Die Demenz ist ein Sammelbegriff für verschiedene Krankheitsbilder, die mit einem Verlust geistiger Funktionen wie Erinnerung, Orientierung und Verknüpfung von Denkinhalten einhergehen. Diese Beeinträchtigungen führen dazu, dass alltägliche Aktivitäten nicht mehr selbstständig ausgeführt werden können. Zu den Demenzformen zählen unter anderem die Alzheimer-Demenz, Morbus Pick, die vaskuläre Demenz und die frontotemporale Demenz.
Die Alzheimer-Demenz ist die häufigste und zugleich gefürchtetste Form der Demenzerkrankungen im höheren Lebensalter. Etwa 60 Prozent aller Demenzen werden durch Alzheimer verursacht. Problematisch ist der schleichende Beginn der Alzheimer-Demenz, der es Betroffenen und Angehörigen erschwert, den genauen Zeitpunkt des Eintretens der Veränderungen zu bestimmen. Daher ist es wichtig, auf Warnsignale zu achten, die auf eine Alzheimer-Demenz hinweisen können. Eine frühzeitige Diagnostik von Hirnleistungsstörungen kann helfen, den Verlauf durch rechtzeitig eingeleitete Therapien zu mildern.
Der Fall Frank K. - Ein Beispiel für beginnende Alzheimer-Demenz
Betrachten wir ein Fallbeispiel, um die Bedeutung der Fremdanamnese bei der Diagnose von Alzheimer-Demenz zu verdeutlichen: Der 78-jährige Frank K. bemerkt seit einiger Zeit, dass er häufiger Dinge, insbesondere Namen, vergisst und sich auch zeitlich nicht immer richtig orientieren kann. Seine Vergesslichkeit und eine gewisse Wesensveränderung fallen auch seiner Ehefrau und seinem im familiären Umfeld lebenden Sohn auf.
Herr K. hat eine Vorgeschichte mit medikamentös behandeltem Bluthochdruck (Hypertonus), erhöhten Cholesterinwerten (Hypercholesterinämie) sowie einer Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) mit leichter Struma. Bei der Vorstellung in der Arztpraxis zeigen sich im Rahmen der körperlichen Untersuchung keine Auffälligkeiten.
Unter Berücksichtigung der Vorgeschichte und der Fremdanamnese, die beim Sohn und der Ehefrau erhoben wurde, liegt der begründete Verdacht auf eine beginnende leicht- bis mittelgradige Alzheimer-Demenz nahe. Die laufende Medikation wird deshalb durch die Gabe eines Acetylcholinesterasehemmers ergänzt. Zusätzlich werden eine Doppler-Sonographie der Halsschlagadern (Carotiden) und eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns veranlasst. Beide Untersuchungen zeigen keine signifikanten pathologischen Veränderungen. Bei einer Kontrolle des Mini-Mental-Status nach drei Monaten ist der Wert jedoch auf 23 angestiegen. In der Folge verschlechtert sich das Krankheitsbild rapide, es kommt zu mehreren Krankenhausaufenthalten wegen einer vorübergehenden leichten Lungenentzündung (Pneumonie), was letztendlich zu häuslicher Pflege führt.
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Die Rolle der Fremdanamnese
Die Fremdanamnese, also die Befragung von Angehörigen oder anderen Bezugspersonen, spielt eine entscheidende Rolle bei der Diagnose von Demenzerkrankungen, insbesondere im Frühstadium. Da Betroffene selbst oft Schwierigkeiten haben, ihre eigenen Defizite zu erkennen oder zu benennen, liefern die Beobachtungen von Angehörigen wertvolle Hinweise auf Veränderungen im Verhalten, der Kognition und der Alltagsbewältigung.
Im Fall von Herrn K. waren es die Beobachtungen seiner Ehefrau und seines Sohnes, die den Arzt auf die Möglichkeit einer Demenzerkrankung aufmerksam machten. Die Fremdanamnese ermöglichte es, ein umfassenderes Bild der Symptome und deren Auswirkungen auf das tägliche Leben des Patienten zu erhalten.
Abrechnungsmöglichkeiten der Diagnostik
Die Diagnostik von Demenzerkrankungen umfasst verschiedene Leistungen, die über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden können. Dazu gehören unter anderem:
- Die altersgestaffelte Versichertenpauschale und die hausärztliche Grundpauschale
- Das geriatrische Basisassessment
- Die Fremdanamnese und ausführliche Gespräche mit den Angehörigen
- Psychometrische Testverfahren wie der Mini-Mental-Status-Test oder der Uhrentest
- Laboruntersuchungen und apparative Diagnostik
Es ist wichtig zu beachten, dass die Abrechnungsmöglichkeiten und die Vergütung der entsprechenden Leistungen variieren können. Einige Leistungen, wie beispielsweise das geriatrische Basisassessment, können nur in bestimmten Zeiträumen abgerechnet werden. Die Fremdanamnese ist je zehn Minuten nach Nr. 03230 berechnungsfähig. Die Ansatzhäufigkeit wird dabei durch das interne Budget von 120 Punkten pro Fall begrenzt. Darunter fallen auch die während der Pandemie nach Nr. 01434 je fünf Minuten berechnungsfähigen telefonischen Beratungen.
Weitere Fallbeispiele und Erkenntnisse
Neben dem Fall von Herrn K. gibt es zahlreiche weitere Beispiele, die die Bedeutung der Fremdanamnese bei der Diagnose und Behandlung von Demenzerkrankungen verdeutlichen.
