Ein Delir bei Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom (IPS) ist eine gefürchtete Komplikation, die mit einem hohen Risiko für langanhaltende Verschlechterungen von Motorik und Psychopathologie einhergeht. Bisher liegen nur unzureichende Kenntnisse zu Prävalenz, Inzidenz, Verlauf und Prognose vor. Ebenso fehlen klinische Studien, aus denen sich Empfehlungen zum evidenzbasierten Management des Delirs bei IPS ableiten lassen.
Einführung
Das Delir stellt im klinischen Alltag eine Herausforderung dar. Als akut auftretendes Syndrom organischer Ursache birgt es ein hohes Risiko für motorische und psychopathologische Langzeitkomplikationen mit hohen Folgekosten für das Gesundheitssystem. Trotz der Häufigkeit und klinischen Relevanz des Delirs ist die Pathophysiologie nicht ausreichend verstanden und die Evidenzlage der therapeutischen Optionen limitiert. Dies gilt insbesondere für das Delir beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS). Therapeutische Optionen sind hier besonders rar, da dopaminantagonistisch wirkende Neuroleptika kontraindiziert sind.
Definition und Symptomatik des Delirs
Das Delir wird im International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 (ICD-10) bzw. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5) als akute und transiente Aufmerksamkeits- und Wahrnehmungsstörung mit begleitender Störung des Gedächtnisses, der Orientierung, der Sprache und der Auffassung beschrieben. Im DSM‑5 wird das Delir zusätzlich durch den fluktuierenden Verlauf definiert. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Halluzinationen, Illusionen und Wahnvorstellungen sowie psychomotorische Unruhe sind weitere Symptome, die mit einem Delir assoziiert sein können. Das Delir präsentiert sich in zwei klinischen Prägnanztypen: der hyperaktiven und der hypoaktiven Form.
Epidemiologie des Delirs bei IPS
Das IPS hat eine Prävalenz von 200 pro 100.000 Einwohner mit altersassoziiert zunehmender Inzidenz. 20-40 % der Patienten mit IPS entwickeln eine Parkinson-Demenz, wobei die Prävalenz bei einer Erkrankungsdauer von mehr als 10 Jahren auf bis zu 80 % ansteigt. Die Prävalenz einer psychotischen Symptomatik bei IPS-Patienten liegt zwischen 30-50 %. 90 % der Parkinson-Patienten mit Demenz weisen mindestens ein neuropsychiatrisches Symptom auf, wobei gehäuft eine Depression (58 %), eine Angststörung (49 %), eine Apathie (54 %) oder Halluzinationen (44 %) bestehen.
Ein 2018 erschienenes Review von Lawson et al. gibt Delirprävalenzraten für ambulante IPS-Patienten von 4 %, für stationär behandelte IPS-Patienten zwischen 22 und 48 % und für IPS-Patienten nach operativem Eingriff mit 11-60 % an. Ein Vergleich von IPS-Patienten mit anderen im Krankenhaus behandelten Patienten zeigte, dass IPS-Patienten während eines stationären Aufenthaltes ein 5‑fach erhöhtes Risiko haben, ein Delir zu erleiden. In der postoperativen Phase nach tiefer Hirnstimulation liegt die Prävalenz bei 11-27 %, also deutlich unter der Häufigkeit nach anderen operativen Eingriffen, was wahrscheinlich durch die spezielle Patientenkohorte, charakterisiert durch ein meist jüngeres Alter und fehlende bzw. geringe kognitive Störungen oder andere neuropsychiatrische Begleitsymptome begründet ist.
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Risikofaktoren für ein Delir
Grundsätzlich können prädisponierende und präzipitierende Risikofaktoren für das Delir unterschieden werden. Zu den prädisponierenden Faktoren für das Auftreten eines Delirs gehören ein höheres Lebensalter (meist ≥65 Jahre) und kognitive Störungen. Als Auslöser kommen unter anderem Infekte, metabolische Störungen und Schmerzen in Betracht. Längere Behandlungen im Krankenhaus, insbesondere auf Intensivstation, operative Eingriffe und liegende Zugänge, wie Infusionsschläuche und Katheter, erhöhen das Risiko eines Delirs bei stationär behandelten Patienten.
