Generator implantiert wird, der den Vagusnerv stimuliert und so die Anfallshäufigkeit reduzieren kann.
Prognose und Therapieresistenz
Die Epilepsie nach Schlaganfall ist prinzipiell gut zu behandeln. Anfälle und Epilepsie nach einem Schlaganfall kann sehr gut behandelt werden, da die Patienten mit nur 46% eine sehr geringe Therapieresistenz zeigen. Im Vergleich zu Patienten mit Hippocampussklerose und assoziierter kortikaler Läsion im Temporallappen (duale Pathologie) mit einer medikamentösen Therapieresistenz in 97 % fand sich diese bei Epilepsie nach Schlaganfall in nur 46 %.
Normalerweise sollte eine antikonvulsive (antiepileptische) Therapie ein Leben lang erfolgen, doch in individuellen Fällen kann man die Medikamente auch absetzen. Jedoch sollte man hierbei die sozialen Risiken eines Anfallsrezidivs im Auge behalten. Gefährliche Situationen wie alleiniges Schwimmen oder Bergsteigen können bei einem Anfall lebensbedrohlich werden. Eine Beendigung der Therapie kommt in Frage bei mindestens zwei-jähriger Anfallsfreiheit, bei zu Beginn niedriger Anfallsfrequenz und kurzer Epilepsiedauer. Falls ein Patient nach mindestens 2 maximal verträglichen Dosen an Antikonvulsiva nicht auf die Therapie anspricht, spricht man von einer therapierefraktären Epilepsie.
Epilepsie und Demenz
Ebenfalls seit Langem beschrieben sind Assoziationen von Epilepsien und Demenz. So zeigt eine vor rund 20 Jahren publizierte Arbeit bei Patient:innen mit unterschiedlichen Formen von Epilepsie über eine definierte Beobachtungszeit einen gewissen kognitiven Abbau, wobei unter Therapie anfallsfreie Patient:innen besser abschnitten als Patient:innen, die nach wie vor Anfälle hatten. Betroffen waren das verbale und das figurale Gedächtnis, nicht jedoch die Wortflüssigkeit oder die Aufmerksamkeit. Prof. Dr. med. Gerhard Ransmayr, Facharzt für Neurologie in Linz, betont in diesem Zusammenhang, dass die Ergebnisse sehr breit gestreut und daher auf individuelle Fälle schwer anwendbar sind. Umfangreiche, zum Teil in Österreich durchgeführte Forschung zeige für die Temporallappenepilepsie, dass Demenz, wenn überhaupt, erst spät auftritt. Ein Review von fünf Studien zu Demenz bei älteren Patient:innen mit Epilepsie fand neurokognitive Defizite in mehreren Domänen, leichte kognitive Einschränkungen (MCI), allerdings bei der Mehrzahl der Patient:innen keine Demenz. Polytherapie erwies sich dabei als ungünstiger Prognosefaktor im Hinblick auf kognitive Leistung. Eine Studie mit älteren Patient:innen und einer Epilepsiedauer von durchschnittlich zehn Jahren fand bei 56% der Kohorte kognitive Einschränkungen. Bei gesunden Kontrollen war dies lediglich bei 28% der Fall. Intensiv beforscht werden mögliche Assoziationen zwischen Epilepsien und Alzheimerdemenz. Epidemiologische Daten zeigen, dass spät im Leben auftretende Epilepsien ein Prädiktor einer Alzheimererkrankung sein können. Eine häufig unterschätzte Rolle spielen im Alter posttraumatische Epilepsien infolge von Stürzen. Hier besteht eine naheliegende Assoziation zu Demenz, die nach Schädel-Hirn-Trauma ebenfalls gehäuft auftritt.10 Alles in allem dürften Epilepsien bei der Entstehung von Demenzen keine grosse Rolle spielen.