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Fallbeispiel 1: Die depressive Mutter
Eine ältere Dame wird von ihrer Tochter vorgestellt, da sie sich seit dem Tod ihres Ehemannes vor sechs Monaten stark verändert hat. Sie ist bedrückt, traurig, hat sich sozial zurückgezogen, verpasst Termine und hat erheblich an Gewicht verloren. Die Tochter berichtet von einer Wesensveränderung. Die somatische Diagnostik konnte keine Ursache für die Beschwerden finden. Die Verdachtsdiagnose der Hausärztin lautet Depression.
Im Gespräch wirkt die Patientin verlangsamt und einsilbig, zeigt wenig Mimik und Gestik und ist affektiv wenig schwingend. Sie ist grob im Zeitgitter orientiert, aber vollständig zu Ort und Person. Im Gespräch fallen Gedächtnisstörungen, insbesondere im Kurzzeitgedächtnis, auf. Es wird von Zukunftsangst berichtet.
Die Fremdanamnese der Tochter ist in diesem Fall entscheidend, um die Veränderungen im Verhalten und der Kognition der Mutter zu erfassen und eine umfassende Diagnose zu stellen.
Fallbeispiel 2: Die Patientin mit Gedächtnisstörungen
Eine 84-jährige Patientin kommt in Begleitung ihrer Schwiegertochter zum Erstgespräch und berichtet über eine langsam zunehmende Vergesslichkeit seit dem Tod ihres Ehemannes vor fünf Jahren. Seit dem Tod ihres älteren Sohnes leidet sie außerdem unter Schlafstörungen, gedrückter Stimmung und Schwäche. Im Alltag benötigt sie kaum Hilfe, fragt aber häufig ihre Schwiegertochter um Bestätigung. Ihr räumliches Orientierungsvermögen sei schlechter geworden.
Die Schwiegertochter berichtet, dass sich die Patientin seit einigen Jahren immer öfter nicht mehr an Arzttermine oder Terminabsprachen erinnern kann. Sie verlegt oder versteckt häufig ihren Schmuck, Geldbeutel oder andere Dinge und findet diese meist nicht wieder. In fremder Umgebung benötigt sie Orientierungshilfen. In den vergangenen Jahren habe es wiederholt Phasen von Niedergestimmtheit gegeben, die aber nie behandelt wurden. Im Alltag benötigt ihre Schwiegermutter inzwischen Unterstützung, zum Beispiel bei der Regelung finanzieller Angelegenheiten, der Vorbereitung ihrer Medikamente oder bei der Planung und Organisation von Terminen.
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Auch in diesem Fall liefert die Fremdanamnese der Schwiegertochter wichtige Informationen, die zur Diagnose eines leichtgradig demenziellen Syndroms vom Alzheimer-Typ beitragen.
Schmerzerfassung bei Demenz
Die Erfassung von Schmerzen bei Menschen mit Demenz stellt eine besondere Herausforderung dar. Einerseits hat die Selbstauskunft auch bei Menschen mit kognitiven Defiziten eine hohe Bedeutung. Andererseits haben Patienten, die nicht mehr kommunikationsfähig sind, Schwierigkeiten, Schmerzen zu äußern. In solchen Fällen müssen Verhaltensauffälligkeiten von erfahrenen Beobachtern als Zeichen für Schmerz interpretiert werden.
Die Gründe für die Schwierigkeiten bei der Schmerzäußerung sind vielfältig:
- Krankheitsbedingt: Beeinträchtigtes (Kurzzeit-)Gedächtnis, Kommunikationsprobleme, Vigilanzbeeinträchtigung
- Einstellung zum Schmerz: Als natürliche Konsequenz des Alterns, als Metapher für eine schwere Erkrankung oder den bevorstehenden Tod, als Sühne für vergangene Taten, als eigene Schwäche, als positive Herausforderung
- Angst vor: Invasiver Diagnostik und Therapie, Kontrollverlust, Nebenwirkungen der Therapie, Abhängigkeit
- Zeitmangel der Versorgenden
Durch aktives und einfühlsames Zugehen der Bezugspersonen und des medizinischen Personals können jedoch vielfach alle notwendigen Informationen durch Eigen- und Fremdanamnese erfahren werden, wenn das Schmerzassessment den sprachlichen, sensorischen und kognitiven Gegebenheiten des Betroffenen angepasst wird.
Es gibt verschiedene Beobachtungsskalen, die zur Erfassung von Schmerzen bei Menschen mit Demenz eingesetzt werden können, wie beispielsweise die BESD-Skala (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz), die BISAD-Skala (Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz), die Doloplus-2-Skala und das ZOPA (Zurich Observation Pain Assessment). Diese Skalen zielen eher auf das emotionale Schmerzverhalten als auf die sensorische Dimension (Intensität).
Die wachsende Bedeutung der Demenzdiagnostik
Die Tendenz zur Überalterung der Bevölkerung führt zu einer Zunahme der demenzkranken Menschen. Bis zum Jahr 2020 wurde mit rund 2 Millionen Menschen über 65 Jahre gerechnet, die an einer Hirnleistungsstörung leiden. Die Demenz gilt mittlerweile nicht nur als häufigste, sondern auch als gefürchtetste degenerative Hirnerkrankung des höheren Lebensalters.
Angesichts dieser Entwicklung ist eine frühzeitige und umfassende Diagnostik von Demenzerkrankungen von großer Bedeutung. Die Fremdanamnese spielt dabei eine zentrale Rolle, um ein umfassendes Bild der Symptome und deren Auswirkungen auf das tägliche Leben des Patienten zu erhalten.
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