Die Parkinson-Erkrankung selbst ist als eigenständiger Risikofaktor für das Auftreten eines Delirs zu betrachten. Hierzu tragen nichtmotorische Symptome wie kognitive Störungen, Schmerz und Schlafstörungen bei. Die wenigen hierzu vorliegenden Studien erlauben keine Aussage darüber, ob das Delir im Rahmen eines IPS durch einen spezifischen Phänotyp gekennzeichnet ist. Des Weiteren gibt es bislang nur limitierte Erkenntnisse zum akuten und langfristigen Verlauf des Delirs bei IPS-Patienten.
Diagnostik des Delirs bei IPS
Die klinische Diagnose eines Delirs bei IPS erfordert die Abgrenzung von IPS-immanenten Symptomen und der deliranten Symptomatik. Dies umfasst zum einen motorische Symptome wie die Hypokinese und zum anderen die verschiedenen nichtmotorischen Symptome, die in den unterschiedlichen Stadien der Parkinson-Erkrankung bestehen können. Neuropsychiatrische Symptome wie Halluzinationen und Wahnstörungen, aber auch Apathie, Bewegungsunruhe, Insomnie und schlafassoziierte Verhaltensstörungen stellen Überschneidungen mit den möglichen Symptomen eines Delirs dar. Verhaltensstörungen und Fluktuationen der Vigilanz treten in besonderem Maße bei der Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) auf. Zudem können Nebenwirkungen der Anti-Parkinson-Therapie zu Symptomüberschneidungen führen.
Die Detektion des Delirs ist eine multiprofessionelle Aufgabe. Die Zusammenarbeit von Pflege, Therapeuten und ärztlichem Dienst ist hierbei unabdingbar. Während eines stationären Aufenthaltes sollte bei IPS-Patienten standardmäßig ein Delirscreening durchgeführt werden. Hierfür eignen sich Bewertungsskalen wie die Nurse Delirium Screening Scale (Nu-Desc; [7]) bzw. die Delirium Observation Scale (DOS‑S; [22]), die vom Pflegepersonal am Schichtende erhoben werden. Um die Diagnose eines Delirs zu stellen und zur Verlaufsbeurteilung, empfiehlt sich die Confusion Assessment Method (CAM; [11]), die für den intensivmedizinischen Bereich, CAM-ICU, aber auch für den allgemein-stationären Bereich, z. B. 3D-CAM [17], validiert worden ist. Alle gängigen Bewertungsskalen sind jedoch bislang nicht für IPS-Patienten validiert worden.
Generell spielt die Erhebung der Fremdanamnese der Bezugspersonen von Patienten, die an einem Delir leiden, eine wichtige Rolle. Bei akut aufgetretener deliranter Symptomatik sollte nach potenziellen Auslösern bzw. Ursachen gesucht werden. Diagnostische Untersuchungen umfassen zunächst laborchemische Untersuchungen, um Elektrolytverschiebungen, Exsikkose, Organinsuffizienzen und eine Infektion auszuschließen. Die aktuelle Medikamentenliste sollte kritisch evaluiert und prodelirogene Medikamente, insbesondere Anticholinergika, wenn möglich abgesetzt werden. Die zerebrale Bildgebung ist häufig nicht wegweisend, kann jedoch zum Ausschluss vaskulärer Prozesse, wie eine zerebrale Ischämie oder eine Blutung, sinnvoll sein. Bei Patienten mit einer deliranten Symptomatik und einem weiteren akut aufgetretenen neurologischen Defizit sollte immer eine Bildgebung durchgeführt werden.
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Prävention des Delirs
Die Prävention eines Delirs bei Patienten mit erhöhtem Delirrisiko durch nichtmedikamentöse Verfahren ist gut untersucht. Die Prävention umfasst Reorientierungsmaßnahmen, die Einhaltung des Tag-Nacht-Rhythmus, die Benutzung von Hilfsmitteln, die frühzeitige Mobilisierung, die ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, eine ruhige Umgebung sowie, soweit möglich, die Vermeidung von Kathetern und Zugängen. Nicht zuletzt spielt die interdisziplinäre Schulung des Krankenhauspersonals und eine Einbeziehung der Angehörigen bei der Delirprävention eine entscheidende Rolle. Viele dieser supportiven Maßnahmen werden einzeln oder als Maßnahmenbündel an Krankenhäusern umgesetzt. Ein Beispiel hierfür ist das Hospital Elder Life Program (HELP), welches überwiegend in den USA zur Anwendung kommt, aber auch vereinzelt in europäischen und deutschen Krankenhäusern umgesetzt wird. Ein speziell entwickeltes Programm zur Delirprävention von IPS-Patienten existiert bislang nicht.
Maßnahmen zur Delirprävention
- Orientierungsstörung: Reorientierungsmaßnahmen durch das behandelnde Personal bei Patientenkontakt. Orientierungsfördernde Umgebungsmaßnahmen: Kalender, Uhr, Bilder, Kennzeichnung der Patientenzimmer, Namensboard des Personals, Stundenpläne für die Strukturierung des stationären Ablaufs. Therapeutische Maßnahmen jeden Tag zur gleichen Uhrzeit. Vermeidung von wechselnden Therapeuten und medizinischem Personal für den individuellen Patient. Vermeidung von Verlegungen und langen Wartezeiten durch Transport, vor Untersuchungen etc. Ggf. Rooming-in von Bezugspersonen.
- Tagesstrukturierung: Einführung eines sich wiederholenden Tag-Nacht-Rhythmus (Therapiesitzung, Visiten etc.) im stationären Ablauf. Nächtliche Störungen vermeiden, insbesondere nächtliche Lärmreduktion. Ritualisierung abendlicher schlaffördernder Maßnahmen (Tee trinken, Musik hören etc.).
- Physische und kognitive Aktivierung: Mobilitätsförderung durch gezielte physiotherapeutische Maßnahmen und Bewegungsförderung durch das Pflegepersonal. Abendliche Bewegung als Ritual vor dem Schlafengehen zur Schlafförderung (s. Tagesstrukturierung). Kognitive Aktivierung durch gezielte Stimulation und direkte Ansprache der Patienten, ggf. unterstützt durch Ergotherapie. Ausreichendes Schmerzmanagement. Unterstützung durch Einbeziehung der Angehörigen und Anleitung zur Umsetzung physischer und kognitiver Aktivierung.
- Flüssigkeits- und Ernährungsmanagement: Kontrolle des Ernährungszustandes. Förderung der selbstständigen Aufnahme von ausreichend Flüssigkeit und Nahrung, ggf. Anweisung und Anleitung unter Einbeziehung der Angehörigen, ggf. Einfuhr- und Ausfuhrkontrolle. Aspirationsprophylaxe ggf. mit Unterstützung der Logopädie.
- Supportive Maßnahmen: Bereitstellung und Einsatz von Hilfsmitteln (Brille, Hörgeräte, Gehhilfsmittel). Schulung des Pflegepersonals. Indikationsüberprüfung von Kathetern und Zugängen (cave: Infektionsquelle!). Infektionsprävention (Händehygiene etc.). Vertraute Gegenstände und Stimuli (z. B. Fotos von Angehörigen).
Präventive medikamentöse Maßnahmen wurden in mehreren randomisierten, placebokontrollierten Studien untersucht, vorzugsweise an Patienten, die präoperativ eine medikamentöse Therapie mit Haloperidol, Risperidon oder Olanzapin erhielten, um Häufigkeit und Schwere postoperativer Delire zu vermindern. Aufgrund widersprüchlicher Ergebnisse und teilweise kritischer Wirkungs-Nebenwirkungs-Ratio wird eine präventive Medikation aber bislang nicht empfohlen.
Therapie des Delirs bei IPS
Insbesondere die nichtmedikamentösen Interventionen spielen bei delirgefährdeten Patienten oder bei Patienten, bei denen bereits ein manifestes Delir besteht, eine entscheidende Rolle. Ein strukturiertes und zwischen Pflege, Therapeuten und ärztlichem Dienst abgestimmtes Vorgehen ist hierbei hilfreich. Neben den nichtmedikamentösen Intervention die schon zur Delirprävention Anwendung finden, wird eine Einbeziehung der Angehörigen empfohlen, um eine effektive Kommunikation und (Re‑)Orientierung der Patienten zu fördern. Auch eine stationäre Mitaufnahme der Lebenspartner oder enger Bezugspersonen stellt eine Option dar. Bei medizinischer Indikation sieht das Krankenhausentgeltgesetz eine Übernahme der Kosten für die Mitaufnahme einer Bezugsperson durch den Kostenträger vor. Angepasste Stationsabläufe mit direkter Bezugspflege und milieutherapeutische Maßnahmen zur Orientierung am Tag und in der Nacht wirken sich positiv auf Patienten mit Delir aus.
Medikamentöse Therapieoptionen umfassen die Behandlung potenziell ein Delir verursachender Faktoren, wie akute Infektionen, Schmerzen oder metabolische Störungen. Patienten mit IPS haben ein höheres Risiko für eine Zystitis und Aspirationspneumonie. Die bestehende medikamentöse Therapie sollte kritisch evaluiert werden, um prodelirogene Medikamente zu identifizieren und nach Möglichkeit abzusetzen. Hierbei sollte zunächst die Medikation mit der geringsten Effektivität für die Verbesserung der Parkinson-Symptomatik und der höchsten prodelirogenen Symptomatik abgesetzt werden. Häufig resultiert dies in einer Levodopamonotherapie. Zu beachten ist jedoch, dass nach abruptem Absetzen von Amantadin, Dopaminagonisten und Anticholinergika Entzugssymptome auftreten können. Das Auftreten einer akinetischen Krise ist eine sehr seltene Komplikation bei abrupter Reduktion der dopaminergen Medikation. Akute Verwirrtheitszustände können auch Resultat einer (unabsichtlichen) Überdosierung der bestehenden dopaminergen Medikation sein. Ein Stufenschema zur Anpassung der Medikation im Fall eines drohenden oder manifesten Delirs bei IPS-Patienten zeigt Tab. 4 [6, 26]. Aufgrund unzureichender Datenlage beruhen diese Empfehlungen auf klinischer Erfahrung und Expertenmeinung (Evidenzgrad 4).
Medikamentöse Therapieoptionen
Bei Patienten mit Morbus Parkinson und atypischen Parkinson-Syndromen kommen Clozapin und Quetiapin (off Label) in Betracht, da diese eine geringere Affinität zum Dopaminrezeptor und somit ein deutlich geringes Risiko für extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen haben.
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- Clozapin: Wird effektiv bei Halluzinationen im Rahmen eines IPS eingesetzt. Allerdings birgt es aufgrund seines anticholinergen Effekts auch das Risiko einer Zunahme der Verwirrtheit und von Orientierungsstörungen bei deliranten IPS-Patienten.
- Quetiapin: Stellt eine weitere therapeutische Option dar, ohne dass ein Agranulozytosescreening wie bei Clozapin erfolgen muss. Allerdings besteht für die Wirksamkeit von Quetiapin auf psychotische Symptome bei IPS eine unzureichende Evidenzlage und es fehlen Studien zur Wirksamkeit beim Delir im Rahmen des IPS.
Sowohl bei Clozapin als auch bei Quetiapin sollte die Dosierung bei Patienten mit IPS und Delir deutlich niedriger gewählt werden als bei anderen psychotischen Syndromen.
Anpassung der Medikation bei Delir
| Ratio | Medikation | Kommentare |
|---|---|---|
| Behandlung auslösender Faktoren | Antibiotika Analgetika Delirogene Substanzen vermeiden (z. B. Opiate, Fluorchinolone etc.) | |
| Delirogene Medikamente absetzen | 1. Anticholinergika* 2. Amantadin* 3. Selegilin 4. Dopaminagonisten*, andere MAO-B-Inhibitoren+ 5. COMT-Inhibitoren, Levodopa* Ausschleichen statt abruptes Absetzen wird empfohlen bei mit * markierten MEDs + keine ausreichende Datenlage, um das delirogene Potenzial der unter 4. genannten Substanzen zu differenzieren | |
| Andere delirogene Medikamente absetzen | Überprüfen von Analgetika, Antidepressiva, urologischen Anticholinergika, Antibiotika, Glukokortikoiden etc. Skalen zur Risikoabstufung verfügbar (z. B. STOPP/START-Kriterien) |
Besonders beim hypoaktiven Delir setzt die Reduzierung der dopaminergen Medikation eine sehr sorgfältige Verlaufskontrolle voraus, da Akinese und Antriebsarmut zunehmen können. Nach Ausschluss anderweitig behandelbarer Ursachen kann, falls notwendig, eine symptomatische medikamentöse Behandlung des Delirs erfolgen. Hierbei sollte zunächst evaluiert werden, welches Symptom führend ist und den Patienten hauptsächlich belastet. Je nach Ausprägung des Delirs können wahnhafte Denkinhalte, Halluzinationen, Angst, psychomotorische Unruhe und Insomnie bzw. eine Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus im Vordergrund stehen.
Neuroleptika werden häufig zur Delirbehandlung eingesetzt. Die gängigen Antipsychotika Haloperidol, Risperidon, Olanzapin und Aripiprazol sollten jedoch bei IPS-Patienten aufgrund ihrer antidopaminergen Eigenschaften nicht angewandt werden.
Weitere wichtige Aspekte
- Alte Menschen sind besonders gefährdet, ein Delir zu entwickeln. Dies kann lebensbedrohlich sein. Oft sind anticholinerg wirksame Medikamente die Auslöser.
- Um das Delir-Risiko schon vorab zu minimieren, ist es gerade bei Risikopatientinnen (z.B. in hohem Alter oder mit Vorerkrankungen) wichtig, wenn möglich auf eine schonende Narkose zurückzugreifen. Je kürzer die Patientinnen in Narksose liegen, also weggetreten sind, desto besser.
- Die richtige Behandlungsumgebung bei einem Delir: Studien zeigen, dass die Behandlungsumgebung eine zentrale Rolle in Prävention und Therapie spielt. Alles, was Orientierung und Erinnerung bringt, hilft. Große, gut lesbare Uhren zum Beispiel, die neben der Uhrzeit auch den Wochentag und das Datum anzeigen. Um die Orientierung zu fördern, sollten Patientinnen unmittelbar nach der Operation wichtige Gegenstände, wie ihre Brille oder ihr Hörgerät zurückbekommen und zu viel Hekitk und unnötger Lärm vermieden werden. Außerdem hilfreich ist es, auf den natürlichen Tag-Nacht-Rhythmus zu achten: Tagsüber werden die Patientinnen aktiviert, und nachts mit schlaffördernden Maßnahmen unterstützt.
- Grundsätzlich erfolgt die medikamentöse Therapie eines Delirs zeitlich limitiert und symptomorientiert. Präparate zur Behandlung des hyperaktiven Delirs und des Alkoholentzugsdelirs sollten sedieren, ohne die vitalen Schutzreflexe zu beeinträchtigen (bei psychomotorischer Unruhe), die vegetativen Symptome, Delir und Verwirrtheitszustände behandeln, antipsychotisch und nicht prokonvulsiv wirksam sein und möglichst wenig wesentliche Nebenwirkungen auslösen. Da keine Einzelsubstanz alle Anforderungen erfüllt, sind Kombinationstherapien möglich und sinnvoll. Der Leitsatz, der bei Delir immer gilt: keine anticholinergen Substanzen!
- Die S1-Leitlinie »Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir« (Stand Dezember 2020) empfiehlt explizit den Verzicht auf Promethazin und Levomepromazin, die stark anticholinerg sind. Haloperidol und Ziprasidon verkürzen ein Delir nicht (25). Man sollte daher auf Pipamperon, Melperon oder Risperidon zurückgreifen (Tabelle 3). Die antipsychotische Potenz von Melperon und Pipamperon ist schwächer als die sedative Komponente, bei Risperidon ist es umgekehrt. Daher ist Risperidon bei lebhaften Halluzinationen zu bevorzugen.
- Testdosis 6,25 bis 12,5 mg, Tagesdosis 25 bis 50 mg. Cave: Agranulozytose-Gefahr, engmaschige Blutbildkontrollen erforderlich.